多内分泌腺瘤病的护理个案

多内分泌腺瘤病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，45岁，已婚，育有1子，无业。因“反复骨痛3年，加重伴口渴、多尿1个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病病史，无药物过敏史。家族史：母亲患有甲状腺髓样癌，哥哥因“胰腺神经内分泌肿瘤”于5年前行手术治疗，临床诊断为多内分泌腺瘤病1型（MEN1）。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现双侧腰背部及膝关节疼痛，呈持续性隐痛，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。1年前疼痛逐渐加重，影响日常活动，在外院就诊，查血钙3.2mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L），血磷0.8mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），甲状旁腺激素（PTH）890pg/ml（正常参考值15-65pg/ml），诊断为“原发性甲状旁腺功能亢进症”，建议手术治疗，患者拒绝，自行口服“碳酸钙D3片”治疗，症状未明显改善。1个月前患者出现口渴、多尿，每日饮水量约3000-4000ml，尿量约2500-3000ml，伴乏力、食欲减退，体重较前下降5kg，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“原发性甲状旁腺功能亢进症，多内分泌腺瘤病待查”收入内分泌科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重55kg，体重指数21.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，双侧甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双侧腰背部及膝关节压痛阳性，无叩痛，活动受限。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：尿糖阴性，尿蛋白阴性，尿钙25mmol/24h（正常参考值2.5-7.5mmol/24h），尿磷15mmol/24h（正常参考值16-42mmol/24h）。血生化：空腹血糖5.2mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血钙3.5mmol/L，血磷0.7mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠140mmol/L，血氯105mmol/L，碱性磷酸酶（ALP）280U/L（正常参考值40-150U/L）。甲状旁腺功能：PTH1120pg/ml，甲状腺功能：游离T33.2pmol/L，游离T412.5pmol/L，促甲状腺激素（TSH）2.5mIU/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.5ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml）。胰腺激素：胰岛素15μU/ml（空腹，正常参考值10-20μU/ml），胰高血糖素150pg/ml（正常参考值50-150pg/ml），胃泌素150pg/ml（空腹，正常参考值15-100pg/ml）。2.影像学检查：颈部超声：甲状腺双侧叶未见明显占位性病变，双侧甲状旁腺区探及多个低回声结节，左侧最大约1.5cm×1.2cm，右侧最大约1.8cm×1.0cm，边界清，形态规则，内可见丰富血流信号。甲状旁腺核素扫描（⁹⁹ᵐTc-MIBI）：双侧甲状旁腺区可见异常放射性浓聚灶，考虑甲状旁腺增生或腺瘤。腹部超声：胰腺头部探及一大小约2.0cm×1.5cm低回声结节，边界清，形态规则，内回声均匀，胰管无扩张；肝脏、胆囊、脾脏、双肾未见明显异常。垂体MRI：垂体大小形态正常，未见明显占位性病变，垂体柄居中。骨密度检查：腰椎L1-L4骨密度T值-2.8，提示中度骨质疏松。全身骨扫描：双侧肋骨、腰椎、骨盆可见多发放射性浓聚灶，考虑骨代谢异常。（五）诊断与鉴别诊断1.诊断：根据患者家族史（母亲甲状腺髓样癌，哥哥胰腺神经内分泌肿瘤）、临床表现（骨痛、口渴、多尿）、实验室检查（高钙血症、低磷血症、高PTH血症、尿钙升高、胃泌素升高）及影像学检查（双侧甲状旁腺结节、胰腺头部结节、骨质疏松、骨代谢异常），结合多内分泌腺瘤病1型（MEN1）的诊断标准（至少同时存在甲状旁腺功能亢进症、胰腺神经内分泌肿瘤、垂体瘤中的两种），临床诊断为多内分泌腺瘤病1型（MEN1），原发性甲状旁腺功能亢进症（甲状旁腺增生），胰腺神经内分泌肿瘤（非功能性可能性大），中度骨质疏松。2.鉴别诊断：（1）散发性原发性甲状旁腺功能亢进症：患者无家族史，多为单侧甲状旁腺腺瘤，本例患者有明确家族史，双侧甲状旁腺结节，且合并胰腺肿瘤，故可排除。（2）继发性甲状旁腺功能亢进症：多由慢性肾功能不全、维生素D缺乏等引起，本例患者肾功能正常，维生素D水平正常（未列出），故可排除。（3）其他类型多内分泌腺瘤病：如MEN2型，主要表现为甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进症，本例患者无嗜铬细胞瘤表现，甲状腺未见异常，故不考虑。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.