冠状动脉粥样硬化性心脏病护理查房记录

一、疾病介绍冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病。（一）病因冠心病的病因尚未完全明确，目前认为是多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素。年龄、性别：本病临床上多见于40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快，女性发病率较低，因为雌激素有抗动脉粥样硬化作用，故女性在绝经期后发病率迅速增加。年龄和性别属于不可改变的危险因素。血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）增高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，都是冠心病的危险因素。高血压：血压增高与本病密切相关。60%-70%的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者患本病较血压正常者高3-4倍。收缩压和舒张压增高都与本病密切相关。吸烟：吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和病死率增高2-6倍，且与每日吸烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素。糖尿病和糖耐量异常：糖尿病患者中本病发病率较非糖尿病者高出数倍，且病变进展迅速。糖尿病患者多伴有高脂血症、高血压等，这些均加速动脉粥样硬化。其他因素：肥胖；从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者；西方的饮食方式，即常进食较高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物；遗传因素；性情急躁、好胜心强、不善于劳逸结合的A型性格者等均为冠心病的危险因素。（二）临床表现冠心病的临床表现取决于受累心脏缺血程度。当冠状动脉供血与心肌需求之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。若冠状动脉急性阻塞或严重狭窄，可导致心肌坏死，即为心肌梗死。心绞痛：以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为：（1）部位：主要在胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。（2）性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死的恐惧感觉。有些患者仅觉胸闷不适而非胸痛。发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。（3）诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下重复发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间交感神经兴奋性增高等昼夜节律变化有关。（4）持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3-5分钟内渐消失，可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。（5）缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。心肌梗死：临床表现与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切相关。（1）疼痛：是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。（2）全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质被吸收所引起。一般在疼痛发生后24-48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃左右，很少超过39℃，持续约一周。（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。（4）心律失常：见于75%-95%的患者，多发生在起病1-2天，而以24小时内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，如室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期时（RonT），常为心室颤动的先兆。室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重。（5）低血压和休克：疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（每小时少于20ml）、神志迟钝、甚至晕厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时至数日内发生，见于约20%的患者，主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张属次要，有些患者尚有血容量不足的因素参与。（6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32%-48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。（三）诊断方法心电图：是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。心绞痛发作时，绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。因心内膜下心肌更容易缺血，故常见ST段压低0.1mV以上，发作缓解后恢复。有时出现T波倒置。在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（所谓“假性正常化”）。冠状动脉造影：是目前诊断冠心病最准确的方法，被称为“金标准”。可明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗。冠状动脉造影显示血管腔直径狭窄≥50%具有病理意义，≥70%则会严重影响血液供应。超声心动图：可探测到缺血区心室壁的运动异常，包括运动减弱、无运动和反常运动。还可评估心脏的结构和功能，如心室壁厚度、心腔大小、心功能指标等。血液检查：心肌梗死时，可出现白细胞计数增高、红细胞沉降率增快、心肌坏死标志物（如肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等）升高。其中肌钙蛋白是诊断心肌梗死的敏感指标。其他：如多层螺旋CT冠状动脉成像、磁共振冠状动脉造影等，也可用于冠心病的诊断，但准确性不如冠状动脉造影。二、病史简介患者张某，男性，68岁，因“反复胸痛2年，加重3天”于2025年7月20日入院。（一）现病史患者2年前无明显诱因出现胸痛，位于胸骨体中段，呈压榨性，每次发作持续3-5分钟，休息后可自行缓解，未予重视。近半年来，胸痛发作频率增加，每周约3-4次，多在劳累后出现，仍未规范治疗。