复发性颈椎胸椎不完全性脱位的护理个案

复发性颈椎胸椎不完全性脱位的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，45岁，汉族，已婚，某公司行政文员，于2025年3月10日因“反复颈背部疼痛伴活动受限3年，加重1周”入院。患者身高162cm，体重58kg，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，10年前曾因“车祸致颈椎损伤”在外院行保守治疗（具体不详），无手术史，无药物过敏史。患者长期伏案工作，每日使用电脑时长约8小时，喜长期低头看手机，缺乏体育锻炼。家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现颈背部酸胀疼痛，伴颈部活动轻度受限，无头晕、头痛，无上肢麻木无力，无胸腹部束带感。曾于当地医院就诊，行颈椎X线检查示“颈椎生理曲度变直，C5-6椎间隙变窄”，诊断为“颈椎病”，给予颈椎牵引、理疗及口服“布洛芬”等对症治疗后症状缓解。此后上述症状反复发作，每于劳累、长时间低头后加重，休息或保守治疗后可缓解。1周前患者因加班伏案工作4小时后，颈背部疼痛突然加重，呈持续性钝痛，VAS评分7分，伴颈部活动明显受限，左右旋转约15°，前屈约20°，后伸约10°，同时出现双侧肩胛部牵涉痛，无上肢感觉及运动障碍，无行走不稳。为求进一步诊治来我院，门诊行颈椎+胸椎CT检查示“C4-5、C5-6颈椎椎体轻度前后移位，移位距离约2mm，相应节段黄韧带略增厚；T3-4胸椎椎体轻度侧方移位，移位距离约1.5mm，未见明显骨折及脊髓受压征象”，门诊以“复发性颈椎胸椎不完全性脱位”收入院。（三）既往史与个人史既往史：10年前因车祸致“颈椎软组织损伤”，当时行颈椎X线检查未发现骨折脱位，给予颈托固定及对症治疗2周后康复。否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史，否认胃溃疡、青光眼等疾病史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。婚姻史：已婚，配偶体健，育有1子，儿子身体健康。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年2月25日，经量正常，无痛经。（四）体格检查1.一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位（需他人协助调整姿势），查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，颈托固定中，颈背部肌肉紧张，C4-6棘突及椎旁压痛明显，双侧肩胛提肌、菱形肌压痛阳性。胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢见专科检查。生理反射存在，病理反射未引出。2.专科检查：脊柱生理曲度：颈椎生理曲度变直，胸椎轻度侧弯（左侧凸）。活动度：颈部前屈20°（正常约45°），后伸10°（正常约40°），左右旋转各15°（正常约60°），左右侧屈各10°（正常约45°）；胸椎前屈30°（正常约60°），后伸10°（正常约20°），左右旋转各20°（正常约30°）。压痛与叩痛：C4-6棘突及椎旁压痛（+++），T3-4棘突及椎旁压痛（++），双侧肩胛部压痛（++），无叩痛。感觉功能：双侧上肢及胸腹部皮肤感觉对称，痛温觉、触觉正常，无感觉减退或过敏。运动功能：双侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力均为5级，握力正常，双侧下肢髂腰肌、股四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力均为5级，肌张力正常。反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、踝反射均对称引出，Babinski征、Chaddock征均阴性。（五）辅助检查1.影像学检查：（1）颈椎X线正侧位+双斜位+过伸过屈位（2025年3月10日，我院）：颈椎生理曲度变直，C4-5、C5-6椎间隙变窄，C4-5椎体在过屈位时出现前后移位约2.5mm，过伸位时移位减轻至1mm；颈椎椎体边缘可见轻度骨质增生，未见明显骨折征象；双侧椎间孔无明显狭窄。（2）胸椎X线正侧位（2025年3月10日，我院）：胸椎轻度左侧凸，T3-4椎体侧方移位约1.8mm，椎体形态正常，椎间隙无明显狭窄，未见骨质破坏。