慢性阻塞性肺疾病课件

慢性阻塞性肺疾病

COPD定义COPD的定义

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的以持续呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由明显暴露的有毒颗粒或气体导致的气道和/或肺泡异常引起的。正常COPDCOPD的定义持续气流受限:吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC<70％慢性咳嗽、咳痰常早于气流受限许多年存在，但非所有具有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为慢阻肺，部分患者可仅有持续气流受限改变，而无慢性咳嗽、咳痰症状慢性支气管炎：咳嗽、咳痰三个月以上，连续二年。除外其它疾病。肺气肿：终末细支气管远端气腔异常持久的扩张并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。慢支肺气肿慢支肺气肿

＋持续气流受限→COPD无气流受限非COPD一些已知病因或具有特征性病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核、弥漫性泛细支气管炎和闭塞性细支气管炎等均不属于慢阻肺COPD的流行病学和社会经济负担COPD流行病学我国7个地区20245名成年人调查:40岁以上人群中慢阻肺的患病率8.2％“全球疾病负担研究项目”(

The

GlobalBurdenofDiseaseStudy)估计:2020年慢阻肺将位居全球死亡原因的第3位世界银行和世界卫生组织的资料表明:至2020年，慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位COPD危险因素危险因素宿主因素环境因素吸烟空气污染职业性粉尘和化学物质生物燃料烟雾感染营养状况社会经济地位COPD的临床表现临床表现慢性咳嗽咳痰呼吸困难：最主要的症状喘息和胸闷全身性症状患者感受BreathingFear.TheCOPDEffect我的日常活动需要花更长的时间才能完成，如走出户外、上楼梯等，以至于不得不提前计划才能完成临床表现早期可无任何体征疾病进展，有肺气肿的体征，辅助呼吸肌参与呼吸运动呼吸困难加重，缩唇呼吸，前倾坐位实验室检查及其他监测指标-肺功能检查气流受限是以FEV1和FEV1／FVC降低来确定的FEV1和FEV1／FVC应作为慢阻肺的肺功能检查基本项目患者吸人支气管舒张剂后的FEV1／FVC<70％，可以确定为持续存在气流受限其它肺功能指标：TLC、FRC、RV、RV/TLC增高；DLCO、IC、VC降低IC：反映肺过度膨胀的指标，在反映慢阻肺呼吸困难程度甚至预测慢阻肺生存率方面具有意义支气管舒张试验：不能预测疾病的进展；也不能可靠预测患者对治疗的反应；没有作为慢阻肺的诊断条件；也未用于哮喘和慢阻肺的鉴别诊断COPD的诊断病史危险因素体征及实验室检查肺功能：诊断慢阻肺的金标准

FEV1%预计值

FEV1/FVC（重要）

任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危险因素病史的患者，临床上需要考虑慢阻肺的诊断诊断慢阻肺需要进行肺功能检查，吸人支气管舒张剂后FEV1／FVC<70％即明确存在持续的气流受限，除外其他疾病后可确诊为慢阻肺COPD肺功能鉴别诊断支气管哮喘充血性心力衰竭支气管扩张肺结核闭塞性细支气管炎弥漫性泛细支气管炎慢阻肺与其它疾病鉴别诊断疾病鉴别诊断要点慢阻肺中年发病，症状缓慢进展，长期吸烟史或其他烟雾接触史哮喘早年发病(通常在儿童期)，每日症状变化快，夜间和清晨症状明显，也可有过敏史、鼻炎和(或)湿疹，有哮喘家族史充血性心力衰竭胸部x线片示心脏扩大、肺水肿，肺功能检查提示有限制性通气障碍而非气流受限支气管扩张症大量脓痰，常伴有细菌感染，粗湿哕音，杵状指，x线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚肺结核所有年龄均可发病，x线胸片示肺浸润性病灶或结节状、空洞样改变，微生物检查可确诊，流行地区高发闭塞性细支气管炎发病年龄较轻，不吸烟，可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史，呼气相CT显示低密度影弥漫性泛细支气管炎主要发生在亚洲人群中，多为男性非吸烟者，几乎均有慢性鼻窦炎，x线胸片和高分辨率CT示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征慢阻肺的评估-疾病严重程度症状评估肺功能评估急性加重风险评估症状评估改良版英国医学研究委员会呼吸问卷慢阻肺患者自我评估测试问卷(分)肺功能评估气流受限严重程度的肺功能分级急性加重风险评估上一年发生≥2次急性加重史者，或上一年因急性加重住院1次，预示以后频繁发生急性加重的风险大慢阻肺的综合评估就高不就低慢阻肺的病程急性加重期：患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案，在疾病过程中，患者常有短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等炎症明显加重的表现稳定期：患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态慢阻肺稳定期的管理慢阻肺稳定期管理目标减轻当前症状：包括缓解症状、改善运动耐量和改善健康状况降低未来风险：包括防止疾病进展、防止和治疗急性加重及减少病死率慢阻肺稳定期的管理教育与管理控制职业性或环境污染药物治疗支气管舒张剂、激素、磷酸二酯酶4(PDE-4)抑制剂、祛痰药、抗氧化剂、免疫调节剂、疫苗、中医治疗氧疗指征：(1)PaO2≤55mmHg或SaO，≤88％，有或无高碳酸血症；(2)PaO2为55～60mmHg或SaO2<89％，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(血细胞比容>0．55)

