医院培训课件：《如何开展感控风险点的监管》

如何开展感控风险点的监管医疗机构感控工作的4大基石院感监测清洁消毒灭菌隔离手卫生标准预防医疗废物管理---医疗机构怎么做？监督工作重点——关注+帮助+监管医疗机构防范感控风险点！！！质量管理关键点重点科室重点病人医院感染控制重点操作工作责任---针对性干预、重点性防控“关口”前移，预防为先是我们承担的责任！医院感染管理工作内容控制感染源切断感染途径保护易感人群医院感染管理部门的定位和作用——预防医源性感染，保质量、保安全！改进医疗质量、保障医疗安全是医院感染管理的核心和永恒主题第二章组织管理第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。工作职责和组织管理医院感染管理组织管理体系一级（决策层）医院感染管理委员会二级（管理层）医院感染管理办公室三级（执行层）科室医院感染管理小组院科两级监管资料监测数据改进意见院级管理：制定消毒管理制度、隔离管理制度等医院感染防控管理制度，重点部位防控措施。科级管理：感控小组活动每月一次组织本科室培训医院感染诊断执行手卫生执行无菌操作技术执行消毒及隔离措施执行医疗废物分类处理5管理体系建设医院感染管理医院感染预防与控制涉及范围▲病人▲物品▲手卫生▲空气与环境▲标准预防医疗废物▲因医院感染管理涉及工作范围广，包括医疗、护理、临床流行病和传染病、临床微生物、临床药事、数据统计分析、成本分析、后勤保障部门等每个环节，需要监督管理的部门较多，如何通过数据查找风险点，有的放矢开展监督工作尤其重要。为加强医疗机构医院感染管理工作，提升卫生监督人员、医疗机构感控人员对感控风险点的识别能力和防范水平，落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》等相关标准、规范、指南，特开展此次针对感控风险点的监督管理培训工作。监管的目的和意义达到监管工作规范化、标准化、同质化管理的目的一、风险评估与风险防控二、医疗用品感控风险点与监督检查三、重点科室//部位/环节感控风险点与监督检查主要内容四、医疗废物管理风险点与监督检查一、风险评估与风险防控

风险管理

一类不出事Toerrorishuman奶酪理论海恩法则医疗行为风险评估分级管理二类不生事期望值管理知情同意及公证见证三类不闹事医疗责任保险替代性医疗纠纷解决机制暴力不协商原则医院感染暴发导致缺知识缺技术无检查无监管无执行无落实无规章制度或规章不合理及时发现风险点，客观分析风险点，积极防范风险点需要防微杜渐，防止小错，杜绝大错！感控风险点的监管——“奶酪理论”开展风险评估在于找出与感染有关的、重要的内部和外部脆弱环节，它们能够影响整个医疗机构的感染预防和控制工作。“风险评估”的目的是什么？风险评估首先需要从医疗机构的业务开展和侵入性操作查找感控风险点评估风险的基本内容评估风险需包含的两个基本问题：

事件发生的概率是多少？如果发生，则事件将会出现怎样的严重程度？风险评估时还应该考虑以下问题：

医疗机构对事件的响应需要达到何种水平？如果事件发生，医疗机构为事件响应所做的准备工作如何？医疗机构所具备的的事件发现和事件监测能力如何？管理层为事件的应对提供哪些支持？监管工作需要根据医疗机构感控风险点追踪相应预防和控制的防范措施落实情况脆弱性分析及风险评估医院可能存在的风险，进行风险管理分级：1、轻微风险：医院环境流程布局。2、低度风险：抗菌药物管理、应急准备。3、中度风险：院内感染、下呼吸道感染、手术切口感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、导管相关血流感染、新生儿相关感染、ICU相关感染、血透相关感染、内镜相关感染。4、高度风险：职业暴露针刺伤、突发公共卫生事件、防控活动失败。5、重大风险：医院感染暴发、医疗废物流失、泄漏。等18种医院可能存在的风险，进行风险分级管理。监管工作需要查找医疗机构的院感风险点和院感防控脆弱性环节医院感染风险评估高风险部门：手术室、消毒供应室、血透室、新生儿科、内镜室、产房、ICU、注射室、输液室、感染科等。高风险部位：下呼吸道、手术部位、泌尿道、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关感染、导管相关血流感染。高风险环节：手术（包括介入手术）、所有侵入性操作、血液透析、内镜诊疗操作、消毒管理、隔离管理、可复用器械清洗消毒灭菌管理、ICU“三管”（呼吸机、中央导管、导尿管）管理、手卫生等。。监管工作需要针对医疗机构的院感风险点和院感防控脆弱性环节进行重点追踪督查高风险部门/部位/环节是感控的重点风险点手术部位感染原因分析影响医疗质量的因素：人——人员（操作者、服务者、家属等）机——设备（设施、设备等）料——使用材料（耗材等）法——使用方法（制度、指南等）环——过程中所处的环境、环节等测——监测方法如何进行风险防控？贯彻执行制度落实监管持续改进如何进行风险防控？现场追踪三部曲追踪考察个案追踪：跟随病人从就诊、入院到出院系统追踪：手卫生、医疗废物管理、清洁消毒执行情况追踪访谈管理者、医生、护士、医技人员、后勤人员患者及家属追踪资料医院政策和程序、文件、规章制度培训资料、监测资料如何进行监督检查？检查方法：以查找问题为基本方法看、问、听、查、追见什么问什么；

听到什么问什么；问什么查什么；

查什么追什么；通过数据、访谈、记录查找问题线索更为客观！！！如何进行监督检查？如何做？Do监督工作的实施医疗机构质控中心规范监测联合干预卫生监督需要团队参与、联合协同管理！质控考核标准（县级及以上医疗机构）质控考核标准（社区服务中心/乡镇卫生院）质控考核标准（门诊部/诊所/村卫生室）二、医疗用品感控风险点与监督检查存在问题：此次传染源为一名治疗者在治疗过程中因个人原因在医院外感染艾滋病病毒，浙江省中医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，导致部分治疗者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故。经疾控机构检测，确诊5例。——一次性医疗用品使用不规范导致医源性感染。处罚：本次事件发生后，处罚相关管理人员和责任人。当事医生以医疗事故罪被判刑。案例警示1——HIV感染事件2006年12月8日，XX日报报道是针剂惹的祸?案例警示2——注射部位感染事件宜宾市医疗机构

