急性高原反应患者氧流量调节护理查房记录

一、疾病介绍急性高原反应是人体急速进入海拔3000m以上高原，暴露于低压低氧环境后产生的各种不适，是高原地区独有的常见病。（一）发病机制当人体进入高原地区后，由于海拔升高，大气压和氧分压随之降低，导致吸入气氧分压下降，进而使肺泡气氧分压降低，弥散入血液的氧量减少，引起机体缺氧。缺氧会刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，使呼吸加深加快，增加肺泡通气量，以提高肺泡氧分压，改善缺氧状况。但过度通气会使二氧化碳排出过多，导致呼吸性碱中毒，引起头晕、四肢麻木等症状。同时，缺氧会引起交感神经兴奋，导致心率加快、血压升高，以增加心输出量，提高组织供氧。此外，缺氧还会影响脑、肺、心脏等重要器官的功能，引发一系列临床症状。（二）常见症状急性高原反应的常见症状包括头痛、头晕、恶心、呕吐、心慌、气短、胸闷、失眠、乏力等。头痛通常为前额或双颞部胀痛，夜间或早晨起床时加重；恶心呕吐多在进食后或活动时出现；心慌气短在活动后更为明显，休息后可稍有缓解。部分患者还可能出现口唇发绀、手足麻木、注意力不集中等表现。（三）临床分型根据症状的严重程度，急性高原反应可分为轻型和重型。轻型患者症状较轻，主要表现为头痛、头晕、乏力等，不影响日常生活和工作；重型患者症状较为严重，可出现严重头痛、频繁呕吐、呼吸困难、烦躁不安、意识障碍等，甚至可能发展为高原肺水肿、高原脑水肿等严重并发症，危及生命。二、病史简介患者张某，男，38岁，因“进入高原后出现头痛、呼吸困难2天”于2025年7月15日入院。（一）基本情况患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无过敏史。此次因旅游需要，于2025年7月13日从平原地区（海拔500m）乘坐汽车急速进入海拔4200m的高原地区。（二）发病过程进入高原当天，患者无明显不适。7月14日清晨，患者出现头痛，呈持续性胀痛，以双侧颞部为主，伴有头晕、乏力。当日下午，患者在行走约100米后出现呼吸困难，休息后症状稍有缓解，但仍感胸闷。夜间，患者头痛加剧，难以入睡，并出现恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml。7月15日上午，患者症状无明显改善，为求进一步治疗，前往我院就诊，门诊以“急性高原反应”收入院。（三）入院检查入院时查体：体温37.3℃，脉搏98次/分，呼吸23次/分，血压135/88mmHg。口唇轻度发绀，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统检查未见异常。辅助检查：血常规示白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞5.8×10¹²/L，血红蛋白175g/L。血氧饱和度（未吸氧状态下）83%。胸部X线片未见明显异常。心电图示窦性心动过速。三、护理评估（一）入院时评估生命体征：体温37.3℃，脉搏98次/分，呼吸23次/分，血压135/88mmHg。氧饱和度：未吸氧状态下83%。症状评估：患者主诉头痛剧烈，视觉模拟评分（VAS）为7分，伴有头晕、乏力、呼吸困难，活动后症状加重，休息后稍有缓解。存在恶心症状，未再呕吐。心理状态：患者因对病情不了解，担心预后，表现出焦虑情绪，焦虑评分（SAS）为55分。活动能力：患者平地行走50米即出现明显呼吸困难，活动耐力下降，日常生活部分依赖。（二）入院后24小时评估生命体征：体温37.1℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。氧饱和度：经鼻导管吸氧（氧流量2L/min）后，氧饱和度升至92%。症状评估：头痛症状减轻，VAS评分为4分，头晕、乏力症状有所缓解，呼吸困难症状明显改善，平地行走100米无明显不适。恶心症状消失。心理状态：患者对病情有了一定了解，焦虑情绪减轻，SAS评分为45分。活动能力：活动耐力较入院时有所提高，日常生活基本能自理。（三）入院后48小时评估生命体征：体温36.9℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。氧饱和度：鼻导管吸氧（氧流量1L/min）时，氧饱和度为95%。症状评估：头痛症状基本消失，VAS评分为1分，无头晕、乏力、呼吸困难等不适。心理状态：患者情绪稳定，对治疗效果满意，SAS评分为35分。活动能力：活动耐力恢复良好，可自由活动，日常生活完全自理。（四）入院后72小时评估生命体征：体温36.8℃，脉搏75次/分，呼吸17次/分，血压120/78mmHg。氧饱和度：停止吸氧后30分钟，氧饱和度为90%；停止吸氧1小时后，氧饱和度为89%。症状评估：无头痛、头晕、呼吸困难等任何不适症状。心理状态：患者无焦虑情绪，对出院后的注意事项表示清楚，SAS评分为30分。活动能力：活动耐力完全恢复，可正常进行日常活动。四、护理问题（一）气体交换受损与高原低氧环境导致的缺氧有关。患者入院时未吸氧状态下氧饱和度仅83%，出现呼吸困难、口唇发绀等症状，提示存在气体交换受损的问题。