恶性青光眼的护理个案

恶性青光眼的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，农民，因“双眼胀痛伴视力骤降3天，加重1天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有“双眼原发性闭角型青光眼”病史5年，曾于2023年行“右眼小梁切除术”，术后眼压控制尚可；有“高血压病”病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；“2型糖尿病”病史6年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认药物过敏史，否认外伤、输血史，预防接种史随当地。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现双眼胀痛，伴视物模糊，无头痛、恶心呕吐，自行滴用“布林佐胺滴眼液”后症状无缓解。1天前上述症状加重，出现剧烈眼痛，伴同侧头痛、恶心，呕吐胃内容物2次，非喷射性，视力明显下降，仅能看清眼前手动。为求进一步诊治，急诊来我院，门诊查眼压：右眼48mmHg，左眼52mmHg，以“双眼恶性青光眼、双眼原发性闭角型青光眼术后（右眼）、高血压病2级（很高危组）、2型糖尿病”收入院。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：145/90mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI：24.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜混合充血（+++），角膜雾状水肿（++），前房极浅，周边前房消失，虹膜膨隆，瞳孔圆，直径约5mm，对光反射迟钝。右眼上方可见小梁切除术后滤过泡，无明显渗漏。晶状体混浊（+）。眼底检查：双眼视盘边界欠清，色泽苍白，C/D比值右眼0.8，左眼0.7，视网膜血管走行尚可，黄斑区反光不清。四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.眼压检查：右眼48mmHg，左眼52mmHg（正常参考值10-21mmHg）。2.视力检查：右眼裸眼视力0.02，矫正无提高；左眼裸眼视力手动/眼前，矫正无提高。3.裂隙灯检查：双眼结膜混合充血（+++），角膜上皮水肿（++），角膜后沉着物（-），前房深度：右眼中央前房深度约1.5CT，左眼中央前房深度约1.0CT，周边前房均消失，虹膜膨隆，瞳孔圆，直径右眼4.5mm，左眼5mm，对光反射均迟钝，晶状体皮质混浊（+）。右眼上方滤过泡扁平，无渗漏。4.眼底照相：双眼视盘色苍白，边界模糊，C/D比值增大，视网膜血管变细，黄斑区反光减弱。5.光学相干断层扫描（OCT）：双眼视网膜神经纤维层厚度变薄，右眼颞上方厚度为65μm，左眼鼻下方厚度为58μm（正常参考值90-120μm）；黄斑区视网膜厚度正常，无明显水肿。6.视野检查：双眼视野缺损明显，右眼仅存颞侧周边视野，左眼视野基本丧失。7.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb130g/L，PLT210×10⁹/L；尿常规：尿糖（±），尿蛋白（-）；空腹血糖：7.2mmol/L；糖化血红蛋白：6.8%；肝肾功能、电解质、凝血功能均正常。8.心电图：窦性心律，大致正常心电图。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与眼压急剧升高导致眼组织受压及神经刺激有关。2.焦虑：与视力骤降、担心疾病预后及治疗效果有关。3.有受伤的风险：与视力严重下降导致视物不清有关。4.知识缺乏：与对恶性青光眼的疾病知识、治疗方法及自我护理要点不了解有关。5.潜在并发症：角膜内皮失代偿、视神经萎缩、高眼压性视网膜病变、糖尿病酮症酸中毒、高血压急症等。（二）护理目标1.患者眼痛、头痛症状在48小时内明显缓解，眼压逐渐降至安全范围（18-25mmHg）。2.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。住院期间患者无跌倒、碰撞等意外受伤事件发生。患者及家属能掌握恶性青光眼的疾病知识、用药方法、自我监测要点及出院后注意事项。患者无护理相关并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。三、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预1.眼压监测与控制：遵医嘱每2小时监测眼压1次，记录眼压变化情况。