医疗用品管理现状使用后的一次性吸氧管未及时处理，直接悬挂在氧气湿化瓶上。宜宾市医疗机构

医疗用品管理现状1、使用后的注射器未及时处置，存在复用的风险。2、使用95%酒精（不属于消毒用品）浸泡消毒医疗用品，存在未达到消毒灭菌效果的风险。宜宾市医疗机构

医疗用品管理现状1、无菌液体、消毒液等未注明开启使用的起止时间及用途；2、使用后的注射器未及时处理，存在注射器重复使用。（存在重大安全隐患）宜宾市医疗机构

消毒产品管理现状消毒剂稀释后使用，且使用未灭菌的容器装载。（存在重大安全隐患）宜宾市医疗机构

手术器械管理现状无菌容器内存放多个器械不符合规范要求，且无菌容器太脏，未进行灭菌处理。（存在重大安全隐患）医疗用品分类一次性无菌医疗用品消毒产品是指消毒剂、消毒器械（含生物指示物、化学指示物和带有灭菌标识的灭菌物品包装物）和卫生用品。一次性使用医疗器械、器具、无菌医疗用品等可复用医疗用品是指需重复使用的诊疗用品，如体温计、压脉带、弯盘、氧气湿化瓶、手术器械等。高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，应采用灭菌的方法处理。中度危险性物品：与完整黏膜接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，应采用达到中水平消毒以上效果的消毒方法。低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理；有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。35医疗用品分类及消毒、灭菌选择原则1.医疗用品的购进管理符合国家要求。2、进入人体组织、无菌器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不常规采用化学消毒剂浸泡灭菌。3.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。4.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌/更换。5.医疗机构使用的消毒产品、一次性医疗器械/器具应当符合国家有关规定，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。6.被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）有关规定进行处理。医疗器械/器具、物品的消毒/灭菌要求监督工作需要通过现场查看医疗用品管理是否符合规范要求？产品资质是否有效？消毒/灭菌工作是否到位？

1、应根据药品说明书的要求配置药液，宜现用现配。疫苗应按照产品说明书要求的存放要求常温或冷藏保存。2、抽出的药液和配好的静脉输注用无菌液体，放置时间≤2小时启封抽吸的各种溶媒≤24小时。3、碘类消毒剂、季铵盐类、氯己定类、醇类皮肤消毒剂应注明开瓶日期4、或失效日期，开瓶后使用期限≤7天。4、不稳定消毒剂如含氯消毒剂时，配制后使用时间≤24小时。5、无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间≤24小时。6、铺好的无菌盘使用时间≤4小时。7、湿化瓶、麻醉机管路、麻醉机等的清洁、消毒、更换，应遵循有关标准的规定。

药品/疫苗、消毒产品、无菌用品管理监督工作需要通过现场查看医疗用品管理是否符合国家规范要求？药品/疫苗存放是否符合要求？消毒产品、无菌用品等开启使用后是否注明起止日期、时间？是否在有效期内使用？无菌物品、消毒物品、清洁物品应当分区或分柜放置，定点放置，做好标识。无菌物品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌日期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号、灭菌标识等标识，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，无菌物品存放架/柜应距地面≥20cm,距墙≥5cm,距天花板≥50cm，无菌物品存放区温度≤24℃。相对湿度≤70%，并保持存放柜清洁干燥，接触无菌物品前应洗手或手消毒。无菌物品、清洁物品的管理监督工作需要通过现场查看医疗用品管理是否符合规范要求？是否分区存放医疗用品？存放条件是否符合要求？使用前使用中使用后医疗用品的监督检查使用前的资质审核医疗用品规范的审核工作销售资质财务科设备科药剂科产品资质院感办（工商管理相关资料、委托销售协议、销售人员委托书）——加盖鲜章监督工作需要通过现场查看医疗用品管理的索证资质审核工作是否符合规范要求？（现场抽查医疗用品产品资质）医疗用品的索证管理消毒产品消毒剂消毒器械生物指示物化学指示物带有灭菌标识的灭菌物品包装物卫生用品消毒产品索证工作按照消毒产品用途、使用对象的风险程度进行分类：1、第一类包括用于医疗器械的高水平消毒剂和消毒器械、灭菌剂和灭菌器械，皮肤黏膜消毒剂，生物指示物、灭菌效果化学指示物。2、第二类包括除第一类产品外的消毒剂、消毒器械、化学指示物，以及带有灭菌标识的灭菌物品包装物、抗（抑）菌制剂。3、第三类是除抗（抑）菌制剂外的卫生用品。消毒产品准入的审核资料1、《消毒产品生产企业许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》完整版、授权书（公）、授权书（个人）营业执照等证件是否在有效期内。2、产品是否在证件所批的生产（经营）许可范围内。3、营业执照副本有无年检有效记录。4、所有有效证件的复印件是否加盖原证持有者的印章。5、证件的法人、厂址等信息是否一致。6、各级授权书的内容是否齐全，包括授权销售产品范围、销售地域范围及有效时间、法人签名等。7、销售员身份证复印件，并记录地址、电话等。8、《消毒产品卫生安全评价报告》完整版。医疗机构在使用第一类、第二类消毒产品前应索取1、《消毒产品生产企业卫生许可证》：国产产品生产企业卫生许可证，进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单。

