骶椎腰化护理个案

骶椎腰化护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，56岁，农民，于2025年3月10日因“腰臀部疼痛伴左下肢麻木3个月，加重1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族遗传性疾病史。患者长期从事农业劳动，日常弯腰劳作较多，近3个月来出现腰臀部酸胀疼痛，休息后可缓解，未予重视。1周前因弯腰搬重物后疼痛明显加重，呈持续性钝痛，伴左下肢后侧放射性麻木，行走及久坐后症状加剧，休息后稍缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“骶椎腰化、腰椎间盘突出症”收入骨科病房。（二）主诉与现病史主诉：腰臀部疼痛伴左下肢麻木3个月，加重1周。现病史：患者3个月前无明显诱因出现腰臀部酸胀疼痛，疼痛程度较轻，VAS评分3分，休息后可自行缓解，未进行特殊治疗。期间症状反复发作，劳累后加重，休息后减轻。1周前弯腰搬重物（约20kg）后，腰臀部疼痛突然加剧，呈持续性钝痛，VAS评分升至7分，同时出现左下肢后侧从臀部沿大腿后侧、小腿外侧至足背的放射性麻木感，行走时左下肢无力，行走距离约50米即需休息。夜间平卧时疼痛稍有缓解，但翻身困难。为明确诊断，患者遂来我院门诊，行腰椎X线检查提示“骶椎腰化（L5椎体与骶骨融合），腰椎生理曲度变直”，门诊医生建议住院治疗，患者及家属表示同意，遂以“骶椎腰化、腰椎间盘突出症”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠质量差，二便正常，体重无明显变化。（三）体格检查1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。2.专科检查：脊柱生理曲度变直，腰椎活动度受限，前屈30°，后伸10°，左侧屈15°，右侧屈20°，旋转左侧10°，右侧15°。L4-L5、L5-S1椎间隙及左侧椎旁肌压痛明显，叩击痛阳性，向左下肢放射。直腿抬高试验：左侧30°阳性，右侧70°阴性，加强试验左侧阳性。左下肢感觉减退区域为L5-S1支配区（大腿后侧、小腿外侧、足背外侧），左下肢肌力：髂腰肌4级，股四头肌4级，胫前肌3级，腓肠肌3级，踇背伸肌3级，右侧下肢肌力均为5级。膝反射、跟腱反射：左侧减弱，右侧正常。病理反射未引出。（四）辅助检查1.腰椎X线片（2025年3月10日，门诊）：腰椎序列整齐，生理曲度变直。L5椎体与骶骨上缘融合，椎间隙消失，形成假关节，骶椎腰化改变。L4-L5、L5-S1椎间隙变窄，椎体边缘可见骨质增生。余椎体及附件未见明显骨折及破坏征象。2.腰椎CT（2025年3月10日，门诊）：L5椎体与骶骨融合，骶椎腰化。L4-L5椎间盘向左侧突出约3mm，压迫左侧神经根；L5-S1椎间盘向后突出约4mm，压迫硬膜囊。腰椎小关节增生、内聚，黄韧带未见明显增厚。3.腰椎MRI（2025年3月11日，住院）：L5椎体与骶骨融合，骶椎腰化。L4-L5椎间盘T2WI信号减低，向左后方突出，压迫左侧L5神经根，神经根水肿；L5-S1椎间盘T2WI信号减低，向后突出，压迫硬膜囊及S1神经根。脊髓圆锥及马尾神经未见明显异常信号。4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，均在正常范围。血沉15mm/h，C反应蛋白8mg/L，肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。（五）评估总结患者为中年女性，因长期弯腰劳作导致骶椎腰化基础上并发腰椎间盘突出症，主要问题包括：①急性腰臀部疼痛伴左下肢放射性麻木，疼痛程度较重（VAS评分7分），影响睡眠及日常生活；②腰椎活动度明显受限，左下肢肌力减退（胫前肌、腓肠肌、踇背伸肌3级），感觉减退；③患者对疾病认知不足，担心预后，存在焦虑情绪；④日常生活自理能力下降，需依赖家属协助。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与骶椎腰化导致的腰椎生物力学改变、腰椎间盘突出压迫神经根有关。2.躯体活动障碍：与疼痛、腰椎活动受限、下肢肌力减退有关。3.焦虑：与对疾病认识不足、担心治疗效果及预后有关。4.知识缺乏：缺乏骶椎腰化及腰椎间盘突出症的疾病知识、康复锻炼方法及自我护理知识。5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、体位不当有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：①患者疼痛明显缓解，VAS评分降至4分以下；②掌握正确的卧床、翻身及起床姿势；③焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通；④了解疾病的基本知识及急性期注意事项。