边缘智力患者护理个案

边缘智力患者护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，16岁，汉族，初中一年级退学，因“生活自理能力差，情绪易激动伴社交困难10余年”于2025年3月10日由家属陪同入院。患者系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息、产伤史。幼年发育较同龄儿童稍迟缓，1岁6个月会独走，2岁开始说话，3岁时能说简单句子，但语言表达能力较同龄人弱。家属诉患者自幼学习能力差，注意力不集中，小学阶段成绩始终处于班级末位，数学计算能力差，无法完成100以内加减法，语文识字量有限，无法独立阅读短文。初中入学后因无法跟上教学进度，多次出现逃学行为，最终于初一下学期退学。日常生活中需家属协助完成穿衣、洗漱等基本生活技能，不能独立做饭、整理房间，外出时无法辨别方向，需家人陪同。情绪不稳定，遇到不顺心的事情容易哭闹、发脾气，有时会摔砸物品，与同龄人交往困难，无固定朋友，常独处。家族中无类似疾病史，父母非近亲结婚，均为初中文化，从事个体经营，家庭经济条件中等。（二）现病史患者近10余年来逐渐出现生活自理能力差，家属诉其6岁时仍需家人喂饭、协助穿衣，8岁才学会自己穿衣，但仍经常穿错衣服鞋袜。10岁时尝试让其独立洗漱，但其无法正确使用牙膏牙刷，洗脸不彻底。近2年患者情绪波动较前明显，当要求其完成简单家务（如擦桌子、扫地）时，若未达到家属要求或被批评，即出现哭闹、喊叫，有时会将物品扔在地上，持续时间约10-30分钟，经家属安抚后可逐渐平静。近1个月来，患者拒绝与家属沟通，经常独自待在房间，不外出，进食不规律，有时一天只吃两顿饭，家属担心其病情加重，遂来我院就诊，门诊以“边缘智力”收入院。（三）既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。预防接种史随当地计划免疫进行。无食物、药物过敏史。（四）个人史患者为独生子女，幼年由父母抚养长大，父母对其较为溺爱，日常生活中过度包办代替。适龄入学，小学就读于当地普通小学，因学习困难留级1次，初中入学后因成绩极差、无法适应学校生活退学。无吸烟、饮酒史，无不良嗜好。否认早恋、性行为史。（五）家族史父母非近亲结婚，身体健康，无精神疾病史。祖父、祖母、外祖父、外祖母均健在，无类似疾病史，无遗传性疾病史。（六）体格检查T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，身高158cm，体重48kg，BMI19.2kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神略显萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（七）精神检查意识清晰，定向力完整，能正确回答自己的姓名、年龄、入院时间及地点。接触被动，回答问题语速较慢，语言表达不流畅，词汇量少。注意力不集中，在交谈过程中易被外界声音干扰，需多次提醒才能回到话题。记忆力尚可，能回忆起近期发生的简单事情，如昨天吃的食物，但对久远事情记忆模糊。智能方面，计算力差，无法完成“25+36”的计算；判断力差，不能正确判断常见物品的用途，如问其“筷子是用来做什么的”，思考许久后回答“不知道”；理解力欠佳，对简单的指令（如“把杯子递给我”）能执行，但对复杂指令（如“先把桌子擦干净，再把椅子摆整齐”）无法理解和执行。情绪略显低落，当谈及学习和生活中的困难时，眼圈发红，有哭泣倾向。行为合作，无冲动、攻击行为。无幻觉、妄想等精神病性症状。（八）心理评估量表结果1.韦氏儿童智力量表（WISC-IV）：总智商（FIQ）72分，言语理解指数68分，知觉推理指数75分，工作记忆指数70分，加工速度指数73分。根据韦氏智力量表分级标准，总智商70-84分为边缘智力，该患者总智商72分，符合边缘智力诊断标准。2.儿童抑郁量表（CDI）：得分15分，提示存在轻度抑郁情绪。3.儿童焦虑量表（RCADS）：得分12分，无明显焦虑情绪。4.儿童社交能力量表（SCS）：得分35分，低于常模（常模50±10分），提示社交能力不足。