2、《消毒产品卫生安全评价报告》：标签（铭牌）、说明书，检验报告结论。第一类消毒产品安全评价报告有效期为四年，第二类长期有效，且消毒产品安全评价报告全国有效。特别说明：对已获得卫生许可批件的消毒剂和消毒器械，批件在有效期内可继续使用，有效期满将其相关资料转换为卫生安全评价报告并备案。监督工作需要通过现场查看5-10个品种消毒产品（尤其是第一类产品）的资质是否符合规范要求？消毒产品的索证管理《消毒产品卫生安全评价报告》完整版对消毒产品有效性和卫生安全性进行的综合评价。评价内容包括：1、标签（铭牌）、说明书2、检验报告3、执行标准4、消毒剂、指示物和抗（抑）菌制剂配方5、消毒器械结构图1、《基层医疗机构医院感染管理基本要求》（国卫办医发[2013]40号）中明确指出：一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件，并进行质量验收，建立出入库验收登记账册。2、《医疗器械监督管理条例》（国务院令第650号）第二十六条医疗器械经营企业和医疗机构应当从取得《医疗器械生产企业许可证》的生产企业或者取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格的医疗器械，并验明产品合格证明。3、医疗机构不得使用未经注册、无合格证明、过期、失效或者淘汰的医疗器械。其中，正常情况下，生产许可证和经营许可证有效期为5年，产品注册证有效期不同产品有所不同。一次性使用无菌医疗用品的索证管理证件审核的主要内容1、《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、授权书（公）、授权书（个人）、营业执照所有证件是否在有效期内。2、产品是否在证件所批的生产（经营）许可范围内。3、营业执照副本有无年检有效记录。4、所有有效证件的复印件是否加盖原证持有者的印章。5、证件的法人、厂址等信息是否一致。6、各级授权书的内容是否齐全，包括授权销售产品范围、销售地域范围及有效时间、法人签名等。7、销售员身份证复印件，并记录地址、电话等。一次性医疗用品准入的审核资料Ⅲ类医疗器械包括：（一）各种植入性器械、物品：包括眼科、骨科、胸外科、心内科、普外科、神经外科、美容中心等手术相关科室使用的植入性器械及一次性医疗用品。（二）各种型号的一次性使用真空采血管、采血针。（三）各种型号的一次性输液器、分装袋等。（四）各种型号的一次性注射器、注射针头等。（五）各种型号的静脉留置针等。（六）各种型号的导尿管、导管、穿刺包等、一次性医疗用品准入的审核资料（举例）查询网站监督工作需要通过现场查看5-10个品种一次性使用无菌医疗用品（尤其是第Ⅲ类医疗器械）的资质是否符合规范要求？使用中的日常管理1、严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、注意事项正确使用。凡开启使用应注明开启使用的日期、时间。2、医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，使用檫拭消毒并待干，保证消毒时间和消毒效果。3、消毒产品应与药品分开存放，并由专人保管，按照消毒产品有关保养、养护的制度，做好冷藏、防冻、防潮、防火、防虫、防鼠、清洁和通风工作，保证产品质量。消毒产品的管理监督工作需要通过现场查看消毒产品购进管理工作是否符合要求？存放是否符合要求？开启使用后是否注明开瓶日期、时间？消毒浓度和方式是否符合要求？1、应在有效期内使用。2、应由医院统一购置，妥善保管，正确使用。3、使用前应检查有效期、包装的完好性，有无污损，在有效期内使用。4、使用中密切观察，如发生异常，应立即停止使用，做好留样与登记，按不良事件要求报告；同批未用过的物品应封存备查。消毒产品的管理使用中消毒剂监测要求：1、使用中灭菌用消毒剂：无菌生长2、使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：

10CFU/mL3、其他使用中消毒剂染菌量：

100CFU/mL监督工作需要通过现场查看是否严格按照国家规范开展使用中消毒液监测工作？监测标准是否符合国家消毒卫生标准？一次性使用无菌医疗物品的管理应一次性使用。应由医院统一购置，妥善保管，正确使用。使用前应检查包装的完好性，有无污损，做好近效期的清理工作，近效期物品应做好近效期标识，并在有效期内使用。使用中密切观察，如发生异常，应立即停止使用，做好留样与登记，按不良事件要求报告；同批未用过的物品应封存备查。用后的处理，应遵循《医疗废物管理条例》及其配套文件的要求。

一次性使用无菌医疗物品的管理监督工作需要通过现场查看一次性医疗用品购进工作是否符合要求？近效期管理工作是否符合规范要求？是否有定期清理的记录？有无过期医疗用品？医疗用品过期后的去向及处置方式？一次性使用无菌医疗用品使用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期，进口产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品时不得使用。使用中发生热原反应、感染或其他异常情况时，应当立即停止使用，作为不良事件及时上报科室负责人。使用后的一次性使用医疗用品不得重复使用，使用后按医疗废物进行分类处置。一次性使用无菌医疗用品的管理监督工作需要通过现场查看一次性医疗用品的使用、存放、使用后处理是否符合规范要求？查看领用台账是否与诊疗人次相符？通过数据查找一次性医疗用品是否存在重复使用的问题？使用后是否按照医疗废物分类处置？《规范》的主要内容及解读需重复使用的如弯盘、治疗碗等可复用医疗用品，应遵循消毒供应中心WS310.1-WS310.3的规定，统一交由消毒供应中心集中清洗、消毒或灭菌。其他接触完整皮肤的如听诊器、血压计袖带等应保持清洁，遇污染及时清洁与消毒。治疗车上物品应排放有序，物品洁污分区，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒；治疗车、治疗盘等应配备速干手消毒剂。

可复用医疗用品的清洁与消毒/灭菌监督工作需要通过现场查看可复用医疗用品管理工作是否符合规范要求？可复用医疗用品的清洗、消毒、灭菌工作是否统一纳入消毒供应中心处置？消毒供应中心怎么处理？可复用医疗用品的清洁与消毒/灭菌如果可复用医疗器械的工作进行了外消外包，监督工作需要通过现场查看与哪个医疗机构签订协议？提供外消外包的医疗机构是否符合要求？是否有外消包的交接记录和付费清单？外消包交接量是否与手术台次相吻合？

使用后的规范处置医疗用品用后的处理，应遵循《医院消毒供应中心“两规一标”》、《医疗废物管理条例》及其配套文件的要求进行处置。1、一次性医疗用品使用后作为医疗废物分类处理。2、批量废弃的消毒产品按医疗废物进行分类处置。3、可复用医疗用品送至有资质的消毒供应中心进行统一集中清洗、打包、消毒灭菌处理。监督工作需要通过现场查看医疗用品是否严格按照要求进行分类处置管理？三、重点科室/部位/环节感控风险点与监督检查基础质量环节质量终末质量重点科室/部位/环节的监督检查（一）重点环节——手卫生管理（手卫生设施、洗手率）宜宾市医疗机构

