九江市人民医院消化科护理文书书写质量考核标准

九江市人民医院「消化科护理文书」书写质量考核标准一、单选题（每题2分，共20题）说明：本题型共20题，每题2分，满分40分。1.护理记录中，描述患者主诉应遵循的原则是？A.使用缩写词B.客观记录，避免主观判断C.用医学术语描述症状D.简洁记录，可省略不重要的细节2.患者张某，诊断为“消化性溃疡”，护理记录中应重点记录哪些内容？A.患者饮食偏好B.药物不良反应C.家属情绪变化D.以上都是3.护理记录中，描述护理措施应使用哪种时态？A.过去时B.现在时C.将来时D.过去完成时4.患者李某，因“急性胰腺炎”入院，护理记录中应重点记录哪些生命体征？A.血压、呼吸B.体温、心率C.血氧饱和度、尿量D.以上都是5.护理记录中，描述医嘱执行情况应包括哪些要素？A.医嘱内容、执行时间、执行者签名B.医嘱内容、患者反应C.医嘱编号、执行次数D.以上都不是6.患者王某，因“慢性胃炎”长期服药，护理记录中应重点记录哪些内容？A.药物名称、剂量、用法B.患者依从性C.药物不良反应D.以上都是7.护理记录中，描述患者病情变化应遵循的原则是？A.及时记录，避免遗漏B.使用模糊词汇描述C.仅记录阳性体征D.以上都不是8.患者赵某，因“肝性脑病”入院，护理记录中应重点记录哪些内容？A.神经系统症状B.肝功能指标C.药物使用情况D.以上都是9.护理记录中，描述患者心理状态应遵循的原则是？A.客观记录，避免主观评价B.使用专业术语描述C.仅记录患者自述情绪D.以上都不是10.患者孙某，因“食管静脉曲张”入院，护理记录中应重点记录哪些内容？A.饮食限制情况B.穿刺部位情况C.药物使用情况D.以上都是二、多选题（每题3分，共10题）说明：本题型共10题，每题3分，满分30分。1.护理记录中，哪些内容属于客观记录？A.患者主诉B.生命体征C.医嘱执行情况D.患者情绪变化2.患者钱某，因“急性胆囊炎”入院，护理记录中应重点记录哪些内容？A.腹痛程度B.发热情况C.胆囊超声结果D.药物使用情况3.护理记录中，描述护理措施应包括哪些要素？A.措施名称B.执行时间C.执行者签名D.患者反应4.患者周某，因“胃癌”入院，护理记录中应重点记录哪些内容？A.疼痛程度B.营养状况C.化疗副作用D.心理支持情况5.护理记录中，描述患者病情变化应遵循的原则是？A.及时记录B.客观描述C.避免主观评价D.使用专业术语6.患者吴某，因“克罗恩病”入院，护理记录中应重点记录哪些内容？A.肠道症状B.药物使用情况C.营养支持情况D.心理状态7.护理记录中，哪些内容属于主观记录？A.患者自述症状B.生命体征C.医嘱执行情况D.护理措施效果8.患者郑某，因“消化道出血”入院，护理记录中应重点记录哪些内容？A.出血量B.治疗措施C.病情变化D.患者心理状态9.护理记录中，描述医嘱执行情况应包括哪些要素？A.医嘱内容B.执行时间C.执行者签名D.患者反应10.患者陈某，因“胰腺炎”入院，护理记录中应重点记录哪些内容？A.腹痛程度B.血生化指标C.药物使用情况D.心理支持情况三、判断题（每题2分，共10题）说明：本题型共10题，每题2分，满分20分。1.护理记录中，可以使用缩写词（如BP代表血压）。（√/×）2.护理记录中，描述患者病情变化可以省略不重要的细节。（√/×）3.护理记录中，主观记录和客观记录可以混用。（√/×）4.护理记录中，描述护理措施应使用将来时态。（√/×）5.护理记录中，患者自述症状属于客观记录。（√/×）6.护理记录中，描述患者心理状态应避免主观评价。（√/×）7.护理记录中，医嘱执行情况只需记录执行者签名。（√/×）8.护理记录中，描述患者病情变化应使用专业术语。（√/×）9.护理记录中，饮食护理记录可以省略。（√/×）10.护理记录中，生命体征记录应包括测量时间。（√/×）四、简答题（每题5分，共4题）说明：本题型共4题，每题5分，满分20分。1.简述护理记录中，描述患者主诉应遵循的原则。2.简述护理记录中，描述护理措施应包括哪些要素。3.简述护理记录中，描述患者病情变化应遵循的原则。4.简述护理记录中，主观记录和客观记录的区别。五、案例分析题（每题10分，共2题）说明：本题型共2题，每题10分，满分20分。1.