5.日常生活活动能力量表（ADL）：得分65分，提示日常生活活动能力轻度受损（总分100分，60-79分为轻度受损）。（九）辅助检查血常规：WBC6.5×10⁹/L，N58%，L35%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。血生化：肝功能（ALT25U/L，AST22U/L）、肾功能（Cr65μmol/L，BUN4.2mmol/L）、电解质（K⁺3.8mmol/L，Na⁺138mmol/L，Cl⁻102mmol/L）、血糖（5.1mmol/L）均正常。甲状腺功能：TSH2.3mIU/L，FT34.5pmol/L，FT415.2pmol/L，均在正常范围，排除甲状腺功能异常所致的智力发育迟缓。头颅MRI：脑实质未见明显异常信号，脑室系统无扩张，脑沟、脑回形态正常，中线结构居中，排除脑部器质性病变。脑电图：未见明显异常放电，排除癫痫等疾病。（十）诊断根据《国际疾病分类（ICD-11）》诊断标准，结合患者的临床表现、精神检查及心理评估量表结果，诊断为：边缘智力（F71）；轻度抑郁情绪。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.生活自理能力缺陷：与边缘智力导致的认知功能障碍、生活技能掌握不足有关。2.社交功能障碍：与语言表达能力差、社交技巧缺乏有关。3.情绪紊乱（轻度抑郁）：与学习生活受挫、自我认同低下有关。4.知识缺乏：与认知水平低、学习能力差，对自身疾病及相关健康知识不了解有关。5.家庭应对无效：与家属对疾病认识不足、缺乏护理边缘智力患者的知识和技巧有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）（1）患者能在护士指导下独立完成穿衣、洗漱、进食等基本生活活动，ADL量表得分提高至70分以上。（2）患者能主动与护士进行简单的语言交流，如问候、表达需求等，每天交流次数不少于3次。（3）患者情绪低落症状有所缓解，CDI量表得分降至10分以下，哭闹、发脾气的次数较入院时减少50%。（4）患者及家属能了解边缘智力的基本概念、临床表现及护理要点，能正确回答至少3个相关问题。（5）家属能掌握2-3种与患者沟通的技巧，能耐心倾听患者的表达，避免粗暴指责。2.长期目标（入院3-6个月）（1）患者能独立完成日常生活活动，如做饭（简单的煮面条、炒饭）、整理房间、清洗个人衣物等，ADL量表得分提高至85分以上。患者能与院内其他患者建立简单的社交关系，如一起参加娱乐活动、分享食物等，每周社交互动次数不少于5次。（3）患者情绪稳定，无明显抑郁情绪，CDI量表得分维持在8分以下，能以平和的心态应对生活中的困难，哭闹、发脾气的次数每月不超过2次。（4）患者能掌握基本的健康知识，如个人卫生常识、安全常识（如不玩火、不触摸电源）等，能正确说出至少5条健康知识。（5）家属能熟练掌握护理患者的知识和技巧，能制定合理的家庭护理计划，患者出院后能得到持续、有效的家庭护理。三、护理过程与干预措施（一）生活自理能力训练1.制定个性化训练计划：根据患者的实际情况，将生活自理技能分解为具体、简单的步骤，如穿衣分为穿内衣、穿外衣、穿裤子、穿鞋袜四个步骤，每个步骤再细化为更小的动作。每天安排1-2小时进行生活自理能力训练，训练强度由浅入深，循序渐进。2.示范与指导：护士采用一对一示范的方式，向患者展示每个生活技能的正确操作方法，边示范边讲解动作要领。例如，在教患者洗漱时，护士先演示如何挤牙膏、刷牙（从牙齿外侧面到内侧面，再到咬合面，每个面刷3分钟）、洗脸（先洗额头、再洗面颊、最后洗下巴和颈部），然后让患者模仿操作，护士在旁及时纠正错误动作。对于患者难以掌握的动作，护士可以手把手进行指导，反复练习，直到患者能独立完成为止。3.强化训练与鼓励：每天让患者重复练习已掌握的生活技能，加深记忆。当患者完成一个动作或一个步骤时，护士及时给予表扬和鼓励，如“你做得真棒，今天穿衣速度比昨天快多了”，并给予小奖品（如贴纸、小零食）作为奖励，增强患者的自信心和积极性。对于患者未完成或完成不好的地方，护士耐心指导，不批评指责，帮助患者分析原因，找出改进方法。