立即给予20%甘露醇注射液250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），滴注过程中密切观察患者有无心慌、胸闷、头晕等不良反应；给予1%毛果芸香碱滴眼液左眼q15min×4次，之后qid，右眼qd，滴药后按压内眦部5-10分钟，防止药物经鼻泪管吸收引起全身反应；布林佐胺滴眼液双眼tid，溴莫尼定滴眼液双眼tid，两种滴眼液间隔5分钟以上。用药后及时评估眼压变化，观察眼痛症状是否缓解。3月10日16：00复查眼压：右眼38mmHg，左眼42mmHg，患者诉眼痛较前减轻；3月11日8：00眼压：右眼28mmHg，左眼32mmHg，眼痛、头痛症状明显缓解。2.休息与体位指导：嘱患者绝对卧床休息，抬高床头30°-45°，以促进眼部静脉回流，减轻眼部充血，降低眼压。避免弯腰、低头、剧烈咳嗽、打喷嚏及用力排便等增加腹压的动作，防止眼压进一步升高。保持病室安静、光线柔和，避免强光刺激，减少眼部不适。3.饮食护理：给予清淡、易消化、富含维生素的饮食，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。鼓励患者多饮水，但避免一次性大量饮水（每次不超过300ml），防止眼压骤升。禁食辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。4.疼痛评估与对症处理：采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛评分变化。若患者疼痛评分仍≥4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，观察用药后疼痛缓解情况。3月10日晚患者疼痛评分3分，未再使用止痛药物。（二）焦虑情绪的护理干预1.心理评估与沟通：入院后主动与患者及家属沟通，采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，患者SAS评分为65分，属于中度焦虑。耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因，给予情感支持与安慰，向患者解释恶性青光眼的发病机制、治疗方法及预后情况，告知患者及时治疗可有效控制病情，减轻其心理负担。2.治疗过程的告知：向患者详细介绍各项检查的目的、方法及注意事项，告知药物的作用、用法、用量及可能的不良反应，让患者对治疗过程有充分的了解，增强其治疗信心。在进行各项操作前，做好解释工作，减轻患者的紧张情绪。3.家庭支持系统的动员：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心与照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何与患者沟通，帮助患者缓解焦虑情绪，共同配合治疗。4.放松训练指导：指导患者进行深呼吸放松训练，每天2次，每次10-15分钟。嘱患者取舒适体位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩，重复进行，帮助患者放松身心，缓解焦虑。3月12日复查SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。（三）有受伤风险的护理干预1.环境安全管理：保持病室环境整洁、宽敞，物品摆放有序，避免障碍物。将患者常用物品（如水杯、毛巾、呼叫器等）放在伸手可及的地方，减少患者活动时的不便。病室地面保持干燥，防止滑倒。2.视力障碍护理：患者视力严重下降，嘱其卧床休息时避免自行起床活动，如需下床，必须有家属或护士陪同。指导患者使用呼叫器求助，告知患者呼叫器的位置及使用方法。在患者床头放置“视力障碍，小心跌倒”的警示标识，提醒医护人员及家属注意。3.生活护理：协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、穿衣、如厕等，避免患者因视物不清而发生意外。进食时给予易消化的食物，避免过热、过烫的食物，防止烫伤。4.安全知识宣教：向患者及家属讲解视力障碍患者的安全注意事项，如避免在强光或暗光下活动，行走时缓慢前进，注意脚下路况等。告知家属加强对患者的看护，防止意外发生。住院期间患者未发生任何受伤事件。（四）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解恶性青光眼的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后情况，发放疾病知识宣传手册，让患者及家属随时查阅。每周组织1次健康宣教讲座，邀请患者及家属参加，解答其疑问。2.