微创心脏手术围手术期管理专家共识2025

微创心脏手术围手术期管理专家共识2025汇报人：2025-10-25微创心脏手术概述围手术期管理共识麻醉与通气管理体外循环管理术中用药方案术后管理策略推荐意见总结CATALOGUE目录01微创心脏手术概述微创心脏手术，是指在胸壁小切口或局部麻醉下，运用先进的心血管技术，对心脏进行精细操作，旨在治疗心脏疾病，减少创伤与痛苦。涵盖心脏瓣膜修复、置换，房室间隔缺损修补，冠状动脉旁路移植等关键手术领域，有效治疗多种复杂心脏病，展现广阔临床应用前景。微创心脏手术定义临床应用范围定义与临床应用范围微创优势显著以手术创伤小、恢复快、美容效果佳著称，有效减轻患者身心痛苦，显著提升手术治疗体验，成为现代心脏外科治疗的重要方向。患者获益良多技术优势与患者获益术后恢复迅速，心脏功能更佳，呼吸功能改善明显，减少住院时间，提升生活质量。加速康复理念完美契合，患者满意度再攀新高。0102手术挑战多样微创心脏手术面临操作复杂、视野受限等挑战，要求医生具备高超技艺与丰富经验，以应对手术难点，确保手术安全与质量。发展趋势明朗随着技术创新与理念更新，微创心脏手术占比逐年攀升，未来前景可期。其卓越疗效与优势将推动心脏外科治疗迈向新高度。手术挑战与发展趋势02围手术期管理共识专家共识制定流程本共识制订基于2022年中华医学会发布的《制订/修订临床诊疗指南的指导原则》，由中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会发起，并由学会组织领域内相关专家参与制订。通过查阅相关指南、专家共识及临床工作经验，针对MICS围手术期管理相关策略初步拟定了18个临床问题，以在线问卷的形式进行了调研，最终遴选出涉及6大方面的10个临床问题。检索数据库包括Medline、Embase、CENTRAL及中国生物医学文献服务系统，检索截止日期为2024年10月。英文检索关键词包括minimallyinvasivecardiacsurgery、peripheral等。使用欧洲心脏协会制定的证据等级和推荐强度分类方法，对各个临床问题的相关证据进行系统评价，并运用德尔菲法，以会议和邮件方式征询参与本共识制订的专家组成员意见。共识制定流程临床问题遴选确定证据的检索推荐意见的形成患者筛选标准与评估MICS适用性分析微创手术并非万能，需考量患者个体状况与团队经验。术前详尽评估，确保患者适宜性，是降低并发症、保障手术效果的关键。01术前筛查建议推荐术前进行超声心动图及胸部、腹部、盆腔CT扫描，以全面评估患者状况，明确手术可行性，有效降低手术风险及并发症发生率。超声心动图重要性术前超声心动图评估对MICS至关重要，可检出二尖瓣环钙化等不适宜手术情况，建议作为常规术前检查，以确保手术安全顺利进行。团队专业培训医疗机构应构建专业团队，确保成员均接受MICS专业培训，以精湛技艺共同为患者保驾护航，减少手术不良事件，提升手术治疗效果与安全性。020304术前优化管理策略4术前准备3营养状态评估2血糖控制1术前风险评估对于拟行MICS的患者，术前应戒烟戒酒4周，以减少围手术期并发症风险；同时，可采用集束化方案预防感染，包括皮肤准备和口腔清洁等措施。心脏手术前应重视血糖筛查与控制，使糖化血红蛋白(HbA1c)水平低于7%，以降低术后感染、心脏缺血等风险，确保手术安全及患者快速康复。血清白蛋白浓度低于40g/L是心脏手术预后不良的独立危险因素，术前应评估患者营养状态，对蛋白质和热量摄入不足者实施管理策略。术前需全面评估患者心肺功能、营养状况及衰弱程度，采用适当评分系统（如STS评分）预测手术风险，为个性化治疗方案的制定提供科学依据。特殊技术实施要点肺隔离选择根据术前影像学检查及患者个体情况，精心选择肺隔离方式，并匹配适宜型号的双腔气管导管(DLT)，以确保手术视野清晰暴露，同时减少并发症的发生。通气策略推荐采用小潮气量、合适PEEP及间断手法肺复张的保护性肺通气策略，以降低术后肺部并发症的发生率。