急诊科危重病患生命支持教程

急诊科危重病患生命支持教程演讲人：日期:06后续支持与整合目录01概述与原则02初始快速评估03气道与呼吸支持04循环功能维持05心脏骤停管理01概述与原则危重病患定义与识别生命体征异常危重病患通常表现为心率、血压、呼吸频率、体温或血氧饱和度等生命体征的显著异常，如持续性低血压（收缩压<90mmHg）、心动过速（心率>120次/分）或呼吸窘迫（呼吸频率>30次/分）。030201意识障碍或器官衰竭患者可能出现意识模糊、昏迷、抽搐等神经系统症状，或急性肾损伤、肝衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等多器官功能障碍综合征（MODS）表现。高危病因筛查需快速识别可能导致危重症的病因，如严重感染（脓毒症）、急性冠脉综合征、大出血、创伤、中毒或代谢紊乱（如酮症酸中毒）。生命支持核心目标维持气道与氧合优先确保气道通畅，必要时行气管插管或机械通气，保证氧合目标（SpO2≥94%），同时避免高氧血症导致的氧化损伤。循环支持与灌注优化通过液体复苏、血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持有效循环血容量，保证平均动脉压（MAP）≥65mmHg，改善组织灌注和器官功能。病因治疗与稳定内环境在稳定生命体征的同时，迅速针对原发病因干预（如抗生素治疗感染、PCI处理心梗），并纠正酸碱失衡、电解质紊乱等内环境异常。急诊科特殊环境适应快速分诊与团队协作急诊科需实施分级分诊系统（如SOFA评分），确保危重患者优先处理，并建立多学科团队（医生、护士、呼吸治疗师）的高效协作流程。感染控制与安全防护严格执行手卫生、隔离措施（如负压病房处理呼吸道传染病），医护人员需佩戴个人防护装备（PPE）以避免职业暴露风险。资源有限性应对在设备或空间受限时，需灵活运用便携式超声（FAST检查）、床旁血气分析等工具，并制定应急预案（如大规模伤亡事件的分流策略）。02初始快速评估气道评估与管理检查患者气道是否通畅，清除口腔异物，必要时使用口咽通气道或气管插管确保氧合。对存在舌后坠或分泌物阻塞的患者需立即采取侧卧位或吸引处理。呼吸功能判断观察胸廓起伏、听诊呼吸音，评估呼吸频率和深度。对呼吸衰竭患者需及时给予无创通气或机械通气支持，监测血氧饱和度变化。循环状态确认检查颈动脉/股动脉搏动，测量血压，评估皮肤黏膜颜色及毛细血管充盈时间。对休克患者需快速建立静脉通路，进行液体复苏或血管活性药物输注。ABCs初步检查通过心电图实时监测心率、心律变化，识别室颤、心动过缓等致命性心律失常，并准备除颤或起搏治疗。持续心电监护采用无创血压监测或动脉置管测压，关注平均动脉压（MAP）及脉压差，指导血管活性药物使用方案调整。动态血压跟踪监测核心体温（如直肠/食道温度），评估瞳孔反应及格拉斯哥昏迷评分（GCS），及时发现脑疝或低温/高热导致的器官损伤。体温与神经功能观察生命体征紧急监测风险评估与分级病情危重程度分层采用MEWS或APACHEII评分系统量化患者风险，优先处理评分高危患者，合理分配急救资源。多器官功能障碍预警感染性休克识别结合乳酸水平、尿量、肝肾功能指标，预判MODS（多器官功能障碍综合征）发展趋势，制定早期干预策略。对疑似脓毒症患者进行SOFA评分，检测降钙素原（PCT）及血培养，在"黄金1小时"内完成抗生素使用与集束化治疗。03气道与呼吸支持头后仰-抬下颌法推举下颌法通过一手置于患者前额施加压力使头部后仰，另一手手指置于下颌骨下方向上抬起，以开放气道并减少舌根后坠风险，适用于无颈椎损伤患者。双手置于患者下颌角处向前上方推举，保持颈部中立位，适用于疑似颈椎损伤患者，可避免颈部过度伸展导致的二次伤害。气道开放技术口咽/鼻咽通气管置入根据患者意识状态选择合适型号的通气管，口咽管用于无咽反射者，鼻咽管适用于牙关紧闭或存在口腔创伤者，需注意避免黏膜损伤。环甲膜穿刺术在无法建立常规气道时，使用粗针头经环甲膜穿刺并连接高频喷射通气装置，为紧急氧合提供临时通路，需严格掌握解剖定位。氧疗与呼吸辅助鼻导管吸氧适用于轻中度低氧血症患者，流量通常设置为1-6L/min，可提供24%-44%的吸入氧浓度，需监测鼻腔干燥或出血等并发症。01储氧面罩（非再呼吸面罩）通过单向阀防止呼出气体重复吸入，氧流量需≥10L/min以维持储气囊充盈，提供60%-90%的高浓度氧，适用于严重低氧或一氧化碳中毒。02无创正压通气（NIV）采用面罩或鼻罩接口，通过双水平气道正压（BiPAP）改善通气效率，适用于急性心源性肺水肿或慢性阻塞性肺疾病急性加重患者。