2.中期目标（入院4-14天）：①患者疼痛进一步减轻，VAS评分降至2分以下；②腰椎活动度逐渐改善，前屈达50°，后伸达20°，左右侧屈达25°；③左下肢肌力恢复至4级，感觉减退区域缩小；④掌握正确的功能锻炼方法，能独立完成直腿抬高、腰背肌功能锻炼；⑤日常生活自理能力逐渐恢复，能独立完成进食、洗漱、如厕等活动。3.长期目标（出院后1-3个月）：①患者腰臀部疼痛及左下肢麻木症状基本消失；②腰椎活动度恢复正常，下肢肌力恢复至5级；③能熟练掌握自我护理技巧及康复锻炼方法，预防疾病复发；④焦虑情绪完全缓解，恢复正常的工作和生活。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理1.药物镇痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（NSAIDs）塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次，饭后服用，以减轻神经根水肿和炎症反应，缓解疼痛。用药前向患者讲解药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应（如胃肠道不适、头晕等），告知患者如出现不适及时告知医护人员。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及不良反应，记录VAS评分变化。患者入院当天服用塞来昔布后2小时，VAS评分降至5分，未出现胃肠道不适等不良反应。2.物理治疗：①腰椎牵引：入院第2天开始给予腰椎牵引治疗，采用持续牵引方式，牵引重量从体重的1/5开始（约10kg），逐渐增加至1/3（约17kg），每次牵引30分钟，每日1次。牵引过程中密切观察患者的面色、呼吸及疼痛情况，如出现不适立即停止牵引。牵引后协助患者平卧休息30分钟，观察疼痛缓解情况。②低频脉冲电治疗：牵引后给予左下肢及腰臀部低频脉冲电治疗，选择疏密波，强度以患者感觉舒适、能耐受为宜，每次20分钟，每日1次，以促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。③中药熏蒸：入院第3天开始给予中药熏蒸治疗，药物组成包括乳香、没药、木瓜、牛膝、杜仲、桑寄生、独活等，温度控制在40-45℃，每次20分钟，每日1次，通过温热和药物的双重作用，达到活血化瘀、通络止痛的效果。治疗过程中密切观察患者皮肤情况，避免烫伤。3.疼痛评估与记录：采用VAS评分法，每日早、中、晚各评估1次患者疼痛情况，并记录于护理单上。根据疼痛评分调整护理措施，如疼痛评分仍≥5分，及时报告医生，考虑调整药物剂量或治疗方案。（二）体位护理与活动指导1.卧床休息：急性期（入院前3天）指导患者绝对卧床休息，睡硬板床，以减轻腰椎的压力，缓解疼痛。卧床期间协助患者采取舒适体位，如仰卧位时在腰部垫一薄软枕（高度约5cm），维持腰椎生理前凸；侧卧位时在两腿之间夹一软枕，使髋关节和膝关节微屈，减少腰部肌肉牵拉。2.翻身指导：指导患者掌握正确的翻身方法，避免腰部扭转。翻身时先将身体移向一侧，双手抓住床栏，下肢屈膝，用肩部和臀部的力量将身体翻转，同时保持腰部直线运动。护士每2小时协助患者翻身1次，预防压疮发生。3.起床与下床指导：指导患者起床时先采取侧卧位，然后用手臂支撑身体坐起，双腿垂于床边，待适应后再站立；下床时扶床栏缓慢站立，避免突然用力。站立时保持挺胸收腹，腰部挺直，避免弯腰驼背。4.活动限制：急性期避免弯腰、搬重物、长时间久坐久站等增加腰椎负荷的活动。坐立时选择高度合适、有靠背的椅子，腰部靠紧椅背，臀部坐满椅面，膝关节与髋关节保持90°，避免坐矮凳或沙发。站立时避免长时间维持同一姿势，每站立30分钟休息5-10分钟。（三）功能锻炼指导1.急性期锻炼（入院1-3天）：以被动锻炼和轻柔的主动锻炼为主，避免加重疼痛。①直腿抬高试验：仰卧位，双腿伸直，缓慢抬高左下肢，抬高角度以患者能耐受、不引起疼痛为宜，每次抬高后维持5-10秒，然后缓慢放下，左右腿交替进行，每组10次，每日3组。②踝关节背伸跖屈锻炼：仰卧位，双脚踝关节缓慢背伸（脚尖向头部勾），然后跖屈（脚尖向足部伸），每个动作维持5秒，每组20次，每日3组，以促进下肢血液循环，防止肌肉萎缩。2.缓解期锻炼（入院4-14天）：随着疼痛缓解，逐渐增加锻炼强度和难度，以增强腰背肌力量，改善腰椎稳定性。①五点支撑法：仰卧位，双腿屈膝，双脚、双肘、头部着地，将腰部缓慢抬起，使身体呈拱桥状，维持5-10秒后缓慢放下，每组10次，每日3组。②三点支撑法：仰卧位，双腿屈膝，双脚、头部着地，双肘抱胸，将腰部缓慢抬起，维持5-10秒后缓慢放下，每组10次，每日2组（待五点支撑法能轻松完成后开始进行）。③小燕飞：俯卧位，双臂放在身体两侧，双腿伸直，缓慢抬起头部、胸部和双腿，使身体呈反弓形，维持3-5秒后缓慢放下，每组5-10次，每日2组（动作要轻柔，避免过度用力）。