同时，针对心脏停搏期间的通气策略目前尚无明确证据支持常规使用。低氧血症预防处理单肺通气期间需严密监测脉搏血氧饱和度和气道压力，并采取程序化措施如调整通气参数、使用氧浓度等预防低氧血症的发生，确保患者安全。UPE预防处理UPE是MICS的严重并发症，术中应高度警惕其发生。针对高危患者，应采取预防措施如减少血管扩张药物使用、缩短体外循环时间等。同时，了解危险因素及发生机制有助于制定合理的预防措施。03麻醉与通气管理肺隔离技术选择肺隔离目的肺隔离技术旨在控制呼吸，减少术野污染，并优化心脏手术暴露。通过精确操作，减少并发症，保障手术安全，提升手术质量，为患者带来福音。个性化选择根据胸部影像与气道测量，个性化选择肺隔离方式，确保手术野清晰。左侧DLT为优选，遇左侧支气管窄时，可考虑单腔气管导管的支气管阻塞导管。保护性通气策略心脏停搏通气心脏停搏期机械通气无显著益处。部分MICS患者右侧胸腔手术时，为改善术野可用持续气道正压。现有证据不支持常规心脏停搏期机械通气减少术后肺部并发症。通气策略应用小潮气量、合适PEEP及间断肺复张，降低肺部并发症。集束化通气策略特别有效，心脏手术中最佳驱动压策略获益有限，推荐采用保护性肺通气策略。低氧血症处理方案低氧血症预防肺隔离期严监血氧与气道压，确认导管位置，适时吸痰，手法肺复张，调PEEP，增氧浓度，必要时双肺通气，综合措施预防低氧血症。01低氧血症处理单肺通气时严监血氧与气道压，遇低氧即行APL阀膨肺、调PEEP、增氧浓度等措施。若氧合仍不足，考虑改良肺段阻塞或双肺通气。02单侧肺水肿防治肺水肿预防组合措施降UPE风险，如减血管扩张药、胸腔镜鞘管插入时停通气、充未加热CO2、控体温、维压、早恢复肺通气和血流灌注。可使UPE发生率从1.4%降至0。肺水肿识别警惕体外循环后UPE。高危因素包括术前C反应蛋白高、肥胖、体外循环时间长。一旦发生，典型表现为黄-粉红色泡沫痰，伴低氧、高碳酸血症等。04体外循环管理外周血管通路建立股动脉插管后，细致观察血/液交界面搏动，快速输注测试泵压，异常升高时立即核查位置。多级股静脉插管时，尖端需精准插入上腔静脉。插管操作细节

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利用TEE实时引导股动静脉插管，确保导管位置准确。持续监测中心静脉压及右心房充盈程度，及时发现并调整引流方式，确保效果。插管监测与调整依据患者体表面积与外周血管状况，体外循环医师与外科医师紧密协作，精准规划动静脉插管路径，确保有效引流与灌注，减少并发症。插管路径选择对于打开右心房的手术或体质量过大的患者，为了保证引流效果和术野清晰，须增加上腔静脉引流，超声引导或胸壁切口内操作均可。上腔静脉引流脑氧饱和度监测循环监测基础近红外光技术监测脑氧饱和度，为体外循环及主动脉球囊阻断提供脑灌注参考，确保脑氧供稳定，预防脑损伤，优化手术安全性。在体外循环的复杂过程中，精确监测循环系统的各项指标是保障手术安全、减少并发症的关键。这包括血压、心率、中心静脉压等基本参数。采用超声流量监测技术，实时评估体外循环的血流灌注情况。根据监测结果，灵活调整灌注压力与流量，确保各分支血流分布合理。在体外循环期间，通过定时监测患者的动脉血气分析和电解质水平，可以及时了解酸碱平衡和离子紊乱情况，为调整治疗方案提供依据。流量监测与调整血气分析与电解质监测循环监测技术应用心肌保护策略优化心肌保护优化在主动脉根部顺灌停搏液时，运用TEE技术实时观察主动脉瓣和左心室，精确评估灌注效果，确保心肌得到充分而均匀的保护。主动脉瓣关闭不全处理对于术前确诊的中度及以上主动脉瓣关闭不全患者，建议采取经冠状静脉窦逆行灌注停搏液的方式，或考虑转为传统正中开胸手术。停搏液选择与用量单剂量delNido停搏液能提供60至70分钟的安全心脏阻断时间，效果类似HTK液。剂量需根据患者体重和手术需求调整。降温措施侧胸切口实施心脏手术后，因空间限制难以有效心脏表面冰屑降温，可考虑采取轻度全身降温策略，以在主动脉阻断期间保护心肌功能。