手卫生设施管理现状1、手术室外科洗手设施设备、外科手洗手池、干手设施等均不符合要求。2、手术室外科洗手池不符合要求，太陈旧、简陋、太脏，且用于清洗手术器械。洗手设施：非手接触式的水龙头、洗手图、洗手液、干手纸等依从性：了解手卫生方法、数据并随机查看正确性：观察方法、数据并随机查看随机抽查5-10个手卫生时机和方法监督工作需要查看手卫生设施是否配备到位？医务人员手卫生是否符合规范要求?监督工作需要通过数据查找问题，查看手卫生用品领用统计是否符合工作需求和洗手率数据？重点环节——传染病管理（隔离、消毒）与传染病管理相关规范传染病防治法预检分诊管理办法医疗机构隔离技术规范WS/T311医疗机构消毒技术规范WS/T367宜宾市医疗机构

防护用品管理现状用于诊疗操作的防护用品不规范，未使用一次性医用外科口罩；用于隔离防护的N95口罩不符合要求。门诊部、急诊科感控风险点预检分诊管理及就诊流程预检分诊记录具体的现住址就诊路线遵循洁污不交叉的原则发热门诊（独立设置）肠道门诊（独立设置）观察区（急诊观察室床间距应不小于1.2m）配备充足的防护用品监督工作需要通过查看医疗机构是否按照规范要求开展传染病预检分诊工作？预检分诊记录的现住址是否详细？发热门诊、肠道门诊记录是否与预检分诊记录吻合？就诊患者的流向是否注明？急诊观察室床间距是否符合要求？防护用品是否配备？防护用品种类是否齐全？是否符合国家要求？医务人员是否能够正确穿戴？感染性疾病门诊/科感控风险点建筑流程布局等硬件条件是否符合要求传染病预检分诊工作是否规范？诊疗护理工作是否规范？消毒、隔离制度是否完善？隔离、消毒措施落实情况？防护用品配备情况医务人员熟悉并掌握传染病疫情报告、隔离与防护、消毒相关知识医疗废物的处理是否规范？（隔离患者的生活垃圾均作为感染性废物处理，使用双层医疗废物口袋装载）感染科是否有单独的污水处理系统（三）重点科室——注射室、输液室、采血处管理宜宾市医疗机构医院感染管理现状注射室不符合要求，用于配制无菌液体的治疗台面不符合要求，不光滑、平整，不易清洁；门诊部的厕所内摆放地垫不符合院感要求，容易导致环境污染。宜宾市医疗机构

医院感染管理现状诊疗室的医疗用品的放置不规范，放置在为患者诊疗的台面上，未洁污分区；大量的车针、扩挫针、手机柄等使用戊二醛浸泡处理，未达到灭菌效果。宜宾市医疗机构

医院感染管理现状清洁治疗室悬挂窗帘，未定期清洁，太脏，容易积尘；使用电扇降温，容易发生扬尘，存在污染环境的环节。注射室、输液室、采血处、治疗准备室

感控风险点医疗用品分区或分柜放置；一次性医疗用品存放、使用、处置情况；消毒产品使用情况。治疗准备室、治疗室、注射室每日定时通风，空气消毒2-3次。治疗准备室配药时门窗关闭，非工作人员不得入内。输液室床单元之间保持有效的床间距≥0.8m，防止发生交叉感染。配备充足的防护用品。医疗废物分类处置规范。监督工作需要通过查看注射室、输液室、采血处、治疗准备室的医疗用品管理存放、使用、使用后处置是否符合要求？注射器、输液器等一次性医疗用品是否重复使用？消毒用品是否符合要求？有无过期医疗用品？治疗准备室内有无空调、温湿度仪及记录？重点科室——手术室管理与手术室有关的规范医院手术室管理规范手术部位感染预防与控制指南医院洁净手术部建筑技术规范GB50333消毒供应中心两规一标WS310.1-3手术切口感染事件——山西省临汾市尧都区眼科医院白内障患者手术感染案例分析——眼科手术部位感染事件事件经过：临汾市尧都区眼科医院2011年7月16日上午施行的15名白内障手术患者中有7名相继发生术后内眼感染。1名行眼球内容物去除术。省卫生厅组织专家组调查，证实该事件为医院感染所致，致病菌为“绿脓杆菌”处罚：尧都区卫生局对尧都区眼科医院有关责任人做出处理，给予院长行政记过处分、主管副院长行政记大过处分；撤销负责院感工作的护士长、医务科科长、白内障科主任、白内障科护士长的行政职务；给予该事件涉及的1名责任医师和3名责任护士暂停执业活动6个月的行政处罚。宜宾市医疗机构

手术室管理现状1、手术室外科洗手设施设备、外科手洗手池、干手设施等均不符合要求。2、手术室外科洗手池不符合要求，太陈旧、简陋、太脏，且用于清洗手术器械。宜宾市医疗机构

手术室管理现状1、手术间的设施设备太陈旧，门、手术台面等不符合要求，且太过于陈旧，不易清洁；2、手术间的终末消毒处理工作不到位，吸引装置未处理干净，残存血迹。宜宾市医疗机构

手术室管理现状1、手术室内麻醉治疗盘太脏，存在污染医疗用品的风险；2、无菌容器太脏，且使用戊二醛浸泡灭菌无菌钳，未达到灭菌时间，使用前未使用无菌水冲洗，不符合规范要求。宜宾市医疗机构