④腰背肌拉伸锻炼：站立位，双脚与肩同宽，双手向上伸直，缓慢向左侧弯曲身体，右手触左脚踝，维持5秒后恢复原位，再向右侧弯曲，左手触右脚踝，每组左右各5次，每日2组。3.出院前锻炼指导：指导患者出院后继续坚持功能锻炼，逐渐增加锻炼次数和强度，但要避免过度劳累。强调锻炼的长期性和规律性，告知患者功能锻炼是预防疾病复发的重要措施。（四）心理护理1.心理评估：入院当天采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，患者SAS评分为58分，存在中度焦虑。与患者沟通了解到，患者担心疾病治疗效果不佳，害怕影响今后的农业劳动和日常生活，导致家庭经济负担加重。2.沟通与支持：主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰。向患者详细讲解骶椎腰化及腰椎间盘突出症的疾病知识、治疗方案、预后情况，用通俗易懂的语言解释各项检查结果和治疗措施，消除患者的认知误区和担忧。介绍成功治愈的案例，增强患者的治疗信心。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气3秒，使腹部膨胀，然后缓慢呼气5秒，重复进行，每次10-15分钟，每日2次，以缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。4.家庭支持：鼓励家属多关心、陪伴患者，给予患者精神和生活上的支持，帮助患者树立积极乐观的心态，配合治疗和护理。（五）日常生活指导1.饮食指导：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以补充营养，促进组织修复。避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。鼓励患者多饮水，保持大便通畅，避免便秘时用力排便增加腰椎负荷。2.睡眠指导：保持病室环境安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%）。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可温水泡脚或听轻柔的音乐，促进睡眠。患者入院前3天睡眠质量差，经上述护理措施后，睡眠质量逐渐改善，入院第5天能每晚连续睡眠6-7小时。3.劳动防护指导：告知患者出院后从事农业劳动时，要注意劳动姿势，避免长时间弯腰、久坐久站，搬运重物时要先蹲下，使物品靠近身体，然后用腿部力量站起，避免弯腰用力。建议患者佩戴腰围进行劳动保护，腰围选择宽度适宜、有弹性的款式，佩戴时间不宜过长，休息时取下，避免长期佩戴导致腰背肌萎缩。（六）病情观察与并发症预防1.病情观察：密切观察患者腰臀部疼痛、下肢麻木及肌力变化情况，记录VAS评分、下肢感觉及肌力分级。观察患者生命体征、意识状态及二便情况，警惕腰椎间盘突出症加重导致脊髓损伤引起的尿潴留、大小便失禁等严重并发症。如患者出现疼痛突然加剧、下肢肌力明显减退、感觉消失或二便异常，立即报告医生进行处理。2.压疮预防：每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持患者皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单。使用气垫床，减轻局部皮肤压力。观察患者骶尾部、肩胛部等骨隆突部位皮肤情况，如出现皮肤发红、硬结等压疮前期表现，及时采取局部按摩、增加翻身次数等措施。3.深静脉血栓预防：指导患者进行踝关节背伸跖屈锻炼、直腿抬高锻炼，促进下肢血液循环。协助患者定时翻身、活动下肢，避免下肢长时间制动。观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等深静脉血栓表现，如出现异常及时报告医生。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过14天的住院治疗和护理，各项护理目标基本达成。①疼痛缓解：出院时VAS评分降至1分，腰臀部疼痛及左下肢麻木症状明显减轻。②躯体活动：腰椎活动度明显改善，前屈达60°，后伸达25°，左右侧屈达30°，旋转达20°；左下肢肌力恢复至4+级，感觉减退区域明显缩小。③心理状态：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至40分，能积极配合康复锻炼和自我护理。④知识掌握：患者及家属能熟练掌握疾病知识、功能锻炼方法及自我护理技巧。⑤日常生活：能独立完成进食、洗漱、如厕、行走等日常生活活动，行走距离可达500米以上。患者于2025年3月24日好转出院。（二）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者疼痛程度和特点，采用药物镇痛与物