4.环境创设：在患者的病房内设置简单、直观的生活技能提示卡，如穿衣提示卡上画出穿衣的步骤图，洗漱提示卡上写出洗漱的顺序，方便患者随时查看和记忆。保持病房环境整洁、有序，物品摆放固定，让患者能轻松找到自己的生活用品。经过2周的训练，患者能在护士指导下独立完成穿衣、洗漱、进食等基本生活活动，ADL量表得分由入院时的65分提高至72分，达到了短期目标。（二）社交功能干预1.语言表达能力训练：开展语言训练小组活动，每周3次，每次1小时。活动内容包括词汇积累、句子表达、对话练习等。例如，通过图片、实物等方式教患者认识新的词汇，如“苹果”“香蕉”“桌子”“椅子”等，然后让患者用这些词汇组成简单的句子；进行角色扮演游戏，让患者扮演不同的角色（如医生、病人、商店服务员、顾客），进行对话交流，提高语言表达能力和应变能力。护士在活动中引导患者积极发言，鼓励患者大胆表达自己的想法和需求，对患者的进步及时给予肯定。2.社交技巧训练：向患者传授基本的社交技巧，如问候、礼貌用语（“您好”“谢谢”“对不起”）、分享、合作等。通过情景模拟的方式，让患者学习如何与他人打招呼、如何向他人求助、如何与他人分享玩具和食物等。例如，模拟患者与护士初次见面的场景，教患者主动说“您好，我是张某”；模拟患者想要玩其他患者的玩具时，教患者说“我可以玩一下你的玩具吗？”。在患者与其他患者互动过程中，护士在旁观察，及时给予指导和帮助，纠正不当的社交行为。3.组织社交活动：定期组织院内患者开展丰富多彩的社交活动，如唱歌、跳舞、绘画、手工制作、球类比赛等，为患者提供社交平台。鼓励患者积极参与活动，在活动中与其他患者交流互动。例如，在手工制作活动中，让患者分组合作完成手工作品，培养患者的合作意识和团队精神；在唱歌活动中，让患者一起唱歌，增进彼此之间的感情。护士在活动中引导患者相互帮助、相互关心，营造和谐、友好的社交氛围。经过1个月的干预，患者能主动与护士和其他患者进行简单的语言交流，每天交流次数不少于5次，能参与院内组织的社交活动，与2-3名患者建立了简单的社交关系，社交能力有所提高。（三）情绪管理干预1.情绪识别与表达训练：教患者认识不同的情绪（如开心、难过、生气、害怕），通过面部表情图片、情绪卡片等方式，让患者学会识别自己和他人的情绪。鼓励患者用语言表达自己的情绪，如“我现在很生气，因为我没做好手工”“我现在很开心，因为护士姐姐表扬我了”。当患者出现情绪波动时，护士及时引导患者说出自己的感受，帮助患者分析情绪产生的原因。2.放松训练：每天安排30分钟的放松训练，如深呼吸放松法、渐进式肌肉放松法等。指导患者进行深呼吸，用鼻子慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后用嘴巴慢慢地呼气，重复几次，帮助患者缓解紧张、焦虑情绪。进行渐进式肌肉放松训练时，护士引导患者从脚部开始，依次放松腿部、腹部、胸部、手臂、头部等部位的肌肉，让患者体验放松的感觉。3.心理支持与疏导：护士经常与患者进行沟通交流，倾听患者的心声，了解患者的内心需求和困惑。当患者因学习生活受挫而感到沮丧时，护士给予安慰和鼓励，帮助患者树立正确的自我认知，告诉患者“每个人都有自己的优点和缺点，你虽然学习能力不如别人，但你很善良、很努力，只要坚持训练，一定会越来越好”。引导患者学会正视自己的疾病，以积极的心态面对生活。4.兴趣爱好培养：根据患者的兴趣爱好，培养患者的特长，如绘画、手工制作等。为患者提供绘画工具和手工材料，鼓励患者发挥自己的想象力和创造力进行创作。当患者完成作品时，护士给予展示和表扬，让患者感受到成功的喜悦，增强自我价值感。经过3周的干预，患者情绪低落症状明显缓解，CDI量表得分由入院时的15分降至8分，哭闹、发脾气的次数较入院时减少70%，能以平和的心态参与各项训练和活动。（四）健康知识宣教1.采用直观易懂的方式：考虑到患者认知水平低、学习能力差，护士采用图片、视频、动画、实物演示等直观易懂的方式进行健康知识宣教。例如，通过播放个人卫生常识的动画视频，让患者了解勤洗手、勤洗澡、勤换衣服的重要性；通过实物演示，教患者识别常见的安全标志（如禁止玩火、禁止触摸电源），了解安全常识。