《肿瘤患者食欲下降的营养诊疗专家共识（2022）》核心要点解读

《肿瘤患者食欲下降的营养诊疗专家共识（2022）》核心要点解读肿瘤患者食欲下降是由肿瘤本身、抗肿瘤治疗及心理因素共同作用引发的常见临床问题，发生率高达40%-80%，尤其在消化道肿瘤（如胃癌87%、胰腺癌78%）中更为突出。食欲下降若未及时干预，会导致“摄入不足-消耗增加-营养不良”的恶性循环，显著降低治疗耐受性、增加并发症风险，甚至缩短生存期。2022版《肿瘤患者食欲下降的营养诊疗专家共识》（以下简称“共识”）首次构建标准化诊疗路径，通过“早筛查、精评估、分层治”的管理体系，为临床营养干预提供循证依据。一、诊疗前提：从“经验判断”到“量化评估”的精准转型共识最关键的更新在于建立**“筛查-确诊-分型”三级评估体系**，打破以往仅凭“进食减少”主观判断的局限，实现早期识别与精准定位。（一）快速筛查：锁定高危人群推荐所有肿瘤患者首次就诊及治疗期间每周进行2项核心指标筛查：食欲评分法：采用0-10分量表（0分为完全无食欲，10分为食欲正常），评分≤6分且持续3-5天，需启动进一步评估；双重预警指标：同时满足“每日能量摄入＜900kcal”或“6个月内体重下降＞5%”，判定为营养高危人群，需48小时内开展专科评估。（二）确诊评估：量化疾病严重程度对筛查阳性者，采用国际通用工具完成确诊：核心确诊量表：使用厌食及恶病质功能评价量表（A/CS-12），从食欲状态、进食量、体重影响等12个维度评分，总分≤37分可确诊为癌因性厌食；病因分层评估：通过3类辅助工具明确诱因：治疗相关评估：化疗/放疗毒性分级量表（CTCAE）评估黏膜损伤、恶心呕吐等副作用；器官功能评估：肝肾功能（Child-Pugh分级、eGFR）、消化酶水平排查吸收障碍；心理社会评估：抑郁自评量表（SDS）及家庭照护能力问卷，识别情绪及照护因素。（三）特殊人群评估：聚焦高风险群体老年患者：叠加老年综合评估（CGA），重点关注咀嚼吞咽功能（洼田饮水试验）及认知状态（MMSE），避免因功能退化漏诊可逆性食欲下降；终末期患者：采用姑息营养评估量表（PG-SGA），平衡营养干预与生活质量，避免过度治疗。二、干预策略：基于“五阶梯”的分层营养支持方案共识核心推荐**“营养不良五阶梯治疗模式”**，根据营养需求满足度逐步升级干预手段，优先选择经口营养途径，实现“有效、安全、低负担”目标。（一）第一阶梯：饮食与营养教育（基础干预）适用于食欲轻度下降（食欲评分6-8分）、经口摄入能满足60%以上需求的患者，核心是“优化进食策略+纠正认知误区”：进食策略优化：频率调整：将三餐拆分为5-6餐，每餐量减少1/3，避免饱胀感抑制食欲；感官刺激：通过醋、柠檬、香草等调味增强食物色香味，使用彩色餐具提升进食欲望；时机选择：化疗前1-2小时避免进食，放疗后30分钟内补充高蛋白餐（如鸡蛋羹、鱼糜粥）。营养配比原则：核心配方：高蛋白（1.2-1.5g・kg⁻¹・d⁻¹）、高能量（30-35kcal・kg⁻¹・d⁻¹），优先选择鱼、去皮禽肉、鸡蛋等优质蛋白；质地调整：咀嚼困难者将食物制成泥状（如土豆泥、肉泥冻），口干者搭配肉汤、果汁送服。误区纠正：明确反对“饿死癌细胞”理念，强调汤肉同食（汤中营养仅为食材的10%），不推荐燕窝、海参等保健品替代基础营养。