电解质紊乱：高钙血症、低磷血症与甲状旁腺功能亢进导致钙磷代谢紊乱有关。2.慢性疼痛：与骨质疏松、骨代谢异常有关。3.体液不足：与高钙血症导致口渴、多尿有关。4.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、体重下降有关。5.焦虑：与疾病预后不确定、担心手术风险有关。6.知识缺乏：与对多内分泌腺瘤病的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。7.有受伤的风险：与骨质疏松导致骨骼脆弱、易发生骨折有关。（二）护理目标1.术前：患者血钙水平降至3.0mmol/L以下，血磷水平恢复至正常范围；疼痛评分降至3分以下；体液平衡得到维持，尿量、饮水量恢复正常；营养状况得到改善，体重不再下降；患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗；掌握疾病相关知识及自我护理方法；未发生骨折等意外伤害。2.术后：患者生命体征平稳，无并发症发生；伤口愈合良好，无感染；甲状旁腺功能逐渐恢复，血钙、血磷水平维持在正常范围；疼痛症状消失；营养状况进一步改善；患者及家属掌握术后护理要点。3.出院前：患者病情稳定，各项指标基本正常；掌握出院后的饮食、用药、活动等注意事项；定期随访意识增强。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情监测：密切监测患者生命体征，尤其是体温、脉搏、血压变化。每日监测血钙、血磷水平，遵医嘱及时采集血标本送检。观察患者口渴、多尿症状的改善情况，记录24小时出入量。监测患者骨痛症状的变化，采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估疼痛程度并记录。定期监测患者体重变化，评估营养状况。2.高钙血症的护理：（1）补液治疗：遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液静脉滴注，每日2000-3000ml，以促进钙的排泄。输液过程中注意控制输液速度，避免过快引起心力衰竭。（2）药物治疗：遵医嘱给予鲑鱼降钙素注射液50IU皮下注射，每日1次，抑制骨吸收，降低血钙水平。用药后观察患者有无面部潮红、恶心、呕吐等不良反应。（3）饮食指导：给予低钙饮食，避免食用牛奶、豆制品、虾皮等高钙食物。增加饮水量，每日饮水量保持在2000-3000ml，以促进钙的排出。3.疼痛护理：（1）休息与体位：指导患者卧床休息，避免剧烈活动，减少骨骼负重。协助患者采取舒适的体位，如卧位时在腰部、膝关节下方垫软枕，缓解疼痛。（2）物理治疗：给予局部热敷，每次15-20分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解疼痛。（3）药物止痛：当疼痛评分≥4分时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次。用药后观察疼痛缓解情况及有无胃肠道不适等不良反应。4.体液平衡护理：准确记录24小时出入量，观察患者尿量、尿色变化。鼓励患者少量多次饮水，避免一次性大量饮水。当患者出现口渴时及时给予饮水，保持口腔湿润。定期监测血电解质水平，尤其是血钾、血钠，防止因大量补液导致电解质紊乱。5.营养支持护理：（1）饮食指导：给予高热量、高蛋白、易消化的饮食，如瘦肉、鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜等，以增加营养摄入。少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物，改善患者食欲。（2）营养评估：每周监测患者体重1-2次，评估营养状况改善情况。必要时遵医嘱给予肠内营养制剂口服，补充营养。6.心理护理：（1）沟通交流：主动与患者沟通，了解其焦虑的原因，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。（2）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持和关心，帮助患者缓解焦虑情绪。（3）放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松等训练，每日1-2次，每次15-20分钟，缓解紧张焦虑情绪。7.安全护理：（1）环境安全：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，防止患者滑倒。病房光线充足，夜间开启地灯，方便患者活动。（2）活动指导：指导患者在活动时动作缓慢，避免突然改变体位，防止跌倒。协助患者进行日常活动，如洗漱、进食等，避免独自活动时发生意外。（3）预防骨折：避免患者提重物、剧烈运动，防止骨骼受力过大导致骨折。8.术前准备：（1）完善术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等术前检查，确保手术安全。（2）皮肤准备：术前1日为患者进行颈部及腹部皮肤清洁，备皮范围包括颈部、上胸部及腹部，预防术后感染。（3）胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁饮，遵医嘱给予肥皂水灌肠，清洁肠道，防止术中呕吐、误吸及术后腹胀。（4）药物准备：术前遵医嘱给予抗生素预防感染，给予镇静剂帮助患者放松，保证睡眠。（二）术后护理1.