手术室管理现状手术间终末消毒工作不到位，手术床垫单破损严重，手术室内的手术床、被褥等用品太脏。手术部位感控风险点手术前手术中手术后1、备皮方式及时间2、手术风险评估3、术前准备4、抗菌药物使用时机及品规1、入室管理（人、物品）2、外科手消毒、无菌技术操作3、手术器械灭菌管理4、手术间清洁消毒管理1、保持引流通畅2、观察手术伤口情况3、换药环节管理4、无菌技术操作规程培训5、建立术后随访制度手术室感控风险点人员管理手术器械（一次性、可复用）的管理内通道管理无菌间管理手术间管理腔镜的清洗与灭菌隔离手术间的使用和消毒洁净手术室管理职业防护的措施医疗废物交接人员风险点监管进入手术室更换手术衣、裤、帽、口罩及拖鞋，且帽子应将头发全部遮盖。（检查时发现1例记录一例）一次性参观服不得重复使用。非手术相关人员进入手术室内应该严格把控人数，参观须经院方同意，查看是否有记录进入事由。参加手术人员不宜佩戴戒指等装饰品。（随机查看2间手术室）是否按照手术室路标分区进入手术室。（随机现场查看10名工作人员）医务人员外出时是否按要求穿外出服（随机查看）监督工作需要通过查看手术室是否有非手术人员入室是否进行登记？现场查看手术人员的着装是否符合规范？患者医务人员保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。规范入室管理——患者、医务人员、物品手术间（限制区）风险点监管使用中的消毒液在有效期内使用。用棉签擦拭手术间内的非带电物品物体表面是否清洁。无菌操作：口罩、帽子佩戴是否规范连台手术的消毒是否每日常规消毒抽取的麻醉药物放置是否规范麻醉师的着装、手卫生是否规范每年至少一次空气监测限制参观人员人数，要求每个手术间人数≤6-12人（根据手术间类别规定）内通道（限制区）风险点监管每间手术间应有一套洗手设施（1:2），查看洗手及卫生手消毒的设施是否齐全观察医生、护士外科手消毒程序和时间内通道内是否有医务人员将口罩摘下不得摆放无菌物品及其他一次性医疗物品现场测试洗手及手消毒设施是否可用现场查看地面上是否遗留有血迹、棉签等监督工作需要通过查看限制区的消毒工作是否规范？连台手术之间、终末消毒、定期大消毒工作是否规范？外科手消毒流程图外科手消毒风险点监管监督工作需要通过查看外科手洗手设施是否符合要求？抽查2名医务人员（医生、护士）的外科手消毒是否规范？无菌物品存放风险点监管无菌间内的物品存放于距地面≥20cm,距墙≥5cm,距天花板≥50cm物品架上灭菌物品应固定位置，设置标识，接触无菌物品前应洗手或手消毒。无菌物品架上不得存有失效包、湿包、破损包及无标识或标识不清的包。用棉签擦拭无菌架，观察有无灰尘。查看医务人员取用无菌物品灭菌后分类上架，按有效期先后排列，应遵循先进先出的原则，取用时应确认无菌物品的有效性。监督工作需要通过查看无菌用品存放是否符合要求？是否有温湿度仪和记录？可复用手术器械风险点监管除腔镜、眼科器械等精密器械外所有可复用手术器械均集中到消毒供应中心，如院区分散，可由消毒供应中心人员到手术室管理外来器械、植入物的规范管理手术中不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染监督工作需要通过查看可复用手术器械的清洗、打包、消毒、灭菌工作是否符合要求？手术腔镜风险点监管手术腔镜清洗、灭菌所在区域？是否有操作流程？谁在做？是否经过培训？是否熟练掌握流程？消毒灭菌记录是否齐全？监测资料是否齐全（物理、化学、生物监测）？监督工作需要通过查看手术腔镜的清洗、消毒、灭菌工作是否规范？洁净空气层流管理风险点监管洁净室（区）的日常维护可以在建筑单位的指导下实施或委托专业单位进行。1、保持进气的三级过滤装置（初效、中效与高效）的气流畅通无阻。2、保持管道内干燥无尘。3、保持回风口滤网畅通无尘，无物品或设备阻挡。4、室外排风口应与室外进风口的距离保持5m以上，离地3m以上。5、过滤装置的更换与管道的清洁间隔时间应根据使用频率而定，最好是在建筑单位的指导下，制定有关标准操作规程（SOP），并有记录备查。6、通常初效过滤网、回风口过滤网应1~2周清洁，中效过滤网应6~12个月清洁或更换，高效过滤网2~3年更换。监督工作需要通过查看洁净手术间新、改建时第三方的检测结果？是否按时更换各种类型过滤器？更换高效过滤器后监测结果？手术间的层流级别和手术类型？使用维护情况？查看手术室的回风口是否清洁？本院监测结果及采样方法是否符合规范？隔离手术间风险点监管是否设置隔离手术间设置的区域使用的疾病范围使用后手术间的消毒使用后器械的处理医疗废物的处理监督工作需要通过查看隔离手术间的隔离、消毒、职业防护、医疗废物处置工作是否规范？

职业防护风险点监管台上是否有无接触的传递空间及容器（中间区域、弯盘）防护用品配备是否齐全发生职业暴露锐器伤的记录抽查发生锐器伤的护士是否知道处理报告流程隔离手术间个人防护急诊手术个人防护监督工作需要通过查看医务人员职业防护是否规范？抽问—2名医务人员发生职业暴露针刺伤的处置和报告流程？医疗废物处置风险点监管医疗废物分类管理情况病理性废物的交接隔离手术间病人医疗废物医疗废物桶是否规范？每台手术是否清理？监督工作需要通过查看医疗废物分类处置是否符合要求？重点科室——产房/人流室管理与产房/人流室有关的规范医院手术室管理规范传染病防治法医疗机构新生儿安全管理制度（试行）消毒供应中心两规一标WS310.1-3宜宾市医疗机构

医院感染管理现状产房终末消毒工作不到位，产房、产床、吸引瓶等清洁消毒工作不到位，残存大量陈旧的血迹。产房/人流室感控风险点硬件设施人员管理待产室的管理手术器械的清洗消毒灭菌产房、隔离产房的使用和消毒管理职业防护的措施医疗废物交接（胎盘等）死胎及死婴管理硬件设施

基础建设产房邻近产科病房和新生儿病室独立设置，布局合理、区域划分明确（非限制区、半限制区、限制区）、标识清楚；区域内房间设置，人、物和洁、污流向等应符合医院感染预防与控制及卫生学要求除应达到手术部（室）要求外，还应做到：