（3）颈椎+胸椎CT平扫+三维重建（2025年3月10日，我院）：C4-5、C5-6椎体轻度前后移位，移位距离分别为2mm、1.8mm，相应节段黄韧带略增厚（厚度约3mm），椎管矢状径正常（C4节段约13mm，C5节段约12.5mm）；T3-4椎体轻度侧方移位，移位距离约1.5mm，椎弓根、横突未见骨折，脊髓走行连续，未见明显受压征象。（4）颈椎MRI平扫（2025年3月11日，我院）：C4-5、C5-6椎间盘轻度突出，硬膜囊轻度受压，脊髓信号未见异常；颈椎脊髓形态、信号正常，无水肿或变性改变；黄韧带无明显肥厚。2.实验室检查：血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，均在正常范围。血沉（2025年3月10日）：15mm/h（正常0-20mm/h）。C反应蛋白（2025年3月10日）：8mg/L（正常0-10mg/L）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常（2025年3月10日）。二、护理计划与目标（一）护理总目标患者住院期间颈背部疼痛明显缓解，VAS评分降至3分以下；颈椎胸椎稳定性得到改善，脱位症状得到控制；掌握正确的体位摆放、颈部保护及康复训练方法；焦虑情绪缓解，积极配合治疗与护理；无压疮、肺部感染、肢体深静脉血栓等并发症发生；出院时能够独立进行日常生活活动，掌握家庭护理要点，降低疾病复发风险。（二）护理问题与具体护理计划1.急性疼痛：与颈椎胸椎脱位导致肌肉紧张、软组织牵拉及神经刺激有关（1）护理目标：患者住院3天内颈背部疼痛VAS评分降至5分以下，7天内降至3分以下，出院时维持在3分以下。（2）护理措施：①体位护理：协助患者取舒适卧位，平卧时枕高约10-15cm，保持颈椎中立位，避免颈部过屈、过伸或旋转；侧卧时枕高与肩同宽，防止颈椎侧弯。翻身时采用轴线翻身法，两人协作，一人固定头部，一人协助躯干翻转，避免躯干扭曲导致脱位加重。②物理镇痛：遵医嘱给予颈椎牵引治疗，牵引重量从3kg开始，根据患者耐受情况逐渐增加至5kg，每次牵引30分钟，每日2次。牵引过程中密切观察患者有无头晕、恶心、肢体麻木等不适，如有异常立即停止牵引。给予颈背部热敷，温度控制在40-45℃，每次20-30分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解肌肉紧张。③药物护理：遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，餐后服用，观察药物疗效及不良反应，如有无胃肠道不适、皮疹等。④疼痛评估：采用VAS评分法，每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛变化情况，及时调整护理措施。2.躯体活动障碍：与颈椎胸椎脱位导致脊柱活动受限、疼痛不敢活动有关（1）护理目标：患者住院1周内颈部活动度较入院时改善50%，2周内改善80%；能够独立完成轴线翻身、坐起、站立等动作；掌握3-5种颈部康复训练方法。（2）护理措施：①活动指导：急性期（入院前3天）嘱患者卧床休息，减少颈部活动，必要时佩戴颈托固定（除牵引及护理操作外）。颈托选择合适型号，佩戴时松紧度以能伸入一指为宜，避免过紧影响呼吸或过松起不到固定作用。3天后根据患者疼痛情况，逐渐指导患者进行颈部被动及主动活动训练，被动活动由护士协助进行，动作轻柔缓慢，避免暴力；主动活动包括颈部缓慢前屈、后伸、左右侧屈及旋转，每个动作重复5-10次，每日2-3次，活动幅度以患者耐受为宜，不引起疼痛加重为度。②日常生活协助：协助患者完成进食、洗漱、穿衣等日常生活活动，避免患者自行用力转头或弯腰，防止脱位加重。提供呼叫器并置于患者随手可及处，方便患者求助。③康复训练指导：在医生指导下，于入院1周后开始进行颈部肌肉力量训练，如等长收缩训练：患者取坐位，双手交叉置于枕后，头部向后顶，双手向前对抗，保持5-10秒，放松3-5秒，重复10-15次，每日2次。指导患者进行肩胛骨后缩训练：取坐位或站立位，双肩向后、向下用力，使肩胛骨靠拢，保持5秒，放松3秒，重复10-15次，每日2次。3.焦虑：与疾病反复发作、担心预后及影响工作生活有关（1）护理目标：患者住院1周内焦虑评分（SAS）降至50分以下，能够主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗。（2）护理措施：①心理评估：入院时采用SAS量表对患者进行焦虑程度评估，了解患者焦虑的原因及程度。②沟通与宣教：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，向患者详细解释疾病的病因、发病机制、治疗方案及预后情况，告知患者复发性颈椎胸椎不完全性脱位通过规范治疗和护理可以有效控制，减轻患者对疾病的恐惧。