生命体征监测：术后返回病房，给予患者心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度变化，每30分钟记录1次，平稳后改为每1-2小时记录1次。观察患者意识状态、面色变化，及时发现异常情况并报告医生。2.伤口护理：观察手术伤口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。若伤口敷料有渗湿，及时更换。观察伤口周围皮肤有无红肿、疼痛，警惕伤口感染。遵医嘱给予抗生素静脉滴注，预防感染。3.引流管护理：患者术后留置颈部引流管1根，妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质、量，每小时记录1次。术后24小时内引流液量较多，以后逐渐减少，若引流液量突然增多或颜色鲜红，及时报告医生。引流管一般在术后24-48小时拔除，拔管后观察伤口有无渗液。4.甲状旁腺功能监测：术后密切监测血钙水平，每6小时采集血标本送检。由于手术切除部分甲状旁腺组织，患者可能出现暂时性甲状旁腺功能减退，导致低钙血症。若患者出现手足抽搐、麻木、口角麻木等症状，及时报告医生，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙注射液10-20ml静脉推注，缓解症状。同时给予钙剂口服，如碳酸钙D3片1.5g口服，每日3次，维生素D滴剂400IU口服，每日1次，促进钙的吸收。5.疼痛护理：术后患者伤口疼痛明显，采用NRS评分法评估疼痛程度，及时给予止痛治疗。遵医嘱给予盐酸曲马多注射液100mg肌内注射，必要时4-6小时重复使用。同时指导患者深呼吸、放松，转移注意力，缓解疼痛。6.饮食护理：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，可给予少量温流质饮食，如米汤、菜汤等。逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免辛辣刺激性食物，促进伤口愈合。7.活动指导：术后6小时协助患者床上翻身，活动四肢，防止下肢深静脉血栓形成。术后第1天鼓励患者下床活动，从床边站立开始，逐渐增加活动量，避免剧烈活动。指导患者正确的活动姿势，避免颈部过度后仰或左右转动，防止伤口裂开。8.并发症观察与护理：（1）出血：术后24小时内是出血的高发期，密切观察患者伤口敷料渗血情况、颈部有无肿胀、呼吸困难等症状。若患者出现颈部肿胀明显、呼吸困难，提示可能有内出血，及时报告医生，做好手术止血准备。（2）感染：观察患者体温变化、伤口有无红肿热痛等感染迹象，遵医嘱使用抗生素，保持伤口清洁干燥，预防感染。（3）喉返神经损伤：观察患者声音有无嘶哑、饮水有无呛咳等症状。若出现声音嘶哑，告知患者避免过度用嗓，一般术后3-6个月可逐渐恢复。若出现饮水呛咳，指导患者进食时缓慢，避免呛咳引起吸入性肺炎。（三）出院前护理1.病情评估：出院前评估患者病情，监测血钙、血磷、PTH等指标，确保各项指标基本正常。评估患者伤口愈合情况，确认伤口已拆线，无感染迹象。评估患者疼痛症状是否消失，营养状况是否改善，体重是否恢复。2.健康指导：（1）饮食指导：给予高钙、低磷饮食，增加牛奶、豆制品、绿叶蔬菜等食物的摄入。避免食用高磷食物，如动物内脏、坚果等。少食多餐，营养均衡，避免辛辣刺激性食物。（2）用药指导：告知患者出院后需继续口服钙剂和维生素D制剂，详细说明药物的用法、用量、服药时间及注意事项。强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减药量或停药。（3）活动指导：指导患者适当进行户外活动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动和重体力劳动，防止骨折。活动时注意安全，避免跌倒。（4）自我监测：告知患者出院后需定期监测血钙、血磷水平，出现手足抽搐、麻木、口渴、多尿、骨痛等症状时及时就医。（5）定期随访：告知患者出院后1个月、3个月、6个月、1年到医院复查，复查项目包括血钙、血磷、PTH、甲状腺功能、胰腺超声、垂体MRI等，以便及时发现病情变化，调整治疗方案。3.心理支持：出院前再次与患者沟通，了解其心理状态，给予鼓励和支持。告知患者多内分泌腺瘤病需要长期随访和管理，只要积极配合治疗，定期复查，病情可以得到有效控制，提高患者的生活质量。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：本例患者病情复杂，涉及内分泌科、外科、影像科等多个科室。在护理过程中，积极与各科室沟通协作，为患者制定个性化的治疗和护理方案。如术前与外科医生共同讨论手术方案，术后与营养师共同制定营养支持计划，确保患者得到全面、优质的护理服务。2.精细化病情监测：针对患者高钙血症、甲状旁腺功能亢进等特点，制定了详细的病情监测计划，每日监测血钙、血磷、PTH水平，记录24小时出入量，评估疼痛程度，及时发现病情变化并采取相应的护理措施，有效控制了患者的病情。3.个性化心理护理：根据患者的焦虑原因，采取了针对性的心理护理措施，如沟通交流、家庭支持、放松训练等，帮助患者缓解了焦虑情绪，增强了战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.对疾病罕见并发症的预见性不足：多内分泌腺瘤病1型患者可能合并其他内分泌腺体肿瘤，如垂体瘤等。在护理过程中，虽然进行了垂体MRI检查，但对垂体瘤可能引起的症状（如头痛、视力下降等）观察不够密切，缺乏相应的护理预案。2.健康指导的深度和广度不够：在出院健康指导中，虽然涵盖了饮食、用药、活动、自我监测等方面，但对患者家属的健康指导不够全面，如家属对患者