肛门癌护理查房记录

一、疾病介绍（一）肛门癌概述肛门癌是发生于肛门齿状线以下至肛门缘的恶性肿瘤，属于相对少见的消化道恶性肿瘤，占直肠肛管恶性肿瘤的3%～5%。近年来，其发病率有逐渐上升的趋势，可能与HPV（人乳头瘤病毒）感染率增加、生活方式改变等因素有关。（二）常见病因HPV感染：尤其是高危型HPV（如HPV16、18型）感染是肛门癌发生的重要危险因素，约80%～90%的肛门癌与HPV感染相关。HPV可导致肛门上皮细胞发生异常增生，长期持续感染可能引发癌变。慢性炎症刺激：长期患有肛瘘、肛裂、肛周脓肿等慢性肛肠疾病，反复的炎症刺激可使肛门周围组织细胞发生变性，增加癌变风险。免疫功能低下：如患有艾滋病、接受器官移植后长期使用免疫抑制剂等，机体免疫功能下降，不能及时清除异常细胞，易诱发肛门癌。不良生活习惯：长期吸烟、酗酒，饮食中缺乏膳食纤维等，也可能增加肛门癌的发病几率。（三）病理类型鳞状细胞癌：是肛门癌最常见的病理类型，约占肛门癌的80%～85%，多发生于肛门缘皮肤或肛管下段。基底细胞癌：较少见，多发生于肛门周围皮肤，生长缓慢，恶性程度较低。腺癌：来源于肛管腺或直肠下段的腺癌侵犯肛管，较为少见，预后相对较差。其他类型：如黑色素瘤、肉瘤等，极为罕见。（四）临床表现便血：是肛门癌最常见的症状，表现为大便表面带血或便后滴血，血色鲜红或暗红，易与痔疮出血混淆。肛门疼痛：随着病情进展，肿瘤侵犯周围组织或压迫神经，可出现肛门持续性疼痛，排便时疼痛加剧。肛门肿块：患者可在肛门周围触及肿块，质地较硬，边界不清，活动度差。排便习惯改变：可出现排便次数增多、排便不尽感、里急后重等症状。肛门瘙痒：肿瘤分泌物刺激肛周皮肤，可引起肛门瘙痒。晚期症状：当肿瘤侵犯邻近器官或发生转移时，可出现相应症状，如尿频、尿急、尿痛、下肢水肿、贫血、消瘦等。（五）治疗方式手术治疗：根据肿瘤的大小、位置、浸润深度及有无转移等情况，可选择局部切除术、腹会阴联合切除术等。放射治疗：对于不能手术或不愿手术的患者，放射治疗可作为主要治疗手段，也可用于手术后的辅助治疗，以降低复发率。化学治疗：常与放射治疗联合使用，即放化疗同步治疗，以增强放疗的敏感性，提高治疗效果。常用的化疗药物有顺铂、5-氟尿嘧啶等。二、病史简介（一）基本信息患者张某，男性，62岁，已婚，退休工人，于2025年3月10日因“肛门疼痛伴便血2月余，加重1周”入院。（二）发病过程患者2月前无明显诱因出现便血，为鲜红色，量不多，约5-10ml/次，附于大便表面，同时伴有肛门轻微疼痛，排便时疼痛明显，当时未引起重视，未行特殊治疗。近1周来，便血症状加重，量增至20-30ml/次，肛门疼痛加剧，呈持续性胀痛，影响睡眠，且在肛门左侧触及一约2cm×3cm大小的肿块，质地较硬，活动度差，遂来我院就诊。（三）既往史高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg。糖尿病病史5年，口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），血糖控制一般，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖波动在10.0-12.0mmol/L。否认冠心病、脑血管病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。（四）个人史生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史。吸烟30年，每日10-15支，未戒烟；偶有饮酒，每月约2-3次，每次饮白酒约50ml。（五）家族史父母已故，父亲死于“肺癌”，母亲死于“冠心病”。兄弟姐妹3人，均体健，否认家族性遗传病史及传染病史。（六）入院检查及诊断体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等。肛门视诊：肛门左侧可见一约2cm×3cm大小的肿块，表面破溃，有少量渗血。肛门指诊：可触及质硬肿块，边界不清，活动度差，指套退出时可见染血。实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞3.8×10¹²/L，血红蛋白110g/L，血小板230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.8ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml。影像学检查：盆腔CT示：肛门左侧可见一不规则软组织肿块，大小约2.2cm×3.1cm，边界不清，增强扫描可见强化，侵犯邻近脂肪组织，未见明显肿大淋巴结。