单侧第一腕掌关节原发性关节病的护理个案

单侧第一腕掌关节原发性关节病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女性，65岁，退休教师，因“左手第一腕掌关节疼痛、活动受限3年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者自述3年前无明显诱因出现左手第一腕掌关节隐痛，晨起时明显，活动后稍缓解，未予重视。近1个月来，疼痛加剧，呈持续性胀痛，夜间常因疼痛醒来，影响睡眠质量，日常完成拧毛巾、扣纽扣、握笔等动作困难，遂来我院就诊。患者既往有高血压病史5年，血压控制在130/80mmHg左右（规律服用硝苯地平缓释片20mgqd）；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，退休前从事教师工作，长期使用粉笔书写。家族史：母亲患有骨关节炎，无其他遗传性疾病史。（二）主诉与现病史主诉：左手第一腕掌关节疼痛、活动受限3年，加重1个月。现病史：患者3年前无明显诱因出现左手第一腕掌关节疼痛，性质为隐痛，活动后可缓解，休息后加重，尤其在提重物或长时间握持物品后疼痛明显。曾在当地社区医院就诊，诊断为“左手第一腕掌关节骨关节炎”，给予布洛芬缓释胶囊（0.3gbid）口服及红外线照射治疗，症状有所缓解。近1个月来，上述症状加重，疼痛转为持续性胀痛，VAS疼痛评分由原来的3分升至7分，夜间疼痛明显，常需服用止痛药才能入睡。左手第一腕掌关节活动范围明显减小，拇指对掌、外展动作困难，无法完成系鞋带、开瓶盖等日常生活动作。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“左侧第一腕掌关节原发性关节病”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差（每晚睡眠约4-5小时），大小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高160cm，体重62kg，BMI：24.2kg/m²。一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，弹性可。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。左侧第一腕掌关节处可见轻度肿胀，局部皮肤温度稍高，压痛明显（++），拇指对掌试验阳性，外展受限，拇指指间关节活动正常。右侧腕掌关节及其他关节无异常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。血沉（ESR）：15mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：8mg/L（正常参考值0-10mg/L）。类风湿因子（RF）：阴性（＜20IU/ml）。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：阴性（＜5U/ml）。血尿酸：320μmol/L（正常参考值女性150-357μmol/L）。肝肾功能、电解质、血糖均正常。2.影像学检查：左手正侧位X线片（2025年3月10日）：左侧第一腕掌关节间隙变窄，关节面骨质增生、硬化，可见骨赘形成，关节周围软组织轻度肿胀，未见明显骨折及脱位征象。影像学诊断：左侧第一腕掌关节原发性骨关节炎（Kellgren-Lawrence分级Ⅲ级）。左手MRI检查（2025年3月11日）：左侧第一腕掌关节软骨磨损，软骨下骨信号异常，可见骨髓水肿，关节腔少量积液，周围软组织轻度水肿，未见韧带损伤及其他异常信号。（五）护理评估总结通过对患者的全面评估，该患者存在以下主要问题：①疼痛：左侧第一腕掌关节持续性胀痛，VAS评分7分，影响睡眠及日常生活；②躯体活动障碍：左手第一腕掌关节活动受限，拇指对掌、外展困难，无法完成日常生活动作；③睡眠形态紊乱：夜间疼痛导致睡眠不足，每晚仅4-5小时；④知识缺乏：对疾病的病因、治疗方案、康复锻炼及自我护理知识了解不足；⑤焦虑：因疼痛和活动受限影响生活质量，担心疾病预后而产生焦虑情绪。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与左侧第一腕掌关节软骨磨损、骨质增生及炎症反应有关。2.躯体活动障碍：与关节疼痛、活动受限及肌肉力量减弱有关。3.睡眠形态紊乱：与夜间关节疼痛加剧有关。4.知识缺乏：缺乏单侧第一腕掌关节原发性关节病的病因、治疗、康复锻炼及自我护理知识。5.焦虑：与疾病导致的生活质量下降及担心预后有关。（二）护理目标1.