经鼻导管吸入氧气，流量1．0—2．0L／min，每Lt吸氧持续时间>15h通气支持无创通气联合长期氧疗对某些患者，尤其是在日间有明显高碳酸血症的患者或许有一定益处康复治疗生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗和教育外科治疗肺大疱切除术、肺减容术、支气管镜肺减容术、肺移植术慢阻肺稳定期的管理支气管舒张剂：

是控制慢阻肺症状的主要治疗措施联合应用不同作用机制与作用时间的药物可以增强支气管舒张作用，减少不良反应激素：长期规律的吸人激素适用于FEV1占预计值％<50％(Ⅲ级和Ⅳ级)且有临床症状及反复加重的慢阻肺患者吸人激素和β2-受体激动剂联合应用较分别单用的效果好慢阻肺分级治疗药物推荐方案药物治疗β2受体激动剂短效β2受体激动剂(SABA)：4-6小时特布他林（terbutaline)（喘康速、博利康尼）沙丁胺醇(salbutamol)（万托林）长效β2受体激动剂(LABA)：12小时以上福莫特罗(formoterol)

沙美特罗(salmeterol)茚达特罗(indacater01)，2012年7月已在我国批准上市，支气管舒张作用长达24h

支气管扩张剂的作用和应用方法不同短效2受体激动剂：名称在COPD中的应用发挥什么作用起效时间药效持续时间如何使用有何副作用

现有的剂型舒喘灵、万托林、喘康速作为“救急”药物，常与抗胆碱能药物一起使用扩张气道5至15分钟3至4小时2至4喷，每天4至6次或按需使用头痛、震颤、神经紧张、心悸、血压上升、脸色潮红气雾剂、干粉剂及溶液、片剂沙丁胺醇气雾剂奥克斯都保

抗胆碱能药物气道M受体亚型气道中有三种M受体亚型M1、M2、M3M2位于胆碱神经末梢，反馈性抑制乙酰胆碱释放因此选择性作用于M1、M3受体的药物将改进治疗作用，阻断M2受体将增加乙酰胆碱的释放异丙托溴胺Ipratropium是非选择性药物，与每一种受体（M1、M2、M3）都结合，而且都等速解离。TiotropiumBromide是选择性药物，它与每一种受体结合，但和M1、M3受体解离很缓慢，与M2受体解离则很迅速，所以比异丙托品好。缓慢的解离也使其作用时间长达2周抗胆碱药对COPD最有效的支气管扩张剂，在正常气道作用甚微支气管扩张作用，减少粘液产生Tiotropium，高选择型