病理检查：取肛门肿块组织进行病理活检，结果示：鳞状细胞癌。诊断：肛门鳞状细胞癌（T₂N₀M₀）；高血压病2级（中危）；2型糖尿病。（七）治疗经过患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于2025年3月15日在全麻下行“肛门癌局部切除术”，手术过程顺利，术后返回病房。术后给予抗感染、止血、止痛、营养支持等治疗，目前术后第5天。三、护理评估（一）生理评估生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg。疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉肛门切口处疼痛，评分为4分，呈持续性隐痛，排便时疼痛加剧，评分为6分。切口情况：肛门左侧手术切口敷料有少量渗血，无明显渗液，切口周围皮肤轻度红肿，触之有轻微压痛。排便情况：术后第3天开始排便，每日1-2次，大便成形，质软，仍有少量便血，量约5-10ml/次。饮食情况：术后第1天禁食，第2天开始进流质饮食，如米汤、藕粉等，第3天改为半流质饮食，如粥、面条等，目前进食量较少，每日约300-400ml，食欲欠佳。睡眠情况：因疼痛及担心病情，患者睡眠质量较差，每晚睡眠时间约4-5小时，易醒。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。实验室检查：血常规（术后第3天）：白细胞5.8×10⁹/L，红细胞3.5×10¹²/L，血红蛋白100g/L，血小板210×10⁹/L。血糖（空腹）：7.5mmol/L，餐后2小时血糖：10.5mmol/L。（二）心理评估认知程度：患者对肛门癌的疾病知识了解较少，不知道疾病的预后及后续治疗方案，对手术效果存在担忧。情绪状态：患者因疾病带来的痛苦、对治疗效果的不确定以及担心治疗费用等问题，出现焦虑、抑郁情绪，表现为情绪低落、沉默寡言、对周围事物缺乏兴趣。应对能力：患者面对疾病时，应对能力较差，主要依赖家属及医护人员，缺乏积极主动的应对方式。（三）社会评估家庭支持：患者家属对其关心照顾周到，妻子每日陪伴在旁，能积极配合医护人员进行护理，但家属也因患者的病情而感到焦虑。经济状况：患者为退休工人，有一定的退休金，且有医疗保险，医疗费用负担相对较轻，但仍担心后续治疗费用。社会关系：患者有较好的邻里关系和朋友关系，住院期间有朋友前来探望，给予了一定的精神支持。四、护理问题（一）急性疼痛与手术切口有关。患者术后肛门切口处持续隐痛，排便时疼痛加剧，NRS评分最高达6分，影响睡眠和日常生活。（二）便血与肿瘤侵犯及手术切口有关。患者术后仍有少量便血，量约5-10ml/次。（三）营养失调：低于机体需要量与食欲欠佳、进食量少有关。患者目前每日进食量约300-400ml，低于正常需求，血红蛋白较入院时有所下降。（四）焦虑与对疾病预后不确定、担心治疗效果及治疗费用有关。患者表现为情绪低落、沉默寡言，对周围事物缺乏兴趣。（五）睡眠形态紊乱与疼痛、焦虑有关。患者每晚睡眠时间约4-5小时，易醒，睡眠质量差。（六）知识缺乏与对肛门癌的疾病知识、术后康复及后续治疗了解不足有关。患者对疾病的预后、术后注意事项等不清楚。（七）潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、深静脉血栓形成等患者手术切口存在，且有糖尿病病史，血糖控制一般，增加了切口感染的风险；手术创伤可能导致吻合口愈合不良，引发吻合口瘘；术后活动减少，易发生深静脉血栓形成。五、护理措施（一）疼痛护理药物镇痛：遵医嘱给予患者止痛药物，如盐酸曲马多缓释片（100mg，每12小时1次）口服，观察药物疗效及不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。若患者疼痛评分超过5分，及时报告医生，遵医嘱调整止痛药物剂量或种类。非药物镇痛：舒适体位：协助患者采取舒适的体位，如侧卧位，避免压迫手术切口，减轻疼痛。分散注意力：与患者聊天、听音乐、看电视等，分散其对疼痛的注意力。冷敷或热敷：根据患者情况，可在术后48小时后采用温水坐浴，每次15-20分钟，每日2-3次，促进局部血液循环，缓解疼痛。疼痛评估：每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛评分、疼痛性质、持续时间等，及时调整护理措施。（二）便血护理密切观察：观察患者便血的颜色、性质、量及次数，记录排便情况。若发现便血增多或出现鲜血便，及时报告医生。