（二）第二阶梯：口服营养补充（ONS）（核心干预）当经口进食仅能满足40%-60%需求，或体重持续下降（1个月内＞2%）时启动，共识明确其为“营养干预的基石”：制剂选择：常规推荐：全营养配方制剂（如含乳清蛋白、中链脂肪酸的制剂），每日补充400-600kcal，分2-3次服用；特殊情况：消化吸收障碍者选短肽型制剂，糖尿病患者选低糖配方，放疗口腔炎者选含谷氨酰胺的黏膜修复型制剂；使用技巧：与正餐间隔1-2小时服用，可加入果汁、蜂蜜调味改善口感，避免与浓茶、咖啡同服影响吸收。（三）第三至五阶梯：进阶营养支持（挽救干预）适用于经口摄入＜40%需求或严重营养不良患者：第三阶梯：管饲肠内营养（EN），优先选择鼻胃管（短期＜4周）或经皮内镜下胃造瘘（PEG，长期＞4周），推荐持续泵入方式（100-120ml/h）减少胃肠道反应；第四阶梯：部分肠外营养（PPN），当EN无法满足50%需求时补充，常用葡萄糖-氨基酸-脂肪乳三腔袋；第五阶梯：全肠外营养（TPN），仅用于肠功能衰竭患者，需密切监测肝肾功能及感染风险。（四）对症干预：靶向缓解食欲抑制因素针对不同诱因制定精准方案，是营养支持起效的前提：诱因类型干预措施恶心呕吐餐前30分钟服用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼），避免油腻、气味浓烈食物味觉改变使用非金属餐具，肉类经糖醋浸泡去苦味，餐前后用白开水漱口口腔溃疡食用温凉、细软食物（如豆腐、布丁），补充B族维生素，局部用黏膜保护凝胶腹胀腹泻采用低渣饮食，ONS选低脂无乳糖配方，避免豆类、碳酸饮料等易胀气食物抑郁焦虑联合心理干预，必要时使用舍曲林等抗抑郁药，改善情绪相关食欲抑制（五）药物干预：食欲促进的重要补充共识明确药物干预需与营养支持同步进行，重点推荐两类药物：孕酮类药物：作为I级推荐（IA类证据），优先选择纳米晶体甲地孕酮口服混悬液，起始剂量800mg/d，其血药浓度达峰时间较传统剂型缩短70%，3天即可见食欲改善，12周平均体重增加5.4kg；辅助用药：胃动力不足者联用莫沙必利（5mgtid），炎性因子介导的厌食可短期使用低剂量地塞米松（0.75mgbid）。三、长期管理：疗效监测与方案优化（一）监测指标与频率建立“症状-营养-代谢”三维监测体系：基础监测：每周评估食欲评分、进食量及体重，每2周复查血清白蛋白、前白蛋白；进阶监测：管饲患者每4周评估消化道耐受性，药物治疗者每月监测血糖（孕酮类）、电解质（激素）；终末期监测：每2周评估生活质量量表（EORTCQLQ-C30），及时调整干预强度。（二）方案调整指征有效指征：食欲评分提升≥2分、进食量增加≥30%，维持2周可维持原方案；无效指征：干预4周后体重仍下降＞2%，或A/CS-12评分无改善，需升级营养支持阶梯并重新评估病因；停药指征：出现严重副作用（如甲地孕酮导致血栓风险升高），或终末期患者明确拒绝进一步干预。四、共识核心更新与临床启示维度传统管理模式2022版共识推荐模式临床意义评估方式主观判断进食减少量表量化+病因分层的三级评估体系实现早期精准识别，避免漏诊误判干预原则单一饮食建议或静脉营养五阶梯分层干预，优先经口营养降低医疗负担，提高患者依从性药物选择传统甲地孕酮剂型，起效慢推荐纳米晶体剂型，强调循证证据分级提升疗效与安全性，标准化用药路径管理目标单纯改善进食量营养状态、治疗耐受性与生活质量三重目标契合肿瘤综合治疗需求，改善长期预后2022版共识的核心突破在于将食欲下降从“症状管理”升级为“系统疾病诊疗”，通过标准化评估明确干预时机，以分层策略平