疼痛缓解：患者左侧第一腕掌关节疼痛明显减轻，VAS评分降至3分以下，夜间疼痛得到有效控制，睡眠质量改善。2.活动能力提高：左手第一腕掌关节活动范围逐渐扩大，拇指对掌、外展功能改善，能够独立完成扣纽扣、开瓶盖、握笔等日常生活动作。3.睡眠改善：患者每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠质量良好，无夜间因疼痛醒来的情况。4.知识掌握：患者及家属能够正确说出疾病的病因、治疗方案、康复锻炼方法及自我护理要点。5.焦虑缓解：患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理，对疾病预后有信心。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mgqd），观察药物疗效及不良反应；②采用物理治疗方法，如冷敷（急性期）、热敷（缓解期）、红外线照射、超声波治疗等，缓解疼痛；③指导患者采取舒适的体位，避免左手负重及过度活动；④进行疼痛评估，每天定时（早、中、晚）采用VAS评分法评估疼痛程度，并记录。2.躯体活动障碍护理：①与康复师共同制定个性化的康复锻炼计划，包括关节活动度训练、肌肉力量训练及日常生活活动能力训练；②指导患者进行左手第一腕掌关节的主动和被动活动训练，如拇指的对掌、外展、内收、屈伸等动作，逐渐增加活动范围；③给予关节周围肌肉按摩，促进血液循环，增强肌肉力量；④提供辅助器具，如特制的握力器、开瓶器等，帮助患者完成日常生活动作。3.睡眠护理：①创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃）、光线柔和、空气流通；②指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可温水泡脚或听轻柔音乐放松心情；③遵医嘱在睡前给予止痛药（如需要），确保患者夜间疼痛得到控制；④记录患者睡眠情况，包括入睡时间、睡眠时间、睡眠质量等。4.健康教育：①向患者及家属讲解单侧第一腕掌关节原发性关节病的病因、病理生理过程、临床表现及治疗原则；②指导患者正确服用药物，告知药物的用法、用量、疗程及可能的不良反应；③演示康复锻炼的方法和注意事项，确保患者能够正确掌握；④强调日常生活中的自我护理要点，如避免左手过度负重、注意保暖、避免长时间保持同一姿势等。5.心理护理：①主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰；②向患者介绍疾病的治疗效果和成功案例，增强其对疾病预后的信心；③鼓励患者家属多关心、陪伴患者，给予情感支持；④必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预患者入院后，责任护士热情接待，向其介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，帮助患者熟悉环境，减轻陌生感。测量生命体征，进行全面的体格检查，详细询问病史，完成护理评估。遵医嘱为患者抽血进行实验室检查，预约左手X线片及MRI检查。向患者及家属发放疾病健康教育资料，初步讲解疾病的相关知识。因患者疼痛明显，VAS评分7分，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，并指导患者将左手抬高，局部给予冷敷（每次15-20分钟，间隔2-3小时一次），以减轻关节肿胀和疼痛。晚餐后，责任护士再次评估患者疼痛情况，VAS评分降至5分，患者表示疼痛有所缓解。指导患者睡前用温水泡脚，听轻柔音乐，创造良好的睡眠环境。夜间巡视时，患者已入睡，睡眠状态良好，未因疼痛醒来。（二）入院第2-3天护理干预入院第2天，患者左手第一腕掌关节疼痛较前减轻，VAS评分4分。辅助检查结果回报，各项实验室指标正常，左手X线片及MRI检查提示左侧第一腕掌关节原发性骨关节炎。主管医生根据检查结果制定了治疗方案：继续口服塞来昔布胶囊200mgqd，同时给予红外线照射治疗（每次20分钟，bid）和超声波治疗（每次15分钟，qd）。责任护士向患者及家属详细讲解治疗方案，告知红外线照射和超声波治疗的目的、方法及注意事项。上午进行第一次红外线照射治疗时，责任护士全程陪伴，调节适宜的温度和距离，观察患者反应，患者无不适。治疗后，患者感觉关节部位温暖舒适，疼痛有所缓解。下午，康复师前来会诊，与责任护士共同为患者制定康复锻炼计划：①关节活动度训练：拇指缓慢进行对掌、外展、内收、屈伸动作，每个动作保持5-10秒，重复10-15次，每天2-3次；②肌肉力量训练：用拇指和食指捏握弹力球，每次持续5秒，放松2秒，重复20次，每天2次；③日常生活活动能力训练：练习扣纽扣、握笔写字、使用筷子等动作，逐渐增加难度。