饮食指导：指导患者进食清淡、易消化、少渣的食物，避免辛辣、刺激性食物，防止加重便血。肛周护理：每次排便后用温水清洗肛周，保持肛周清洁干燥，避免感染。必要时遵医嘱给予止血药物，如云南白药胶囊（0.5g，每日3次）口服。（三）营养支持护理饮食指导：根据患者的病情和饮食习惯，制定个性化的饮食计划。指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，少量多餐，逐渐增加进食量。营养监测：定期监测患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养状况。若患者进食量仍不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（如安素）口服或静脉营养支持治疗。血糖控制：由于患者有糖尿病病史，指导患者控制饮食中糖分的摄入，遵医嘱按时服用降糖药物，定期监测血糖，将血糖控制在合理范围内，以促进伤口愈合和营养吸收。（四）心理护理心理疏导：主动与患者沟通交流，倾听其内心的感受和担忧，给予安慰和鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心。向患者解释疾病的相关知识、治疗方案及预后，使其对疾病有正确的认识，减轻焦虑、抑郁情绪。家属支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。指导家属如何帮助患者缓解不良情绪，共同配合医护人员进行治疗和护理。社会支持：鼓励患者与朋友、同事保持联系，参加一些有益的社交活动，转移注意力，缓解心理压力。（五）睡眠护理创造良好的睡眠环境：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%），为患者提供舒适的睡眠环境。促进睡眠的措施：指导患者养成良好的睡眠习惯，规律作息，睡前避免剧烈运动、情绪激动，可给予温水泡脚、听轻柔的音乐等，促进睡眠。疼痛和焦虑干预：积极处理患者的疼痛和焦虑问题，如按时给予止痛药物、进行心理疏导等，以改善睡眠质量。（六）健康指导疾病知识指导：向患者及家属讲解肛门癌的病因、临床表现、治疗方法及预后等知识，使其了解疾病的相关情况，提高自我保健意识。术后康复指导：活动指导：指导患者术后早期适当床上活动，如翻身、四肢活动等，避免剧烈运动；术后1周可逐渐下床活动，逐渐增加活动量，以促进肠蠕动，防止肠粘连。排便指导：指导患者养成定时排便的习惯，避免排便时过度用力，防止切口裂开。若出现便秘，可遵医嘱给予缓泻剂（如乳果糖口服液）。切口护理指导：向患者及家属讲解切口护理的重要性，指导其观察切口情况，如出现红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时告知医护人员。保持切口敷料清洁干燥，遵医嘱按时换药。后续治疗指导：告知患者术后可能需要进行放射治疗或化学治疗，讲解放化疗的目的、方法、注意事项及可能出现的不良反应，使患者做好心理准备，积极配合治疗。用药指导：指导患者遵医嘱按时服用降压、降糖、止痛等药物，讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应，避免自行增减药物剂量或停药。（七）并发症的预防及护理切口感染的预防及护理：严格无菌操作：换药时严格遵守无菌操作规程，避免交叉感染。切口观察：密切观察切口情况，如出现红肿、渗液、疼痛加剧等感染迹象，及时报告医生，遵医嘱给予抗感染治疗。血糖控制：积极控制患者的血糖，避免血糖过高影响切口愈合，增加感染风险。吻合口瘘的预防及护理：饮食管理：指导患者术后早期进食流质、半流质饮食，逐渐过渡到普食，避免进食过硬、不易消化的食物，防止吻合口损伤。观察症状：密切观察患者有无腹痛、腹胀、发热等症状，若出现上述症状，及时报告医生，进行相关检查，如腹部CT等，以明确诊断。治疗配合：一旦发生吻合口瘘，遵医嘱给予禁食、胃肠减压、抗感染等治疗，做好相应的护理工作。深静脉血栓形成的预防及护理：活动指导：鼓励患者早期床上活动和下床活动，促进下肢血液循环。物理预防：对于长期卧床的患者，可给予下肢气压治疗或穿弹力袜，预防深静脉血栓形成。观察症状：密切观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高等症状，若出现上述症状，及时报告医生，进行相关检查，如下肢血管超声等，以明确诊断。治疗配合：一旦发生深静脉血栓形成，遵医嘱给予抗凝治疗，如低分子肝素钠皮下注射，同时做好患肢的护理，避免按摩、挤压患肢，防止血栓脱落引起肺栓塞等严重并发症。六、总结与医嘱（一）总结患者张某，因肛门癌入院行手术治疗，