患者李某，因“急性胃溃疡”入院，护士记录如下：“患者腹痛，面色苍白，血压下降，医嘱给予止血药。”请问该记录存在哪些问题？如何改进？2.患者王某，因“慢性胰腺炎”入院，护士记录如下：“患者食欲差，情绪低落，医嘱给予营养支持。”请问该记录存在哪些问题？如何改进？答案与解析一、单选题答案与解析1.B解析：护理记录应遵循客观、准确、及时的原则，避免主观判断。主诉应简明扼要，反映患者最主要的不适。2.D解析：护理记录应全面反映患者病情，包括症状、体征、治疗、护理措施及患者反应。3.B解析：护理记录应使用现在时态描述当前病情和护理措施，确保记录的时效性。4.D解析：生命体征记录应全面，包括血压、呼吸、体温、心率、血氧饱和度、尿量等，以反映患者病情变化。5.A解析：医嘱执行记录应包括医嘱内容、执行时间、执行者签名，确保记录的完整性和可追溯性。6.D解析：护理记录应全面反映患者用药情况，包括药物名称、剂量、用法、依从性、不良反应等。7.A解析：护理记录应及时记录患者病情变化，避免遗漏重要信息。8.D解析：护理记录应全面反映患者病情，包括神经系统症状、肝功能指标、药物使用情况等。9.A解析：护理记录应客观记录患者心理状态，避免主观评价。10.D解析：护理记录应全面反映患者病情，包括饮食限制、穿刺部位情况、药物使用情况、心理支持等。二、多选题答案与解析1.B、C解析：生命体征和医嘱执行情况属于客观记录，患者主诉和情绪变化属于主观记录。2.A、B、D解析：护理记录应重点记录腹痛程度、发热情况、药物使用情况，以反映病情变化和治疗措施。3.A、B、C、D解析：护理措施记录应包括措施名称、执行时间、执行者签名、患者反应，确保记录的完整性。4.A、B、C、D解析：护理记录应全面反映患者病情，包括疼痛程度、营养状况、化疗副作用、心理支持等。5.A、B、C解析：病情变化记录应及时、客观、避免主观评价。6.A、B、C、D解析：护理记录应全面反映患者病情，包括肠道症状、药物使用情况、营养支持、心理状态等。7.A解析：患者自述症状属于主观记录，生命体征、医嘱执行情况、护理措施效果属于客观记录。8.A、B、C、D解析：护理记录应全面反映患者病情，包括出血量、治疗措施、病情变化、心理状态等。9.A、B、C、D解析：医嘱执行记录应包括医嘱内容、执行时间、执行者签名、患者反应，确保记录的完整性。10.A、B、C、D解析：护理记录应全面反映患者病情，包括腹痛程度、血生化指标、药物使用情况、心理支持等。三、判断题答案与解析1.×解析：护理记录应避免使用缩写词，确保记录的规范性和准确性。2.×解析：护理记录应全面记录患者病情，避免遗漏重要信息。3.×解析：主观记录和客观记录应分开记录，避免混淆。4.×解析：护理记录应使用现在时态描述当前病情和护理措施。5.×解析：患者自述症状属于主观记录。6.√解析：护理记录应客观记录患者心理状态，避免主观评价。7.×解析：医嘱执行记录应包括医嘱内容、执行时间、执行者签名。8.×解析：描述患者病情变化应使用通俗易懂的语言，避免使用过多专业术语。9.×解析：饮食护理记录是护理记录的重要组成部分，不可省略。10.√解析：生命体征记录应包括测量时间，确保记录的准确性。四、简答题答案与解析1.简述护理记录中，描述患者主诉应遵循的原则。解析：主诉应简明扼要，反映患者最主要的不适；使用通俗易懂的语言，避免使用医学术语；客观记录，避免主观判断。2.简述护理记录中，描述护理措施应包括哪些要素。解析：措施名称、执行时间、执行者签名、患者反应、措施效果。3.简述护理记录中，描述患者病情变化应遵循的原则。解析：及时记录、客观描述、避免主观评价、使用通俗易懂的语言。4.简述护理记录中，主观记录和客观记录的区别。解析：主观记录是患者自述的症状、感受等，客观记录是护士观察到的体征、生命体征等。五、案例分析题答案与解析1.患者李某，因“急性胃溃疡”入院，护士记录如下：“患者腹痛，面色苍白，血压下降，医嘱给予止血药。”请问该记录存在哪些问题？如何改进？解析：问题：记录不完整，缺少执行时间、执行者签名、患者反应等要素。改进：应记录为“患者主诉腹痛（VAS评分6分），面色苍白，BP90/60mmHg，医嘱给予止血药（时间：2023-10-0110:00），执行者：张三，患者反应：服药后腹痛有所缓解。”2.患者王某，因“慢性胰腺炎”入院，护士