多叶胎盘的护理个案

多叶胎盘的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女，28岁，孕37+2周，G1P0，因“孕晚期超声提示多叶胎盘，偶有下腹坠胀感2天”于2025年5月10日09:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年8月15日，预产期2025年5月22日。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。无输血史，预防接种史随当地。（二）主诉与现病史患者孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，孕期定期产检。孕20周超声检查提示“胎盘位置低置状态”，孕28周复查超声示“胎盘位置正常，胎盘形态欠规则，考虑双叶胎盘可能”。近2天患者无明显诱因出现下腹坠胀感，无腹痛、阴道流血流液，无头晕头痛、视物模糊等不适，为进一步诊疗收入院。入院时精神状态良好，食欲睡眠可，大小便正常，体重较孕前增加12kg。（三）既往史、个人史及家族史既往体健，否认肝炎、结核等传染病史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无接触有毒有害物质及放射性物质史。家族史：父母体健，否认家族性遗传病史，否认多胎妊娠及胎盘异常病史。（四）入院身体评估T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：120/80mmHg，SpO2：98%（自然状态下）。身高162cm，体重70kg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈妊娠腹型，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。产科检查：宫高32cm，腹围98cm，胎心145次/分，胎位LOA，先露头，未入盆，宫缩不规律，强度弱，宫颈管未消，宫口未开，胎膜未破。（五）辅助检查1.超声检查（2025年5月8日，我院）：宫内单活胎，胎头双顶径9.0cm，股骨长7.2cm，腹围32.5cm，羊水最大深度4.8cm，羊水指数15.2cm。胎盘位于子宫前壁及侧壁，呈双叶状，两叶间可见胎膜分隔，较大一叶胎盘厚3.5cm，成熟度Ⅱ+级，胎盘下缘距宫颈内口约4.0cm，CDFI示胎盘血流信号正常，脐动脉S/D=2.3。提示：孕37周+1天，单活胎，LOA，双叶胎盘。2.血常规（2025年5月10日，入院时）：WBC8.5×10^9/L，N65%，L30%，Hb125g/L，PLT230×10^9/L。3.凝血功能：PT11.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB3.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。4.肝肾功能：ALT25U/L，AST22U/L，总胆红素10.5μmol/L，尿素4.2mmol/L，肌酐65μmol/L，尿酸320μmol/L。5.胎心监护（2025年5月10日10:00）：NST反应型，基线140次/分，变异中等，偶有加速，无减速。（六）护理评估与诊断1.护理评估：患者目前孕37+2周，确诊双叶胎盘，偶有下腹坠胀感，无阴道流血流液，胎心监护正常。患者及家属对多叶胎盘了解较少，存在一定的焦虑情绪，担心分娩时出现大出血等并发症。2.护理诊断：（1）焦虑与担心多叶胎盘对分娩及母婴安全影响有关；（2）有胎儿受伤的风险与胎盘结构异常可能影响胎盘功能有关；（3）有产后出血的风险与多叶胎盘可能导致胎盘残留、宫缩乏力有关；（4）知识缺乏与对多叶胎盘的病因、临床表现、护理及分娩注意事项不了解有关。二、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间焦虑情绪得到缓解，母婴安全得到保障，未发生胎儿窘迫、产后大出血等并发症，患者及家属掌握多叶胎盘相关知识及自我护理技能，顺利完成分娩。（二）具体目标与护理措施计划1.焦虑缓解：（1）入院后24小时内与患者及家属进行充分沟通，讲解多叶胎盘的相关知识、预后及本院类似病例的成功分娩情况，减轻其心理负担；（2）每日与患者交流至少2次，了解其情绪变化，给予心理支持和安慰；（3）鼓励家属参与护理过程，给予患者情感支持。目标：患者焦虑评分由入院时的6分（SAS量表）降至3分以下。2.胎儿安全保障：（1）每日监测胎心4次，每次30分钟，必要时行胎心监护；（2）指导患者数胎动，每日3次，每次1小时，记录胎动次数，若胎动异常（每小时少于3次或12小时少于10次）及时报告医生；（3）每周复查超声1次，监测胎盘功能、羊水情况及胎儿生长发育情况；（4）遵医嘱给予吸氧，每日2次，每次30分钟，改善胎儿宫内供氧。