03球囊-面罩通气操作者需采用“EC手法”固定面罩并保持密封，单手挤压球囊提供500-600mL潮气量，频率10-12次/分，需同步观察胸廓起伏和氧饱和度变化。04机械通气基础原则设置潮气量6-8mL/kg（理想体重），平台压≤30cmH₂O，允许性高碳酸血症以减少呼吸机相关肺损伤，尤其适用于急性呼吸窘迫综合征患者。根据氧合和血流动力学状态个体化调整，通常从5cmH₂O起始，逐步递增至最佳PEEP，以维持肺泡复张并改善通气/血流比例。容量控制通气（VCV）适用于无自主呼吸者，压力支持通气（PSV）用于存在自主呼吸能力的患者，需结合病情调整触发敏感度和上升时间。包括氧合指数（PaO₂/FiO₂）>200、呼吸频率<35次/分、浅快呼吸指数（RSBI）<105、无显著呼吸肌疲劳及血流动力学稳定等综合指标。肺保护性通气策略呼气末正压（PEEP）调节通气模式选择撤机评估标准04循环功能维持早期症状监测密切观察患者意识状态、皮肤湿冷、尿量减少及心率增快等表现，结合血压、乳酸水平及中心静脉压（CVP）等指标综合判断休克分期。休克识别与处理分类干预根据休克类型（低血容量性、心源性、分布性、梗阻性）针对性处理，如失血性休克需立即止血扩容，感染性休克需抗感染联合血管活性药物。血流动力学支持对难治性休克患者采用机械通气、主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO）等高级支持手段。液体复苏策略晶体液与胶体液选择优先使用平衡盐溶液等晶体液进行初始复苏，必要时补充白蛋白或羟乙基淀粉等胶体液，避免过量导致组织水肿。目标导向治疗以平均动脉压（MAP）≥65mmHg、尿量＞0.5ml/kg/h及乳酸清除率为目标，动态调整输液速度与量。限制性液体管理对心功能不全或ARDS患者需严格控制输液量，结合血流动力学监测（如PiCCO）避免容量过负荷。血管活性药物应用多巴胺与去甲肾上腺素低剂量多巴胺用于改善肾灌注，去甲肾上腺素作为分布性休克的一线药物，通过收缩血管提升灌注压。肾上腺素与血管加压素难治性休克可联用肾上腺素增强心肌收缩力，血管加压素用于对儿茶酚胺类药物反应不佳者。个体化滴定根据实时血压、心输出量及外周阻力调整药物剂量，避免过度血管收缩导致器官缺血。05心脏骤停管理CPR标准化流程胸外按压技术规范团队协作分工人工通气配合采用双手重叠置于患者胸骨中下段，垂直向下按压5-6厘米深度，频率保持在100-120次/分钟，确保充分回弹以减少胸腔内压波动。每30次按压后给予2次人工呼吸，通气时观察胸廓起伏，避免过度通气导致胃胀气或气压伤。明确指挥者、按压者、通气者、药物准备者角色，每2分钟轮换按压人员以保证按压质量，同时持续监测患者心律变化。能量选择与电极位置仅对室颤或无脉性室速实施电击，放电前确认所有人员脱离患者，避免分析中断按压超过10秒。心律分析与放电时机特殊情况处理对装有起搏器患者避开设备10厘米以上位置放置电极，潮湿环境需擦干胸部后再贴附电极片。双向波除颤仪初始选择120-200焦耳，单向波选择360焦耳；电极片需分别置于右锁骨下和左腋中线第五肋间，确保与皮肤紧密贴合。除颤与电复律要点复苏后综合治疗神经功能评估与保护采用标准化脑功能评分量表（如CPC评分）动态评估预后，控制癫痫发作，避免高血糖和低氧血症加重脑损伤。目标体温管理对无反应患者实施32-36℃亚低温治疗至少24小时，使用冰毯、冰帽或静脉输注低温盐水，严格监测凝血功能及电解质。血流动力学优化维持平均动脉压≥65mmHg，通过血管活性药物（如去甲肾上腺素）和容量管理改善组织灌注，必要时进行有创血流动力学监测。06后续支持与整合循环系统管理持续监测血流动力学参数，优化血管活性药物使用策略，维持有效循环血容量，预防低灌注导致的器官损伤。呼吸功能支持根据血气分析结果调整机械通气参数，实施肺保护性通气策略，定期评估脱机指征并预防呼吸机相关性肺炎。肾功能保护严格记录出入量，监测电解质及肌酐变化，适时采用连续性肾脏替代治疗（CRRT）以清除毒素并维持内环境稳定。神经系统评估通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）及影像学检查动态评估脑功能，控制颅内压并预防继发性脑损伤。多脏器功能维护转运与交接规范转运前风险评估全面评估患者生命体征稳定性，备齐急救设备及药物，确保转运途中监护仪、呼吸机等设备功能正常。标准化交接流程采用SBAR（现状-背景-评估-建议）模式传递关键信息，包括诊断、治疗经过、当前用药及潜在风险。团队协作机