用药指导：详细向患者及家属介绍所用药物的名称、作用、用法、用量及注意事项。示范正确的滴眼方法：取坐位或卧位，头向后仰，眼睛向上看，用手指拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，轻轻闭眼1-2分钟，按压内眦部5-10分钟。告知患者不同滴眼液之间需间隔5分钟以上，避免药物相互影响。提醒患者按时按量用药，不可自行增减药量或停药。3.自我监测要点指导：指导患者及家属学会监测眼压的简单方法，如观察眼痛、头痛症状是否加重，视力是否有变化等。告知患者如出现眼压升高的症状（眼痛、头痛、视力下降等），应及时就医。指导患者监测血糖、血压，每天测量血糖1次（空腹及餐后2小时），每周测量血压2-3次，记录监测结果，及时调整治疗方案。4.出院后注意事项指导：告知患者出院后要注意休息，避免过度劳累，保持情绪稳定，避免情绪激动。饮食要清淡、易消化，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒，保持大便通畅。避免长时间低头、弯腰、剧烈运动等增加腹压的动作。定期复查，出院后1周、2周、1个月各复查1次，以后每3个月复查1次，复查项目包括眼压、视力、裂隙灯检查、眼底检查等。如有不适，及时就诊。（五）潜在并发症的护理干预1.角膜内皮失代偿的观察与护理：密切观察患者角膜水肿情况，每天用裂隙灯检查角膜内皮状况，记录角膜水肿的程度、范围及变化。遵医嘱使用促进角膜修复的药物，如重组人表皮生长因子滴眼液双眼qid。避免长时间使用高浓度缩瞳剂，防止角膜内皮损伤。如患者出现角膜水肿加重、视力进一步下降等情况，及时报告医生处理。2.视神经萎缩的观察与护理：定期进行眼底检查及OCT检查，观察视盘颜色、边界及视网膜神经纤维层厚度的变化。遵医嘱使用营养视神经的药物，如甲钴胺注射液0.5mg肌肉注射qd，维生素B1注射液100mg肌肉注射qd。避免眼压长期升高，防止视神经进一步损伤。3.高眼压性视网膜病变的观察与护理：密切观察患者眼底情况，定期进行眼底照相检查，观察视网膜血管、黄斑区的变化。如患者出现视网膜出血、水肿等情况，及时报告医生，给予止血、脱水等治疗。4.糖尿病酮症酸中毒的观察与护理：监测患者血糖、尿糖、尿酮体变化，观察患者有无口渴、多饮、多尿、恶心、呕吐、呼吸困难等症状。如患者血糖超过13.9mmol/L，尿酮体阳性，应及时报告医生，给予胰岛素治疗及补液治疗，纠正水、电解质紊乱。5.高血压急症的观察与护理：密切监测患者血压变化，观察患者有无头痛、头晕、心慌、胸闷等症状。如患者血压超过180/110mmHg，应及时报告医生，遵医嘱给予降压药物治疗，如硝酸甘油注射液静脉泵入，严格控制降压速度，避免血压骤降。四、护理反思与改进（一）护理成效患者住院期间，经过积极的治疗与护理，眼压得到有效控制，3月15日出院时眼压：右眼22mmHg，左眼24mmHg；眼痛、头痛症状完全缓解；视力较入院时有所改善，右眼裸眼视力0.05，左眼裸眼视力0.02；焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至40分；患者及家属掌握了恶性青光眼的疾病知识、用药方法、自我监测要点及出院后注意事项；住院期间无跌倒、受伤等意外事件发生，无护理相关并发症发生。患者及家属对护理工作满意度为98%。（二）护理不足1.健康教育的深度与广度不够：在对患者进行健康教育时，虽然涵盖了疾病知识、用药指导、自我监测等方面，但对于一些细节问题讲解不够深入，如不同滴眼液的具体作用机制、如何正确应对眼压突然升高的紧急情况等。部分内容患者及家属理解不够透彻，存在记忆模糊的情况。2.心理护理的针对性不足：患者入院时焦虑情绪明显，但在心理护理过程中，主要采用一般性的安慰与支持，缺乏个性化的心理干预方案。对于患者因视力严重下降而产生的自卑、恐惧等情绪，未能及时进行深入的疏导。3.病情观察的细致度有待提高：在观察患者病情变化时，虽然重点监测了眼压、视力等指标，但对于一些潜在的并发症先兆症状观察不够细致，如角膜内皮失代偿的早期表现、视神经萎缩的细微变化等，未能做到更早发现、更早干预。（三）改进措施1.优化健康教育方案：制定更加详细、具体的健康教育内容，分阶段、分层次对患者及家属进行宣教。采用多种宣教方式，如口头讲解、图文并茂的宣传手册、视频教学、模拟操作等，提高患者及家属的学习兴趣与理解程度。定期进行健康教育效果评价，通过提问、演示等方式了解患者及家属的掌握情况，对于未掌握的内容及时进行补充讲解。2.实施个性化心理护理：在患者入院后，全面评估其心理状态，了解其性格特点、家庭背景、心理需求等，制定个性化的心理干预方案。对于有焦虑、抑郁等情绪的患者，及时给予专业的心理疏导，如认知行为疗法、放松训练等。鼓励患者表达自己的感受，与患者建立良好的护患关系，增强患者的心理支持。