肠外肠内营养临床指南

肠外肠内营养临床指南演讲人：日期:06实施管理与指南更新目录01概述与基本原则02肠内营养（EN）实施规范03肠外营养（PN）实施规范04并发症预防与处理05特殊人群营养支持01概述与基本原则营养支持定义指通过肠内或肠外途径提供营养物质，以维持或改善患者的营养状况，包括能量、蛋白质、电解质、维生素及微量元素等全面补充。短期目标纠正急性营养不良状态，维持水电解质平衡，支持器官功能恢复，减少并发症发生率。长期目标促进慢性疾病患者的组织修复，改善生活质量，降低再住院率，延长生存期。个体化原则需根据患者疾病类型、代谢状态、胃肠道功能等制定个性化营养方案，动态调整营养剂型与剂量。营养支持定义与目标适应证与非适应证完全性肠梗阻、短肠综合征、重症胰腺炎急性期、高流量肠瘘等无法经胃肠道摄取营养的情况。绝对适应证01吞咽障碍、神经性厌食、大手术后胃肠功能未恢复、恶性肿瘤化疗期间重度黏膜炎等。相对适应证02胃肠道功能正常且能自主进食者，终末期患者无明确营养改善目标时，存在严重代谢紊乱未控制前。非适应证03血流动力学不稳定未纠正，严重肝衰竭伴肝性脑病，不可逆性肠缺血等危及生命的病理状态。禁忌证04营养风险筛查工具NRS-2002量表包含疾病严重程度、营养状态受损程度及年龄三个维度，评分≥3分提示需营养干预，适用于住院患者普筛。01020304MUST工具通过BMI、体重丢失率及急性疾病影响三项评分，适用于社区及老年人群营养风险评估。GLIM标准结合表型标准（非自愿体重丢失、低BMI、肌肉量减少）和病因标准（炎症/疾病负担），用于营养不良诊断。SGA量表通过病史采集和体格检查评估营养状况，需专业培训，多用于慢性疾病患者营养评估。02肠内营养（EN）实施规范适用于短期（<4周）EN支持患者，需评估鼻腔解剖结构、胃排空功能及误吸风险。胃排空正常者首选鼻胃管，存在胃瘫或高误吸风险者选择鼻肠管。EN途径选择标准鼻胃管/鼻肠管适应症适用于长期（>4周）EN需求患者，如神经系统疾病导致吞咽障碍或头颈部肿瘤患者。需排除腹水、凝血功能障碍等禁忌证，术后需监测造瘘口感染及渗漏情况。经皮内镜下胃造瘘（PEG）针对胃肠道解剖异常或复杂病变患者（如食管闭锁、肠梗阻），需联合外科团队评估空肠造瘘（JEJ）或胃造瘘（GAST）的可行性及术后管理方案。手术造瘘途径标准整蛋白配方适用于胃肠功能正常患者，提供1.0-1.2kcal/mL能量密度，含完整蛋白质、碳水化合物及脂肪，可满足多数患者的宏量营养素需求。配方选择与输注方案疾病特异性配方包括糖尿病专用型（低碳水化合物、高单不饱和脂肪酸）、肾病专用型（低电解质、高必需氨基酸）及呼吸疾病专用型（高脂肪、低碳水化合物），需根据患者代谢状态个体化选择。输注速度与方式初始输注建议20-30mL/h，每12-24小时递增20mL/h至目标量。持续输注适用于重症患者，间歇性输注（每次250-500mL，4-6次/日）更适合家庭EN患者。耐受性监测指标胃肠道症状评估每日记录腹胀、腹泻、呕吐、胃潴留（残余量>500mL提示不耐受）发生频率及严重程度，及时调整输注速度或配方。营养状态评价通过血清前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数等动态评估营养疗效，结合体重变化及肌肉量测量（如生物电阻抗分析）综合判断EN有效性。代谢指标监测每周检测电解质（血钾、钠、镁）、血糖及肝肾功能，避免高血糖、再喂养综合征等并发症。长期EN患者需监测微量元素（锌、硒）及维生素（B12、D）水平。03肠外营养（PN）实施规范PN启动时机判断胃肠道功能障碍评估当患者存在肠梗阻、短肠综合征、严重消化道出血等导致经口或肠内营养无法满足需求时，需启动PN。需结合影像学、实验室指标及临床症状综合评估。术后并发症预防大型腹部手术（如全胃切除、胰十二指肠切除）后，若预计肠功能恢复延迟＞5天，需在术后48小时内启动PN支持，以减少肌肉分解和感染风险。营养风险筛查（NRS-2002）对评分≥3分且预计禁食时间＞7天的高危患者，应早期启动PN干预，避免营养不良恶化。需动态监测体重、白蛋白、前白蛋白等指标。宏量营养素配比原则成人每日热量需求按25-30kcal/kg（实际体重）计算，重症患者需根据应激因子调整。葡萄糖供能占比50%-70%，脂肪乳剂占比20%-30%，避免过度喂养。热量供给计算非蛋白热量与氮量比应维持在100-150:1（kcal:g），肝肾功能异常者需调整支链氨基酸比例。推荐剂量为1.2-2.0g/kg/d，脓毒症患者可增至2.5g/kg/d。氨基酸供给标准严格监测钾、钠、镁、磷水平，尤其再喂养综合征高危患者。微量元素（如锌、硒）需按ESPEN指南每日定量添加，长期PN者需定期监测血药浓度。电解质与微量元素补充优先选用经皮穿刺锁骨下静脉或颈内静脉置管，避免股静脉以减少感染风险。需超声引导定位，确保尖端位于上腔静脉下1/3处。静脉通路安全管理中心静脉导管（CVC）选择严格执行无菌操作，每日评估穿刺点红肿、渗出情况。推荐使用含氯己定的敷料，每72小时更换一次。疑似感染时需拔管并送培养。导管相关性感染（CRBSI）防控长期PN患者需定期行血管超声检查，发现血栓立即停用该通路。建议使用肝素涂层导管，必要时联合低分子肝素抗凝治疗。血栓预防与监测04并发症预防与处理代谢并发症管理密切监测患者血糖水平，根据个体情况调整胰岛素用量，避免高血糖或低血糖的发生，尤其对于糖尿病或应激性高血糖患者需制定个性化营养方案。血糖异常调控定期检测血钾、钠、钙、镁等电解质水平，针对低钾血症、低磷血症等常见问题及时补充，同时注意微量元素如锌、硒的平衡。电解质失衡纠正长期肠外营养可能导致胆汁淤积或转氨酶升高，需优化脂肪乳剂类型与剂量，必要时联合护肝药物或调整营养支持途径。肝功能异常干预感染性风险控制导管相关性感染预防严格执行无菌操作规范，定期更换敷料与导管，采用含抗菌涂层的中心静脉导管，降低导管相关血流感染（CRBSI）风险。肠内营养污染防控确保营养液配制环境清洁，开封后需冷藏并在规定时间内使用，避免细菌滋生；喂养管路每日冲洗，防止残留物导致微生物定植。肠道菌群失衡管理合理使用益生菌或合生制剂，减少广谱抗生素对肠道微生态的破坏，降低艰难梭菌感染等继发性感染风险。再喂养综合征防治02