05术中用药方案麻醉药物选择原则权衡预后在选择麻醉药物时，需全面评估药物对心脏手术患者预后的影响，确保选择最佳方案。考虑药物特性兼顾药物的安全性、有效性及心脏手术的特殊要求，确保麻醉过程顺利。遵循指南依据专业指南与最新研究证据，制定个性化麻醉方案，优化患者预后。快通道麻醉实施快通道心脏快通道心脏手术麻醉采用平衡麻醉技术，结合多种药物与辅助手段，减少阿片类药物用量。术后早期拔管避免大剂量用药实施快通道麻醉，建立术后早期气管拔管条件，促进患者快速康复，缩短住院时间。现有证据不推荐心脏手术中使用大剂量阿片类药物，以避免不良反应及长期依赖。多模式镇痛应用定时使用对乙酰氨基酚可减轻术后疼痛，减少阿片类药物消耗，但肝功能异常者慎用。定时使用对乙酰氨基酚右美托咪定作为a2肾上腺素受体激动剂，能减少心脏手术阿片类药物需求，缩短通气时间。右美托咪定作用氯胺酮和非甾体抗炎药在心脏术后镇痛中各有作用，但需谨慎使用非甾体抗炎药。氯胺酮与非甾体抗炎药06术后管理策略苏醒拔管安全对心脏手术实施快通道策略，术后早期苏醒并拔除气管导管已被证实是安全的，有助于缩短患者恢复时间，同时不增加术后不良事件风险。拔管时机研究多项研究探讨了心脏手术后气管导管的拔除时机，结果显示，术后6小时内拔除气管导管的患者预后更佳，包括降低ICU滞留时间和术后住院时间。拔管风险权衡手术室内拔除气管导管的患者预后可能更好，但风险较高。因此，需个体化评估患者情况，权衡利弊后决定是否早期拔除气管导管。快通道降风险快通道麻醉策略在心脏手术中的应用显示，术后早期拔除气管导管可降低术后死亡率及并发症发生率，且ICU滞留时间及术后住院时间缩短。早期拔管评估标准术后疼痛管理心脏手术后，患者常面临严重疼痛挑战，有效管理对加速康复至关重要。多模式镇痛策略，结合多种镇痛手段，成为减轻术后疼痛、促进患者快速康复的关键。微创疼痛对比MICS虽为微创，但术后疼痛管理仍需重视。研究比较了MICS与胸骨正中切开手术的疼痛情况，显示MICS术后阿片类药物用量虽少，但24小时疼痛评分更高。辅助镇痛手段在心脏手术中，多模式镇痛结合区域阻滞技术成为主流。区域阻滞技术如椎旁神经阻滞和胸壁筋膜平面阻滞因其减少阿片类药物用量的优势而备受关注。阻滞技术探索前锯肌平面阻滞和竖脊肌平面阻滞等新型区域阻滞技术在心脏手术中的应用显示，其能有效减轻术后疼痛，减少阿片类药物使用，且副作用少。疼痛管理方案术后出血是心脏手术常见的并发症之一，为预防其发生，术前应全面评估患者的凝血功能，术中需精细操作，减少血管损伤，并严格掌握抗凝药物的使用指征。防治术后出血感染是心脏手术后的严重并发症之一，为预防其发生，术前应严格消毒操作，术中需遵循无菌原则，术后则要加强伤口护理和抗感染治疗。预防感染措施心律失常是心脏手术后另一种常见的并发症，预防措施包括术前评估心脏功能，术中稳定心率，以及术后密切监测心电图变化，及时发现并处理心律失常。心律失常防治010302并发症防治措施急性肾损伤是心脏手术后的少见但严重并发症，预防措施包括术前评估肾功能，术中维持血流动力学稳定，以及术后密切监测尿量等肾功能指标。急性肾损伤预防0407推荐意见总结术前准备与风险评估共识强调术前全面评估患者状况，制定个性化手术方案，确保患者安全。同时，加强医疗团队培训，提高手术技巧，减少并发症。麻醉管理与监测共识推荐采用心肺功能监测与预防性措施，减少术后肺部并发症。同时，强调术中通气策略需个体化，考虑患者呼吸力学与氧合能力。手术技术与操作共识指出，微创手术应精细操作，避免损伤周围组织。同时，强调术中保温与止血重要，减少并发症。术后需密切随访，及时发现问题。术后管理与康复共识推荐术后早期活动，促进康复。同时，强调营养支持重要，促进伤口愈合。医疗团队需加强患者教育，提高治疗依从性。关键技术操作规范临床决策支持建议个体化治疗方案的制定针对患者个体差异，精准制定手术计划。充分考虑患者解剖、生理特点及手术可风险，确保手术安全、有效。术后管理策略的制定重视术后管理，制定个性化康复计划。密切监测患者情况，及时调整治疗