抗胆碱支气管扩张作用,作用长达24小时以上作用＞异丙托溴氨＞Salmeterol长期使用可增加深吸气量，减低呼气末肺容积，进而改善呼吸困难，提高运动耐力和生命质量，也可减少急性加重频率抗胆碱能药物名称在COPD中的应用发挥什么作用起效时间药效持续时间如何使用有何副作用如何避免现有的剂型爱喘乐（异丙托溴铵）气雾剂、水溶液治疗的基础用药维持气道的扩张5至15分钟4至6小时2至4喷，每天4次口干、口苦用药后漱口、避免喷入眼睛内爱喘乐气雾剂及爱喘乐水溶液噻托溴铵干粉吸入剂噻托溴铵软雾吸入剂抗胆碱能药物和短效

2受体激动剂联合制剂名称在COPD中的应用发挥什么作用起效时间药效持续时间如何使用现有的剂型可必特气雾剂除用爱喘乐气雾剂作为基础治疗外，尚需合用另一种

2受体激动剂通过两种不同途径扩张气道5至15分钟4至6小时每天4次，每次2喷，每天最多12次气雾剂糖皮质激素口服静脉吸入雾化吸入气雾剂吸入干粉剂吸入吸入糖皮质激素二丙酸倍氯米松

必可酮

布地奈得

普米克气雾剂、普米克令舒、普米克都保氟的卡松辅舒酮布地奈得气雾剂布地奈得粉吸入剂

ICS+LABA:舒利迭：氟替卡松＋沙美特罗

ICS+LABA:信必可：福莫特罗＋布地奈德

非药物治疗氧疗PaO2＜7.3kPa（55mmHg）或SaO2≤88%有或无高碳酸血症PaO27.3~8.0kPa（55~70mmHg）或SaO2＜89%伴有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血球压积＞55%）长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1．0—2．0L／min，每日吸氧持续时间>15h通气支持无创通气联合长期氧疗对某些患者，尤其是在日间有明显高碳酸血症的患者或许有一定益处无创通气可以改善生存率但不能改善生命质量慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，应用持续正压通气在改善生存率和住院率方面有明确益处慢阻肺的康复治疗－理疗缩唇呼吸慢阻肺的康复治疗－理疗腹式呼吸慢阻肺的康复治疗－肌肉锻炼步行登楼梯运动骑自行车运动外科治疗肺大疱切除术肺减容术：主要适用于上叶明显非均质肺气肿

与常规治疗相比，效果与费用有待进一步调查研究肺移植术：难以推广COPD急性加重期的管理COPD加重期的管理诊断和严重性评估确定COPD加重的原因医院外治疗住院治疗AECOPD的定义慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变AECOPD严重性评估COPD急性加重期的评估：病史和体征病史：

FEV1的严重程度病情加重或新症状出现的时间既往加重次数（急性加重/住院）合并症目前稳定期的治疗方案体征：辅助呼吸肌参与呼吸运动胸腹矛盾运动进行性加重或新出现的中心性紫绀外周水肿血流动力学不稳定右心衰竭征象反应迟钝AECOPD治疗目标最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生院外治疗适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度慢阻肺急性加重患者全身应用糖皮质激素可以缩短康复时间，改善肺功能（FEV1）和氧合，降低早期病情反复和治疗失败的风险，缩短住院时间。推荐应用泼尼松每天40mg治疗5天，口服激素与静脉应用激素疗效相当，疗程应不超过5-7天有脓性痰液时应积极给予抗生素治疗：疗程应为5-7天AECOPD住院治疗指征症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难重度慢阻肺出现新的体征或原有体征加重(如发绀、意识改变和外周水肿)有严重的伴随疾病(如心力衰竭或新近发生的心律失常初始治疗方案失败高龄诊断不明确院外治疗无效或条件欠佳AECOPD收入ICU指征严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳意识障碍(如嗜睡、昏迷等)经氧疗和无创机械通气低氧血症(PaO2<50mlnHg)仍持续或呈进行性恶化，和(或)高碳酸血症(PaC02>70millHg)无缓解甚至恶化，和(或)严重呼吸性酸中毒(pH值<7．30)无缓解，甚至恶化AECOPD治疗原则抗菌药物支气管舒张剂机械通气辅助治疗激素氧疗保证88％一92％SaO2为目标AECOPD治疗AECOPD