——限制区：生理分娩室、隔离分娩室（设置在入口处）每间分娩室使用面积应≥20m2，设置1张截石位手术床

——半限制区：生理待产、隔离待产室、治疗室

人流室还应分设冲洗室、休息观察室产房管理同手术室管理；监督工作需要通过查看产房管理是否规范？流程布局是否符合感染控制的基本要求？隔离产妇管理是否符合要求？胎盘、死胎及死婴管理胎盘管理：依据原卫生部《产妇分娩后胎盘处理问题的批复》（卫政法发[2005]123号）要求，规范胎盘管理。【传染病、疑似传染病、急产孕妇的胎盘按医疗废物初步处置（应签署知情同意书）】死胎及死婴管理：依据《殡葬管理条例》、《医疗机构新生儿安全管理制度（试行）》等要求，死胎、死婴管理符合要求，不得按医疗废物处理。【患有传染性疾病的死胎及死婴，不得交由产妇或其他监护人等自行处理】监督工作需要通过查看胎盘、死胎及死婴管理是否符合要求？监督工作需要通过查看胎盘交接记录是否完善？交接台账是否吻合？监督工作需要通过查看死婴、死胎交接记录是否完善？交接台账是否吻合？重点科室——消毒供应中心与消毒供应中心相关规范医疗机构消毒供应中心两规一标WS310-2016医疗机构消毒技术规范WS/T367医院医用织物洗涤消毒技术规范WS/T508-2016医院隔离及时规范WS/T311宜宾市医疗机构

消毒供应中心管理现状1、消毒供应中心的清洗消毒/灭菌等十大工作流程不健全。2、器械清洗质量差、灭菌器不合格，监测工作未开展。3、消毒供应中心、手术室等无菌用品存放不符合要求。宜宾市医疗机构

可复用器械管理现状1、大量用于手术的手术器械仍然在使用戊二醛浸泡，浸泡容器未灭菌处理、戊二醛无浓度监测、无更换记录等；2、未送至消毒供应中心进行高温高压灭菌。（存在重大安全隐患）宜宾市医疗机构

医用织物管理现状手术器械包不符合要求，包装不正规，包布太脏、陈旧；包布清洗不干净，残存血迹未清洗干净。宜宾市医疗机构

手术包管理现状无菌用品的存放不符合要求，手术器械包存放架太脏，部分手术器械包未入柜保存；开启使用后的无菌包未注明开启使用的时间，且包装不规范。消毒供应中心感控风险点流程布局、设施设备等硬件条件是否符合要求。工作人员的资质、专业培训情况。十大环节的操作流程和质量控制医疗用品（一次性医疗用品、消毒产品、可复用手术器械、腔镜等医疗用品）的管理是否规范特殊感染的器械处理职业安全清洗消毒及灭菌效果的物理监测、化学监测、生物监测按照规范要求进行。监督工作需要通过查看建筑流程布局是否符合要求？硬件设施设备是否配备齐全？十大环节的质量控制是否有专人管理并记录存在问题和改进？现场抽查手术包的包布是否清洁干净并符合要求？手术器械是否清洗干净？监测项目是否完整？可复用医疗用品清洗消毒/灭菌的感控感控风险点如果可复用医疗器械的工作进行了外消外包，监督工作需要通过现场查看与哪个医疗机构签订协议？提供外消外包的医疗机构是否符合要求？是否有外消包的交接记录和付费清单？外消包交接量是否与手术台次相吻合？重点科室——血透室管理与血液透析相关规范血液透析器复用操作规范血液净化标准操作规程医疗机构血液透析室管理规范血液透析和相关治疗用水标准事件通报：2月17日至19日，镇安县医院在对该院部分血液透析患者例行病毒抗体检测时，发现有患者丙肝病毒抗体阳性，随即将该院相关透析患者血液样本送往省级医院检查，截至2月24日，经会诊，初步确认丙肝病毒感染者35名。存在问题：经专家组初步调查分析，此次感染是由于少数医务人员违反操作规程，而导致的一起院内感染事件陕西镇安县医院血透违规操作致35人染丙肝案例分析——血液透析感染丙肝事件处罚：镇安县医院院长被给予党内警告，免去职务。分管副院长被给予行政记过处分，免去职务。另有卫生行政管理部门13人分别受到党纪政纪处分。----处罚医生、护士、护士长等相关责任人20名！！！血液透析感控风险点硬件条件是否符合要求人员要求消毒、隔离措施隔离区的管理透析器复用管理环境卫生学监测开展血源性疾病的常规监测保护易感者流程布局、设施设备风险点监管流程布局合理：辅助区域和工作区域辅助区域：工作人员更衣室、办公室等。工作区域：透析治疗区、治疗室、水处理间、污物处理区等；透析单元要求：透析治疗单元的面积不小于3.2m2配备手卫生设施：应在工作区域设置手卫生设施并符合要求（每床配速干手消毒液）有隔离间

有专用于传染病患者的血液透析机，做到专病专机，配备专门的透析操作用品车，工作人员相对固定。监督工作需要通过查看建筑流程布局是否符合感染控制的基本要求？人员风险点监管所有医务人员均须经过血透相关专业培训经过医务人员专用通道进入工作区域进入工作区域先洗手，正确穿戴个人防护用品遵守医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行无菌操作技术规范每名护士负责操作及观察的患者应相对集中且数量不得超过5个20台以上透析机的透析室应配专职技师１名监督工作需要通过查看人员管理是否符合要求？消毒、隔离风险点监管床单、被套、枕套等物品一人一用一更换一清洗或消毒。严格限制非工作人员进入透析治疗区。透析结束后，透析机外部采用500mg/L含氯消毒剂或消毒湿纸巾擦拭消毒；透析机内部使用专用消毒液进行消毒，消毒时间符合要求。如果血液污染到透析机，应立即檫拭血液，用2000mg/L浓度的含氯消毒剂进行污点消毒。隔离患者做到专病专机，配备专门的透析操作用品车，工作人员相对固定。监督工作需要通过查看隔离、消毒工作是否符合要求？隔离区风险点监管单独成区、有单独通道、缓冲间、治疗室梅毒、HBV、HCV、HIV等血源性传播疾病专机透析固定医务人员护理一次性透析器一次性使用，严禁复用每班结束用2000-5000mg/L有效氯消毒台面物表监督工作需要通过查看血源性传播疾病的血液透析管理是否符合要求？职业安全风险点监管推荐工作人员接种乙型肝炎疫苗完成初次接种最后一次注射后1-2月检测免疫效果操作时均戴手套，患者之间更换消毒工作时防护监督工作需要通过查看医务人员的职业防护是否符合要求？血源性传播疾病的风险点监管