向患者介绍成功治愈的案例，增强其治疗信心。③情绪疏导：鼓励患者表达内心感受，给予情感支持，指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松方法缓解焦虑情绪，每日指导患者进行放松训练1-2次，每次15-20分钟。④家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持和鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心。4.知识缺乏：与患者对疾病的认知不足、缺乏自我护理及康复训练知识有关（1）护理目标：患者住院期间能够说出疾病的诱发因素、颈部保护要点及康复训练方法；出院前能够独立完成康复训练动作，并掌握家庭护理注意事项。（2）护理措施：①健康宣教：采用口头讲解、图文手册、视频演示等多种方式向患者进行健康宣教。内容包括：疾病相关知识（病因、症状、并发症等）、诱发因素（长期低头、劳累、姿势不良、外伤等）、颈部保护要点（避免长时间低头工作或看手机，工作每1小时休息10-15分钟，做颈部放松运动；避免颈部突然用力或剧烈运动；睡眠时选择合适的枕头，保持颈椎生理曲度等）。②康复训练指导：通过示范、手把手教学等方式，指导患者掌握颈部活动训练、肌肉力量训练的方法、频率及注意事项，确保患者能够正确完成训练动作。③出院指导：提前制定出院指导计划，向患者详细说明出院后的用药方法、复查时间（出院后1个月、3个月、6个月复查颈椎X线或CT）、日常生活注意事项、康复训练的延续性等，发放出院指导手册，便于患者随时查阅。5.有受伤的风险：与颈椎胸椎脱位导致脊柱稳定性下降、活动受限有关（1）护理目标：患者住院期间无跌倒、坠床、脱位加重等意外事件发生。（2）护理措施：①环境安全：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物；病房光线充足，夜间开启地灯；床栏拉起，防止患者坠床。②安全指导：告知患者避免突然转头、弯腰、起身等动作，改变体位时动作缓慢；行走时需有人陪同，必要时使用助行器；避免自行调整颈托或取下颈托。③病情观察：密切观察患者的意识、生命体征及肢体感觉运动情况，如出现头晕、肢体麻木无力、活动障碍加重等情况，及时报告医生处理。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院第1-3天）患者入院时颈背部疼痛明显，VAS评分7分，颈部活动严重受限，情绪略显焦虑。护理人员首先协助患者佩戴合适的颈托，取平卧位休息，向患者及家属介绍病房环境、主管医生及责任护士，完成入院评估。遵医嘱给予颈椎牵引治疗，首次牵引重量为3kg，牵引过程中患者无明显不适，牵引后患者自觉颈背部疼痛有所缓解，VAS评分降至6分。给予颈背部热敷，温度42℃，每次30分钟，每日2次，热敷后患者肌肉紧张程度减轻。遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次，餐后服用，观察患者无胃肠道不适。采用轴线翻身法协助患者翻身，每2小时翻身1次，翻身时固定头部，避免躯干扭曲。协助患者完成进食、洗漱等日常生活活动，告知患者避免颈部过度活动。采用SAS量表对患者进行焦虑评估，评分为58分，存在中度焦虑。与患者沟通后了解到，患者担心疾病反复发作影响工作，害怕病情加重导致瘫痪。针对患者的焦虑情绪，向其详细解释疾病的治疗方案及预后，介绍类似患者的治愈案例，鼓励患者积极配合治疗。指导患者进行深呼吸放松训练，每次15分钟，每日2次，患者情绪逐渐平稳。入院第2天，患者颈背部疼痛VAS评分降至5分，颈部活动度略有改善，前屈25°，后伸15°，左右旋转各20°。继续给予颈椎牵引（重量增至4kg）、热敷及药物治疗。护理人员开始向患者讲解疾病的诱发因素及颈部保护要点，发放健康宣教手册，患者认真阅读并提出疑问，护理人员逐一解答。入院第3天，患者VAS评分降至4分，颈部活动度进一步改善，前屈30°，后伸20°，左右旋转各25°。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至52分，能够主动与护理人员沟通病情。（二）缓解期护理（入院第4-10天）入院第4天，患者颈背部疼痛VAS评分降至3分，遵医嘱减少颈托佩戴时间，除夜间睡眠及外出活动外，白天可取下颈托进行适当的颈部活动训练。护理人员指导患者进行颈部被动活动训练，包括前屈、后伸、左右侧屈及旋转，每个动作重复5次，每日2次，动作轻柔缓慢，患者无明显不适。继续给予颈椎牵引（重量维持4kg）及热敷治疗。入院第5天，患者VAS评分维持在3分，颈部主动活动度明显改善，前屈35°，后伸25°，左右旋转各30°，左右侧屈各15°。