3天前，患者在散步时再次出现胸痛，程度较前加重，呈紧缩性，伴有出汗、胸闷，持续约10分钟，休息后缓解不明显，遂来我院就诊，门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入院。患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。（二）既往史患者有高血压病史15年，最高血压170/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在140/90mmHg左右。有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。（三）个人史患者有吸烟史40年，每日20支左右，未戒烟。偶有饮酒，每次约50ml白酒。无特殊职业暴露史。（四）家族史父亲患有冠心病，于70岁时死于急性心肌梗死；母亲患有高血压，目前健在。兄弟姐妹均体健。（五）入院检查体格检查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP145/95mmHg。神志清楚，精神可，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。心电图：窦性心律，ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1-0.2mV，T波倒置。血液检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞65%，红细胞4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10⁹/L。生化检查：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，肌钙蛋白I0.3ng/ml（参考值0-0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶18U/L（参考值0-25U/L），肝肾功能未见明显异常。超声心动图：左心室壁厚度正常，左心室舒张功能减退，EF值55%。冠状动脉造影：左主干未见明显狭窄；前降支近段狭窄70%，中段狭窄50%；回旋支中段狭窄60%；右冠状动脉近段狭窄50%。三、护理评估（一）生理评估症状评估：患者目前仍有胸痛症状，每日发作1-2次，多在活动后出现，部位同前，程度较入院时减轻，持续约5分钟，舌下含服硝酸甘油后可缓解。无呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状。生命体征：T36.4℃，P85次/分，R19次/分，BP140/90mmHg。血压较入院时略有下降，心率平稳。皮肤黏膜：皮肤温暖，无发绀、黄染，弹性可，双下肢无水肿。呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。循环系统：心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，末梢循环良好，足背动脉搏动正常。消化系统：食欲尚可，无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状，排便正常。泌尿系统：尿量正常，每日约1500ml，尿色淡黄，无尿频、尿急、尿痛等症状。活动能力：患者目前可在床上进行轻微活动，如翻身、坐起等，下床活动时需有人搀扶，活动后易出现胸闷、气短。（二）心理评估患者因疾病反复发作，担心预后，存在焦虑情绪。表现为情绪烦躁，对治疗和护理存在疑问，睡眠质量受到一定影响。（三）社会评估患者家属对其病情较为关心，能够给予陪伴和照顾。患者有一定的医疗保障，经济状况尚可，能够承担治疗费用。患者平时与邻里关系和睦，社会支持系统良好。（四）治疗依从性评估患者入院后能够配合医护人员进行各项检查和治疗，按时服药，但对疾病的相关知识了解较少，需要加强健康宣教。四、护理问题（一）急性疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关患者仍有胸痛发作，影响其舒适度和活动能力，若疼痛持续不缓解，可能导致病情加重。（二）活动无耐力与心肌氧的供需失调有关患者活动后易出现胸闷、气短，活动能力受限，影响其日常生活。（三）焦虑与担心疾病预后有关患者的焦虑情绪可能影响其睡眠和治疗依从性，不利于病情的恢复。（四）知识缺乏：缺乏冠心病的相关知识与信息来源不足有关患者对疾病的病因、治疗、预防等知识了解较少，可能导致其在日常生活中不能很好地进行自我护理。（五）潜在并发症：心肌梗死、心律失常、心力衰竭等冠心病患者存在发生严重并发症的风险，需要密切观察和预防。五、护理措施（一）缓解疼痛休息与活动：嘱患者卧床休息，减少活动，避免劳累和情绪激动。疼痛发作时，立即停止正在进行的活动，卧床休息，协助患者采取舒适的体位，如半卧位或平卧位。吸氧：给予鼻导管吸氧，流量2-4L/min，以增加心肌供氧，缓解疼痛。用药护理：遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服，观察药物疗效和不良反应。若患者疼痛持续不缓解，遵医嘱给予吗啡等止痛药物，并注意观察呼吸、血压等变化。病情观察：密切观察患者胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式，监测心率、血压、心电图等变化，发现异常及时报告医生。（二）改善活动耐力制定活动计划：根据患者的病情和活动能力，制定个性化的活动计划。初始阶段，指导患者在床上进行轻微的肢体活动，如握拳、伸腿等，逐渐增加活动量和活动时间。病情稳定后，协助患者下床活动，先在床边站立、缓慢行走，逐渐增加行走距离和速度。活动监测：活动过程中，密切观察患者的心率、血压、呼吸及有无胸痛、胸闷、气短等症状。若患者出现不适，立即停止活动，卧床休息，并给予相应的处理。环境与体位：保持病房安静、舒适，为患者提供良好的休息环境。协助患者采取舒适的体位，避免长时间卧床导致的并发症。（三）减轻焦虑心理疏导：主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。向患者讲解疾病的相关知识、治疗方法和预后，帮助其树立战胜疾病的信心。提供支持：鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。为患者创造良好的人际关系氛围，减轻其孤独感。放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、听音乐、冥想等，缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。（四）健康指导疾病知识宣教：向患者及家属讲解冠心病的病因、危险因素、临床表现、治疗方法和预防措施等知识，提高其对疾病的认识。饮食指导：指导患者低盐、低脂、低糖饮食，控制总热量的摄入。增加膳食纤维的摄入，如蔬菜、水果、粗粮等。避免暴饮暴食，戒烟限酒。用药指导：向患者讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药，不可擅自增减药量或停药。活动指导：告知患者适当活动的重要性，指导其根据自身情况进行合理的运动，避免过度劳累。自我监测：指导患者学会自我监测心率、血压、血糖等指标，观察胸痛等症状的变化，如有异常及时就医。（五）预防并发症病情监测：密切监测患者的生命体征、心电图、心肌酶谱等变化，及时发现心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并发症的早期迹象。用药护理：遵医嘱给予抗