2.内容简单实用：选择与患者日常生活密切相关的健康知识进行宣教，如个人卫生、饮食营养、安全防护、疾病预防等。内容要简单明了，避免使用复杂的专业术语。例如，在饮食营养方面，告诉患者“要多吃蔬菜和水果，少吃零食和糖果，这样身体才会健康”；在安全防护方面，告诉患者“不能玩火，不能触摸电源，过马路要走斑马线”。3.反复强化记忆：每天安排15-20分钟进行健康知识宣教，将宣教内容分多次进行，反复讲解和提问，帮助患者记忆。例如，今天教患者3条健康知识，明天先复习昨天的内容，再教新的内容。通过提问的方式，检查患者的掌握情况，对于患者回答正确的，给予表扬；对于回答错误的，耐心纠正，重新讲解。经过1个月的健康知识宣教，患者能正确说出6条健康知识，对自身疾病及相关健康知识有了初步的了解。（五）家庭支持系统干预1.疾病知识培训：定期组织家属参加边缘智力疾病知识讲座，每周1次，每次1.5小时。向家属讲解边缘智力的病因、临床表现、诊断标准、治疗方法及预后，让家属对疾病有全面的认识，消除家属的误解和焦虑情绪。发放疾病知识手册，方便家属随时查阅。2.护理技巧指导：向家属传授护理患者的技巧，如生活自理能力训练方法、语言训练方法、情绪管理方法、社交技巧训练方法等。通过示范和模拟操作，让家属掌握具体的护理技巧。例如，教家属如何分解生活技能步骤，如何指导患者进行训练；教家属如何与患者沟通，如何倾听患者的表达，如何应对患者的情绪问题。3.心理支持与疏导：与家属进行沟通交流，了解家属的心理压力和需求，给予家属心理支持和疏导。告诉家属照顾边缘智力患者是一个长期的过程，需要耐心和毅力，鼓励家属树立信心，积极面对。组织家属互助小组，让家属之间相互交流护理经验和心得，相互支持和鼓励。4.家庭护理计划制定：协助家属制定合理的家庭护理计划，根据患者的病情和训练进展，明确家庭护理的目标、内容和方法。指导家属如何安排患者的日常生活、训练时间和活动内容，如何观察患者的病情变化，如何记录患者的训练情况和情绪状态。定期对家庭护理计划的实施情况进行评估和调整。经过2个月的家庭支持系统干预，家属对边缘智力疾病有了深入的认识，掌握了护理患者的知识和技巧，能制定合理的家庭护理计划，能耐心、细致地照顾患者，家庭应对能力明显提高。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者入院6个月后，各项护理目标基本达成。生活自理能力方面，患者能独立完成做饭（简单的煮面条、炒饭）、整理房间、清洗个人衣物等日常生活活动，ADL量表得分由入院时的65分提高至88分；社交功能方面，患者能与院内5-6名患者建立良好的社交关系，能主动参与各种社交活动，每周社交互动次数不少于8次，SCS量表得分由入院时的35分提高至52分；情绪方面，患者情绪稳定，无明显抑郁情绪，CDI量表得分维持在6分以下，能以积极乐观的心态应对生活中的困难，哭闹、发脾气的次数每月不超过1次；健康知识方面，患者能正确说出10条以上健康知识，对自身疾病有了更深入的了解；家庭支持方面，家属能熟练掌握护理患者的知识和技巧，能为患者提供持续、有效的家庭护理，家庭氛围和谐。（二）护理过程中存在的问题1.训练方法的个体化程度有待提高：虽然制定了个性化的训练计划，但在实际训练过程中，发现部分训练方法并不完全适合患者的具体情况。例如，在语言表达能力训练中，采用的角色扮演游戏内容对患者来说有些复杂，患者参与度不高。2.护理人员的专业知识和技能有待加强：边缘智力患者的护理需要护理人员具备丰富的心理学、教育学等方面的知识和技能。目前，部分护理人员对边缘智力疾病的认识不够深入，护理技巧不够熟练，在应对患者的复杂情绪问题和社交障碍时，有时会感到力不从心。3.出院后的延续性护理机制不够完善：患者出院后需要长期的家庭护理和社区支持，但目前缺乏完善的出院后延续性护理机制，无法对患者的家庭护理进行及时的指导和评估，难以保证患者出院后的护理效果。4.社会支持系统不够健全：边缘智力患者在就业、教育、社交等方面面临诸多困难，但目前社会对边缘智力患者的关注度不够，缺乏专门为边缘智力患者提供就业培训、教育支持和社交平台的机构和组织，患者的社会融入度较低。（三）护理改进措施1.优化训练方法，提