（二）急性疼痛（头痛）与高原反应引起的脑血管扩张有关。患者入院时头痛VAS评分为7分，属于中度疼痛，影响睡眠和休息。（三）活动无耐力与缺氧导致的能量供应不足有关。患者入院时平地行走50米即出现明显呼吸困难，活动耐力下降，日常生活部分依赖。（四）焦虑与对疾病知识缺乏、担心预后有关。患者入院时SAS评分为55分，存在焦虑情绪。（五）知识缺乏与患者首次进入高原，对急性高原反应的防治知识不了解有关。患者在发病初期未采取有效的自我护理措施，如减少活动、适当吸氧等。五、护理措施（一）氧流量调节护理入院时，根据患者未吸氧状态下氧饱和度83%，给予鼻导管吸氧，初始氧流量设定为2L/min。吸氧30分钟后复查氧饱和度，升至90%，继续维持该氧流量。入院后12小时，患者氧饱和度稳定在92%左右，呼吸频率降至20次/分，将氧流量调整为1.5L/min。入院后24小时，患者氧饱和度为92%，呼吸平稳，将氧流量调整为1L/min。入院后48小时，患者氧饱和度在1L/min氧流量下为95%，无不适症状，尝试在白天停止吸氧2小时，监测氧饱和度变化，期间氧饱和度维持在88%-90%，患者无明显不适，随后恢复1L/min氧流量吸氧。入院后72小时，停止吸氧观察，30分钟后氧饱和度为90%，1小时后为89%，患者无呼吸困难等不适，遵医嘱停止吸氧。在氧流量调节过程中，密切观察患者的呼吸、心率、氧饱和度变化，以及有无头痛、胸闷等不适症状，根据监测结果及时调整氧流量，确保患者氧饱和度维持在88%-92%之间。同时，保持鼻导管通畅，每日更换鼻导管，观察鼻腔黏膜有无损伤。（二）病情观察护理严密监测生命体征，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，并记录在护理记录单上。如发现生命体征异常，及时报告医生。持续监测氧饱和度，入院初期每30分钟监测一次，病情稳定后每2小时监测一次，停止吸氧后每15分钟监测一次，直至氧饱和度稳定。观察患者症状变化，重点关注头痛的程度、性质、部位，呼吸困难的程度，有无恶心、呕吐等症状。使用VAS评分法评估头痛程度，记录症状变化情况。观察患者意识状态，有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊等情况，警惕高原脑水肿等并发症的发生。定期复查血常规、胸部X线片、心电图等检查，了解病情变化，及时发现并发症。（三）疼痛护理评估患者头痛程度，使用VAS评分法，每4小时评估一次，并记录。遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每12小时一次。用药后观察药物疗效及不良反应，如有无胃肠道不适等。采取非药物止痛措施，如指导患者放松心情，听舒缓的音乐，转移注意力；用冷毛巾敷于头部，减轻脑血管扩张引起的头痛。保持病室安静、光线柔和，为患者创造良好的休息环境，保证充足的睡眠，有助于缓解头痛。（四）活动与休息护理入院初期，指导患者绝对卧床休息，减少活动，避免加重缺氧。协助患者完成日常生活护理，如进食、洗漱等。根据患者病情恢复情况，逐渐增加活动量。入院后24小时，患者可在室内缓慢行走；入院后48小时，可在病房走廊内活动；入院后72小时，可根据自身情况适当增加活动量，但避免剧烈运动。指导患者掌握正确的活动方法，活动时如出现呼吸困难、头晕等不适，立即停止活动，卧床休息，并告知医护人员。保证患者充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，如地西泮5mg，睡前口服。（五）心理护理主动与患者沟通交流，了解其心理状态，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。向患者讲解急性高原反应的病因、临床表现、治疗方法及预后，使其对疾病有充分的了解，减轻焦虑情绪。向患者介绍治疗成功的案例，增强其战胜疾病的信心。鼓励患者家属陪伴，给予患者情感支持，缓解其孤独感和焦虑感。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理疏导。（六）健康教育向患者及家属讲解急性高原反应的预防知识，如进入高原前应进行适当的体育锻炼，增强体质；进入高原时应缓慢上升，避免急速进入高海拔地区；途中注意休息，避免过度劳累等。指导患者在高原地区的自我护理方法，如注意保暖，避免受凉；饮食宜清淡、易消化，避免暴饮暴食；多饮水，保持呼吸道湿润等。告知患者如再次进入高原地区，出现头痛、头晕、呼吸困难等症状时，应及时停止活动，休息并吸氧，如症状无缓解或加重，应及时就医。指导患者正确使用吸氧设备，如鼻导管的佩戴方法、氧流量的调节等，告知患者吸氧过程中的注意事项，如避免明火、防止氧管堵塞等。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因急性高原反应入院，入院时存在气体交换受损、急性疼痛、活动无耐力、焦虑、知识缺乏等护理问题。经过积极的治疗和护理，患者氧流量逐渐调整至停止吸氧，氧饱和度稳定在89%-90%之间，头痛等症状消失，活动耐力恢复，焦虑情绪缓解，对急性高原反应的防治知识有了一定的了解。护理过程中，通过密切观察