目标：住院期间胎心监护均为反应型，胎动正常，超声提示胎儿生长发育良好，羊水及胎盘功能正常。3.预防产后出血：（1）入院后完善血常规、凝血功能等检查，评估患者凝血状态；（2）分娩前备好血源，做好输血准备；（3）分娩时密切观察宫缩情况，协助医生正确处理胎盘娩出，仔细检查胎盘是否完整，有无残留；（4）产后密切监测生命体征、阴道出血量及子宫收缩情况，每30分钟记录1次，连续2小时，之后每1小时记录1次，连续6小时，再改为每2小时记录1次至产后24小时；（5）遵医嘱使用宫缩剂，如缩宫素、米索前列醇等，促进子宫收缩。目标：产后24小时内阴道出血量少于500ml，无胎盘残留及宫缩乏力情况。4.知识普及：（1）入院时发放多叶胎盘健康教育手册，向患者及家属讲解多叶胎盘的病因、临床表现、可能的并发症及护理措施；（2）孕期指导患者注意休息，避免剧烈运动、重体力劳动，防止腹压增加；（3）指导患者合理饮食，增加富含蛋白质、铁、维生素的食物摄入，预防贫血；（4）出院前向患者及家属讲解产后复查的时间、内容及注意事项，指导新生儿护理知识。目标：患者及家属能正确回答多叶胎盘相关问题，掌握自我护理及新生儿护理技能。三、护理过程与干预措施（一）入院时紧急护理与评估完善患者入院后，护士立即协助其卧床休息，测量生命体征并记录，给予吸氧3L/min。同时，快速完善产科检查，了解宫缩、胎心、胎位等情况，及时行胎心监护。向患者及家属详细询问病史，包括孕期产检情况、有无不适症状等，并告知患者目前的病情及需要配合的检查和治疗。由于患者对多叶胎盘了解较少，表现出明显的焦虑，护士耐心向其解释多叶胎盘是一种胎盘形态异常，大多数情况下可以顺利分娩，只要密切监测和做好护理，母婴安全是有保障的，并列举了本院类似的成功案例，患者焦虑情绪逐渐缓解。（二）孕期密切监测与护理1.胎心与胎动监测：每日定时为患者监测胎心，分别在8:00、12:00、16:00、20:00各监测30分钟，胎心均在140-150次/分之间，节律整齐。指导患者每日早中晚饭后30分钟数胎动，每次1小时，将3次胎动次数相加乘以4即为12小时胎动数。患者每日记录胎动情况，均在30-40次/12小时，属于正常范围。5月15日患者诉胎动较前略有减少，护士立即行胎心监护，结果为反应型，基线142次/分，变异中等，偶有加速。遵医嘱增加吸氧次数至每日3次，每次30分钟，并密切观察胎动变化，次日患者胎动恢复正常。2.超声监测：5月17日复查超声，结果显示：胎头双顶径9.2cm，股骨长7.3cm，腹围33.0cm，羊水最大深度5.0cm，羊水指数14.8cm。双叶胎盘，较大一叶厚3.6cm，成熟度Ⅱ+级，胎盘血流信号正常，脐动脉S/D=2.2。提示胎儿生长发育正常，羊水及胎盘功能良好。3.症状护理：患者偶有下腹坠胀感，护士指导其卧床休息时采取左侧卧位，避免长时间站立或行走，减少腹压增加的因素。告知患者若出现腹痛加剧、阴道流血流液等情况及时报告。住院期间患者下腹坠胀感逐渐减轻，未出现其他不适症状。4.心理护理：护士每日定时与患者沟通，了解其情绪变化。患者担心分娩时出现大出血，护士向其详细讲解分娩时的护理措施和应急预案，让患者了解医护人员会做好充分的准备，保障其安全。同时，鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。患者焦虑评分由入院时的6分降至2分，情绪稳定。5.健康教育：向患者及家属发放健康教育手册，详细讲解多叶胎盘的相关知识。指导患者合理饮食，多吃瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等富含营养的食物，每日摄入蛋白质不少于80g，铁元素不少于27mg，预防贫血。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，保持大便通畅，防止便秘时腹压增加。指导患者注意个人卫生，勤换内衣裤，避免性生活，防止感染。（三）产时护理与应急处理患者于5月20日02:00出现规律宫缩，宫缩间隔5-6分钟，持续30秒，强度中等。护士立即通知医生，协助患者进入产房，做好分娩准备。监测生命体征：T36.9℃，P88次/分，R20次/分，BP125/85mmHg。胎心监护示基线145次/分，变异中等，有加速，无减速。1.第一产程护理：密切观察宫缩情况，每15-30分钟记录宫缩频率、持续时间和强度。监测胎心，每30分钟监测1次，每次15-30分钟。指导患者正确的呼吸和用力方法，减轻分娩疼痛。鼓励患者少量多次进食流质或半流质食物，补充能量和水分。协助患者变换体位，促进产程进展。08:00宫口开全，进入第二产程。2.第二产程护理：指导患者在宫缩时用力，宫缩间歇期放松休息。密切监测胎心，每5-10分钟监测1次。做好新生儿复苏准备，备好吸痰器、氧气、暖箱等设备。