护理人员指导患者进行颈部等长收缩训练：取坐位，双手交叉置于枕后，头部向后顶，双手向前对抗，保持5秒，放松3秒，重复10次，每日2次。患者初次训练时动作不标准，护理人员通过示范、手把手指导，患者逐渐掌握动作要领。同时指导患者进行肩胛骨后缩训练，每次10次，每日2次。入院第7天，患者颈背部疼痛基本缓解，VAS评分降至2分，颈部活动度接近正常，前屈40°，后伸30°，左右旋转各50°，左右侧屈各35°。停止颈椎牵引治疗，继续给予热敷及康复训练。患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分，能够独立完成轴线翻身、坐起、站立等动作，日常生活活动基本自理。护理人员加强健康宣教，指导患者正确的坐姿、站姿及睡姿，告知患者工作时每1小时休息10分钟，做颈部放松运动。入院第10天，患者颈部活动度恢复正常，前屈45°，后伸40°，左右旋转各60°，左右侧屈各45°。能够熟练完成颈部等长收缩训练、肩胛骨后缩训练及颈部放松运动。护理人员对患者进行康复训练效果评估，患者动作标准，力度适中。向患者介绍出院后的康复训练计划及注意事项，预约出院后1个月的复查时间。（三）恢复期护理（入院第11-14天）入院第11天至第14天，患者颈背部疼痛完全缓解，VAS评分维持在1-2分，无任何不适症状。继续进行康复训练，增加训练强度，颈部等长收缩训练每次保持10秒，重复15次，每日2次；肩胛骨后缩训练每次保持5秒，重复15次，每日2次。同时指导患者进行全身协调性训练，如散步、太极拳等，每次20-30分钟，每日1次，增强体质。护理人员对患者进行出院前评估，患者日常生活活动完全自理，掌握了疾病的自我护理知识及康复训练方法，焦虑情绪消失，SAS评分降至40分。向患者及家属详细交代出院后的注意事项，包括：继续坚持康复训练，避免过度劳累；保持正确的姿势，避免长时间低头、伏案工作；选择合适的枕头，高度以10-15cm为宜；避免颈部外伤及剧烈运动；遵医嘱按时复查，如有不适及时就诊。发放出院指导手册及联系卡，方便患者后续咨询。（四）并发症预防护理住院期间，护理人员密切观察患者有无压疮、肺部感染、肢体深静脉血栓等并发症。定时协助患者翻身，每2小时1次，保持皮肤清洁干燥，患者皮肤完整，无压疮发生。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每日协助患者拍背2-3次，促进痰液排出，患者无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清，无肺部感染发生。指导患者进行下肢踝关节屈伸、股四头肌收缩等训练，每次10-15分钟，每日2次，促进下肢血液循环，患者下肢无肿胀、疼痛，未发生深静脉血栓。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，通过对患者实施系统化的护理干预，患者住院14天期间颈背部疼痛明显缓解，VAS评分从入院时的7分降至出院时的1-2分；颈部胸椎活动度恢复正常，脱位症状得到有效控制；患者焦虑情绪显著缓解，SAS评分从58分降至40分；掌握了正确的颈部保护方法及康复训练技能；无压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症发生；出院时能够独立完成日常生活活动，对护理工作满意度为98%。患者出院后1个月复查时，颈椎X线检查示颈椎胸椎位置正常，无脱位征象，颈部活动度良好，未出现疼痛复发情况，能够正常工作和生活。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理计划：根据患者的病情特点、心理状态及生活习惯，制定了个性化的护理计划，针对患者的疼痛、躯体活动障碍、焦虑等护理问题，采取了针对性的护理措施，提高了护理效果。2.多元化健康宣教：采用口头讲解、图文手册、视频演示、示范教学等多种方式进行健康宣教，使患者更容易理解和掌握疾病相关知识及康复训练方法，提高了患者的依从性。3.全程心理干预：从患者入院开始，持续关注其心理状态，及时进行情绪疏导和心理支持，帮助患者缓解焦虑情绪，树立治疗信心，积极配合治疗与护理。4.并发症预防到位：通过加强基础护理、指导患者进行功能训练等措施，有效预防了压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症的发生，保障了患者的安全。（三）护理过程中存在的问题1.康复训练的依从性有待提高：患者在康复训练初期，由于对训练动作不熟悉、担心疼痛加重等原因，训练积极性不高，存在训练次数不足、动作不标准的情况，影响了康复训练的效果。2.出院后的延续护理不足：目前出院