03

维生素B1预补充01

渐进性能量供给对高风险患者（如酗酒、厌食症）在营养支持前静脉补充硫胺素，预防因维生素B1缺乏导致的Wernicke脑病或心力衰竭。磷、钾、镁监测与补充再喂养综合征常伴随严重低磷血症，需在营养支持前及初期频繁监测血磷水平，及时静脉或口服补充磷酸盐制剂。对长期营养不良患者，初始能量供给应控制在较低水平（如20-25kcal/kg/d），逐步增加至目标量，避免过快补充引发电解质紊乱。05特殊人群营养支持危重症患者营养策略优先选择经胃肠道途径提供营养，维持肠道屏障功能，减少感染风险，需根据患者耐受性调整输注速度和配方浓度。早期肠内营养干预根据患者代谢状态精确计算蛋白质需求（通常1.2-2.0g/kg/d），并采用高氮低热卡配方，避免过度喂养导致的代谢负担。由临床医师、营养师、药师共同制定动态营养方案，结合血流动力学稳定性和器官功能调整支持策略。蛋白质补充与能量计算定期评估电解质、维生素及微量元素水平，尤其关注硒、锌等抗氧化物质的补充，以支持免疫调节和伤口愈合。微量营养素监测01020403多学科协作管理针对肿瘤相关恶液质，采用富含ω-3脂肪酸、支链氨基酸的配方，抑制炎症反应并改善肌肉蛋白合成。预防黏膜炎和消化道毒性，选择低渣、易吸收的短肽或要素型肠内营养，必要时联合肠外营养补充。通过PG-SGA量表定期筛查营养不良风险，结合肿瘤类型及分期调整能量供给，避免过度或不足喂养。针对食欲不振、恶心等症状，提供少量多餐、高密度营养的口服补充剂，并优化食物口感以提升依从性。肿瘤患者个体化方案代谢异常针对性干预放化疗期间营养支持营养状态动态评估症状导向性膳食建议老年患者应用要点衰弱综合征营养管理针对肌肉减少症和低蛋白血症，强化蛋白质摄入（≥1.0g/kg/d），并补充维生素D以改善骨骼肌功能。评估吞咽功能后选择适当稠度的肠内营养制剂，必要时采用鼻胃管或经皮内镜下胃造瘘术（PEG）减少误吸风险。合并糖尿病、慢性肾病时，需选择低糖、低磷配方的营养制剂，并密切监测血糖和电解质平衡。指导照护者掌握喂养技巧、管路维护及并发症识别，确保居家营养治疗的连续性和安全性。吞咽安全与喂养途径共病状态下的营养调整家庭营养支持教育06实施管理与指南更新临床营养师主导评估医师根据患者疾病状态调整治疗方案，药师负责肠外营养液配伍禁忌审核及稳定性监测，确保用药安全性与有效性。医师与药师联合干预护理团队执行监测护理人员负责营养制剂的规范输注、管路维护及并发症早期识别，每日记录患者耐受性指标并反馈至团队。由专业临床营养师负责患者营养状况的全面评估，包括体重变化、生化指标、膳食摄入量等核心数据，制定个体化营养支持方案。多学科团队协作流程疗效评估标准体系客观指标量化分析采用血清前白蛋白、转铁蛋白等短期敏感指标结合人体成分分析（如相位角、肌肉量），动态评价营养干预效果。临床终点事件监测生活质量多维评分统计感染发生率、伤口愈合时间、住院周期等硬终点，建立营养支持与临床结局的因果关联模型。应用PG-SGA量表、EQ-5D问卷等工具，从生理功能、心理状态、社会适应等维度综合评价患者获益。指南