责任护士向患者演示各项训练动作，指导患者正确练习，患者表示能够理解并配合。入院第3天，患者VAS评分降至3分，夜间睡眠良好，睡眠时间达到7小时。继续给予红外线照射和超声波治疗，患者耐受良好。康复锻炼过程中，患者反映拇指对掌动作较为困难，责任护士耐心指导，协助患者进行被动训练，逐渐增加主动训练的力度。同时，向患者强调康复锻炼的重要性，鼓励患者坚持练习。午餐后，责任护士与患者进行沟通交流，了解其心理状态，患者表示对疾病的治疗有了一定的了解，但仍担心康复效果。责任护士向患者介绍了类似疾病的康复案例，告知只要积极配合治疗和康复锻炼，关节功能可以得到明显改善，患者焦虑情绪有所缓解。（三）入院第4-7天护理干预入院第4天，患者左手第一腕掌关节肿胀明显减轻，局部皮肤温度恢复正常，压痛（+），VAS评分2分。遵医嘱减少塞来昔布胶囊用量至100mgqd。康复锻炼时，患者拇指对掌、外展动作的活动范围有所扩大，能够独立完成扣纽扣和握笔写字的动作，但开瓶盖仍有困难。责任护士为患者提供了特制的开瓶器，指导其正确使用，患者成功打开了瓶盖，露出了满意的笑容。入院第5-6天，患者继续进行物理治疗和康复锻炼，关节活动度和肌肉力量进一步改善，能够完成大部分日常生活动作。责任护士加强对患者自我护理知识的指导，告知患者在日常生活中要注意左手的保护，避免提重物、长时间握持物品，注意关节保暖，避免受凉。指导患者正确进行关节按摩，促进血液循环。入院第7天，患者VAS评分稳定在2分以下，左手第一腕掌关节活动范围基本恢复正常，拇指对掌、外展功能良好，能够独立完成所有日常生活动作。睡眠质量良好，每晚睡眠时间达到8小时。患者及家属对疾病的相关知识有了全面的了解，能够正确说出药物的用法、用量及康复锻炼方法。患者焦虑情绪完全缓解，对疾病预后充满信心。责任护士对患者进行护理评估，各项护理目标基本达成。主管医生查房后，认为患者病情稳定，准予出院，出院后继续口服塞来昔布胶囊100mgqd，坚持康复锻炼，1个月后复查。（四）出院指导1.用药指导：遵医嘱继续口服塞来昔布胶囊100mgqd，服用1周后若无明显疼痛可停药。告知患者药物可能出现的不良反应，如胃肠道不适、头晕等，若出现不适及时就医。2.康复锻炼指导：坚持进行康复锻炼，每天早晚各1次，每次30分钟左右。关节活动度训练和肌肉力量训练要循序渐进，避免过度劳累。3.日常生活指导：避免左手过度负重，提重物不超过5kg；注意左手保暖，避免受凉；避免长时间保持同一姿势，工作或做家务时每隔30分钟休息5-10分钟；选择宽松、舒适的衣物，避免穿紧身衣袖影响关节活动。4.复查指导：出院1个月后到骨科门诊复查，复查项目包括左手X线片、ESR、CRP等。若出现关节疼痛加重、肿胀明显或活动受限加剧等情况，及时就医。5.心理指导：保持积极乐观的心态，避免情绪波动过大，适当参加社交活动，转移注意力。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对该患者的精心护理，取得了较好的护理成效。患者入院时左侧第一腕掌关节疼痛明显（VAS评分7分），活动受限，睡眠质量差，对疾病知识缺乏且存在焦虑情绪。经过7天的治疗和护理，患者疼痛明显缓解（VAS评分降至2分以下），左手第一腕掌关节活动范围基本恢复正常，能够独立完成所有日常生活动作，睡眠质量良好，掌握了疾病的相关知识和康复锻炼方法，焦虑情绪得到缓解，顺利出院。出院1个月后复查，患者左手第一腕掌关节无明显疼痛，活动功能正常，各项检查指标均在正常范围，疾病未复发。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理计划：根据患者的具体病情和评估结果，与康复师共同制定了个性化的护理计划和康复锻炼方案，确保护理措施的针对性和有效性。2.疼痛管理及时有效：采用药物治疗与物理治疗相结合的方法，及时评估疼痛程度，调整护理措施，有效缓解了患者的疼痛，改善了睡眠质量。3.健康教育形式多样：通过发放资料、口头讲解、动作演示等多种形式，向患者及家属进行健康教育，提高了患者的知识掌握程度和自我护理能力。4.心理护理贯穿全程：主动与患者沟通交流，了解其心理状态，及时给予心理支持和安慰，帮助患者缓解焦虑情绪，增强了治疗信心。（三）护理过程中存在的问题1.康复锻炼指导的细致程度有待提高：在患者进行康复锻炼的过程中，虽然进行了动作演示和指导，但对于一些细节问题，如动作的力度、速度等，指导不够细致，导致患者在初期练习时出现动作不标准的情况。2.疼痛评估的频率不够：虽然每天定时进行疼痛评估，但在患者进行物理治疗或康复锻炼后，未及时评估疼痛变化情况，可能影响对治疗效果的判断。3