开始透析时每半年常规血源性传播疾病筛查监测发现异常时及时监测监督工作需要通过查看血源性传播疾病筛查监测频率是否符合要求？环境卫生学监测频率和标准

每月进行空气、物体表面、医护人员手、透析液、透析用水监测，按照医院Ⅲ类环境标准判断是否合格。空气≤4cfu/皿.5分钟物体表面≤10cfu/cm2医务人员手≤10cfu/cm2透析液、透析用水（每月采样）：100cfu/ml内毒素（每季度采样）：0.25EU/ml水质监测（每年采样）电解质监测（每月采样）监督工作需要通过查看各项监测项目是否完整？监测指标是否达标？《血液透析及相关治疗用水》（YY0572-2015）（强制性行业标准）透析液及透析用水重点科室——内镜室管理与内镜室相关规范内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）软式内镜清洗消毒技术规范（2016年版）医疗机构消毒技术规范WS/T367医院隔离技术规范WS/T311事件通报：美国马萨诸塞州的BaystateNoble医院向自2012年6月至2013年4月在该医院做过结肠镜检查的293名患者发出通知称，他们有可能感染血源性病原体存在问题：1月22日，Baystate的声明称，他们从2012年6月起开始使用新款结肠镜检查设备，这款设备和之前设备的消毒程序不同。由于培训上的失误造成了最后一个阶段的消毒程序出现错误，导致一个内窥镜没有进行恰当的消毒处理。直到2013年4月，医院发现问题之后对消毒步骤进行了改变。医院以为事情就这么结束了。直到2015年12月马萨诸塞州公共卫生部（MassachusettsDepartmentofPublicHealth）在BaystateNoble进行实地勘察，并给医院下了一纸通告后，医院才意识问题的严重性，在2012年6月至2013年4月之间进行结肠镜检查的患者有可能因此感染乙型肝炎、丙型肝炎甚至HIV。案例分析——内镜感染事件处理：医院已经给这293位患者发送了通知，将免费给他们进行乙型肝炎、丙型肝炎和HIV检查，同时还开通了热线电话来回答患者的问题。宜宾市医疗机构

内镜管理现状1、基本清洗消毒设备不齐全或不符合要求2、内镜清洗消毒记录不齐全（消毒5分钟）3、内镜用水，只有自来水，无纯化水、无菌水4、无干燥流程或干燥流程不规范，干燥台未铺无菌巾，也未4h更换内镜室感控风险点硬件条件是否符合要求清洗消毒间管理内镜清洗、消毒/灭菌管理职业防护内镜监测环境卫生学监测流程布局、设施设备感控风险点监管分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好。不同系统内镜的诊疗工作应当分室进行。不同系统内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。每个诊疗单元：20m2。内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。灭菌内镜（宫腔镜、膀胱镜、肾镜等）的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。医疗废物管理监督工作需要通过查看内镜室流程布局和清洗消毒/灭菌设施设备是否符合要求？硬件设施是否配备齐全？软式内镜清洗消毒风险点监管清洗消毒风险点监管清洗消毒/灭菌、测漏设施清洗消毒、测漏流程消毒、测漏记录每天是否监测消毒液浓度每天病人量和消毒时间每天使用前是否按要求侧漏、消毒内镜随机抽问监督工作需要通过查看灭菌的清洗、消毒/灭菌工作是否符合要求？内镜清洗消毒环节质量控制是否有专人管理？现场抽查内镜是否清洗干净并符合要求？从事内镜清洗消毒/灭菌的人员是否经过岗位培训？各种内镜的消毒/灭菌风险点监管消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；

支气管镜浸泡不少于20分钟；结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。特别说明：消毒工作应严格按照消毒产品说明书进行。特别说明：消毒工作应严格按照消毒产品说明书进行。

职业防护风险点监管监督工作需要通过查看医务人员的职业防护是否符合要求？内镜监测风险点监管频率：每季度采用轮换抽检的方式（≤5条内镜，每次全部采样监测；＞5条内镜，轮流采样，每次监测数量不低于5条，保证每年至少监测1次）采样方法：50ml的空针注入洗脱液判断标准：≤20CFU/件监督工作需要通过查看内镜监测和环境卫生学监测项目是否完整？监测指标是否达标？（四）重点部位管理与重点部位相关规范重症医学科建设与管理指南导管相关性血流感染预防和控制技术指南重症监护病房医院感染预防与控制规范WS/T509-2016导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南重点部位感控风险点器械相关感染的预防和控制措施器械相关的监测与数据重点部位感染预防和控制措施重点部位的监测与数据呼吸机相关性肺炎的发病机制来自口咽部的细菌吸入肺部形成肺炎预防呼吸机相关性肺炎的集束策略避免不必要的置管床头抬高至少30-45°口腔护理：每6～8小时使用消毒作用的口腔含漱液手卫生管理呼吸机管理每天评估，尽早撤机吸痰操作，插管气囊上方分泌物的吸引呼吸机相关肺炎监测中央导管相关血流的发病机制导管-皮肤戳口50%，是短期留置导管发生感染的原因。接头处污染40%，是长期留置导管的主要原因血源污染输液污染留置导管术时采用最大无菌屏障置管处皮肤消毒尽量使用锁骨下静脉部位穿刺严格执行手卫生规范每天评估是否需要继续留置导管导管相关血流感染监测预防中央导管相关血流感染的集束策略出口引流袋接口导管-引流管接口尿道-导尿管接口集尿系统，尿袋上行感染导尿管的损伤，生物膜的形成导尿管相关尿路感染的发病机制预防导管相关性尿路感染的集束策略具备置入尿管的适应征只要允许，应尽早拔出尿管确保受培训的人员进行插管操作和导管的护理使用无菌技术和无菌设备进行插管操作无菌插入后，确保导尿系统的密闭通畅导尿管相关尿路感染监测重点部位相关的监测开展目标性监测监测方案监测指标监测方法反馈机制监测数据有无持续质量改进四、医疗废物管理风险点与监督检查案例分析——医疗废物污染案宜宾市医疗机构