08:30患者顺利娩出一男婴，体重3200g，Apgar评分10分。3.第三产程护理：胎儿娩出后，立即给予缩宫素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，促进子宫收缩。密切观察胎盘剥离征象，15分钟后胎盘开始剥离，协助医生娩出胎盘。检查胎盘为双叶状，两叶胎盘大小分别为18cm×15cm×3cm和15cm×12cm×2.5cm，胎膜完整，脐带长50cm，无异常。检查子宫收缩良好，阴道出血量约200ml。（四）产后护理与观察1.生命体征监测：产后密切监测患者生命体征，每30分钟记录1次，连续2小时，之后每1小时记录1次，连续6小时，再改为每2小时记录1次至产后24小时。患者产后T37.0-37.2℃，P75-85次/分，R18-20次/分，BP115-125/75-85mmHg，生命体征平稳。2.子宫收缩与阴道出血监测：产后每30分钟按摩子宫1次，观察子宫收缩情况，记录子宫底高度。密切观察阴道出血量，使用称重法和面积法相结合的方式准确测量出血量。产后2小时阴道出血量约300ml，子宫收缩良好，宫底位于脐下1指。产后6小时阴道出血量约350ml，宫底位于脐下2指。产后24小时阴道出血量约450ml，无异常出血。3.伤口护理：患者为经阴道分娩，有会阴侧切伤口，护士每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒伤口2次，观察伤口有无红肿、渗血、渗液等情况。指导患者保持伤口清洁干燥，避免感染。产后3天伤口愈合良好，无红肿、渗液。4.母乳喂养指导：产后30分钟协助患者进行早接触、早吸吮，指导患者正确的母乳喂养姿势和含接姿势，告知患者按需哺乳的重要性。患者母乳喂养顺利，新生儿吸吮良好。5.新生儿护理：密切观察新生儿的生命体征、精神状态、吃奶情况、大小便情况等。新生儿T36.5-37.0℃，P120-140次/分，R35-40次/分，精神状态良好，吃奶量正常，大小便正常。每日为新生儿洗澡、更换尿布，做好皮肤护理。（五）出院指导与随访患者于5月25日康复出院，出院时患者生命体征平稳，子宫收缩良好，会阴伤口愈合良好，新生儿情况正常。出院前护士向患者及家属进行详细的出院指导：1.休息与活动：指导患者出院后注意休息，保证充足的睡眠，避免劳累。产后6周内避免剧烈运动、重体力劳动和性生活。逐渐增加活动量，促进身体恢复。2.饮食指导：指导患者继续合理饮食，增加营养，多吃富含蛋白质、铁、维生素的食物，如鸡汤、鱼汤、瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜和水果等，促进乳汁分泌和身体恢复。避免食用辛辣、刺激性食物。3.个人卫生：指导患者保持外阴清洁，勤换内衣裤，每日用温水清洗外阴，避免盆浴，防止感染。4.病情观察：告知患者出院后注意观察阴道恶露情况，恶露一般持续4-6周，颜色由鲜红色逐渐转为淡红色、淡黄色，最后变为白色，量逐渐减少，无臭味。若出现恶露量增多、颜色鲜红、有臭味，或出现发热、腹痛等情况，及时到医院就诊。5.复查指导：告知患者产后42天到医院进行复查，检查内容包括子宫恢复情况、会阴伤口愈合情况、血常规等。新生儿于出生后7天、14天、28天到医院进行体检。6.母乳喂养：指导患者坚持母乳喂养，按需哺乳，注意乳房护理，防止乳腺炎的发生。若出现乳房胀痛、发热等情况，及时到医院就诊。出院后1周电话随访，患者诉身体恢复良好，阴道恶露量逐渐减少，颜色变淡，无不适症状。新生儿吃奶、大小便正常，精神状态良好。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次多叶胎盘护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理效果。患者住院期间焦虑情绪得到明显缓解，焦虑评分由入院时的6分降至2分。孕期监测及时到位，胎心、胎动均正常，超声提示胎儿生长发育良好，羊水及胎盘功能正常，未发生胎儿窘迫等并发症。产时护理规范，应急准备充分，患者顺利分娩，产后24小时阴道出血量为450ml，无产后大出血、胎盘残留等并发症。患者及家属掌握了多叶胎盘相关知识及自我护理技能，对护理工作满意度较高。（二）护理过程中存在的问题1.护理评估的全面性有待提高：在入院评估时，虽然对患者的身体状况、病情及心理状态进行了评估，但对患者的社会支持系统评估不够详细，如患者家属的具体照顾能力、家庭经济状况等，可能会影响患者的护理效果和心理状态。2.健康教育的深度和广度不够：在健康教育过程中，虽然向患者及家属讲解了多叶胎盘的相关知识和护理措施，但对于一些细节问题，如产后避孕方法、新生儿常见疾病的预防等，讲解不够深入，患者及家属的理解和掌握程度有待进一步提高。3.多学科协作不够紧密：多叶胎盘患者的护理需要产科、超声科、检验科等多个科室的协作，但在本次护理过程中，