医疗废物管理现状医疗废物存放不符合要求，且医疗废物桶不规范，不是专用的医疗废物桶。宜宾市医疗机构

医疗废物管理现状交接记录缺项，无产生科室或收集的月份时间交接记录涂改较多，未按照文书的规范书写要求进行涂改人签名医疗废物风险点监管收集：分类标识规范、分类处置无混装交接：登记齐全、交接双方签字，院内外交接台账吻合转运：定专人定时间定路线定地点（四定）暂存：远离生活垃圾点，清洁消毒频次和执行情况，与宜宾市医疗废物处置中心的交接工作要规范。医疗废弃物包括：医疗固体废物（医疗废物）医疗废水（医疗污水）可回收垃圾（白色垃圾）1、医疗废物分类收集包装、容器及警示标志。2、医疗废物未分类处置。3、医疗废物流失、泄漏、扩散的报告与处置。3、非法买卖医疗废物。4、违规买卖可回收垃圾（输液瓶/袋，药品玻璃瓶等）。5、污水处理未达标排放。医疗废弃物管理风险点监督工作需要通过查看医疗机构的医疗废物分类收集包装、容器及警示标志是否符合国家要求？医疗废物分五大类感染性废物病理性废物

黄色专用口袋药物性废物化学性废物

专门容器收集、存放、处理损伤性废物黄色锐器盒医疗废物分类监督工作需要通过查看医疗机构各科室及部门的医疗废物分类收集及容器是否符合国家要求？感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品；2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾；3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4、各种废弃的医学标本。5、废弃的血液、血清。6、使用后的一次性医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。感染性废物黄色带盖垃圾桶套专用黄色垃圾袋专用标签扎口桶上贴医用垃圾标识感染性废物管理要求损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。1、医用针头、缝合针。2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。具有感染性的可能损伤性废物病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。2、医学实验动物的组织、尸体。3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。包括：传染病、疑似传染病及突发原因不明的传染病产妇的胎盘；正常产妇放弃的胎盘。具有感染性的可能病理性废物胎盘的处置原卫生部《关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》(卫政法发〔2005〕123号)指出产妇分娩后胎盘应当归产妇所有。产妇放弃或者捐献胎盘的，可以由医疗机构进行处置。任何单位和个人不得买卖胎盘（其中包括不得赠送其他人）。如果胎盘可能造成传染病传播的，医疗机构应当及时告知产妇，按照《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行处置。包括：传染病病人的胎盘（特别说明：急诊手术必须等待患者报告出来后再决定处置方式）；产妇放弃的胎盘签知情同意书及交接记录用双层黄色包装袋装载胎盘管理病理性废物黄色带盖垃圾桶套专用黄色垃圾袋专用标签扎口桶上贴医用垃圾标识病理性废物管理要求暂存点需要使用冰箱冷藏或防腐设施保存！！无冷藏保存设施的科室及时清运至医疗废物暂存处，化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。

2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。

3、废弃的汞血压计、汞温度计。化学性废物医疗机构医疗废物管理办法（五）化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。（六）批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置。使用后的化学试剂，如联苯胺类（DAB）、甲醛、二甲苯等。放入有警示标志的用黄色专用带盖废物桶分类存放，标签“某类化学性废物”。【特别说明：使用后的一般性化学试剂及消毒剂进行预处理后排入污水处理系统】。化学性废物管理要求原则：科室暂存使用化学性废物桶单独收集密闭阴凉保存，桶上有医疗废物标识，张贴“某类化学性废物”标签，收集满后张贴封条电话通知暂存处工作人员单独收集。医院统一交有资质的危险废物处置中心处置。临床科室应设医疗废物暂存场所或暂存室暂存场所或暂存室有门并加锁，由专人管理严防医疗废物被盗或外流。科室医疗废物暂存间要求临床科室医疗废物暂存间特别说明：门诊部等不设床位的医疗机构应当设立相对固定的医疗废物专用暂时贮存设备（柜、箱）。诊所、卫生所（室）、医务室、卫生站、村卫生室（所）等规模较小的医疗机构，可使用密闭周转箱暂时贮存医疗废物。医疗废物暂存处医疗机构医疗废物暂存点监督工作需要通过查看医疗机构的医疗废物暂存处是否符合要求？医疗废物分类暂存情况是否符合要求？医疗废物暂存处的环境清洁消毒情况？医疗废物收集容器是否符合要求？图解有效封口（鹅颈结封口，推荐）

监督工作需要通过查看医疗机构的医疗废物分类收集情况？医疗废物容器装载达3/4满是否进行扎口？扎口的方式是否正确（鹅颈结或死结）？医疗废物专用扎带（卡）使用方法：第一步第二步第三步正确填写吊卡扎带穿过吊卡将扎带捆扎废物袋口并收紧监督工作需要通过查看医疗机构的医疗废物分类收集情况？医疗废物容器外是否张贴标签或悬挂吊牌？查看标签或吊牌是否记录有产生单位科室、产生日期时间、医疗废物类别、收集人？医疗废物处理流程管理要求——处置流程监督工作需要通过查看医疗机构的医疗废物分类收集情况？监督工作需要通过查看医疗机构的医疗废物转运线路及时间规定等情况？查看医疗废物暂存处工作人员收集时的防护用品穿戴情况？查看收集人员是否有每年度体检报告？完善医疗废物的内部和外部交接登记

地点：医疗废物产生地点（各科室部门）具体要求：运送前应称重并登记进行交接。转运人员应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括：医疗废物的来源(科室人员签字)、种类、重量或者数量