扁桃体脓肿的护理个案

扁桃体脓肿的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者姓名：张某，性别：女，年龄：28岁，职业：公司职员，婚姻状况：已婚，民族：汉族，籍贯：山东省济南市，入院时间：2025年9月15日09:30，入院科室：耳鼻喉科，住院号：ENT20250915008。患者因“咽痛伴发热3天，加重1天”入院，由家属陪同步行入院，入院时神志清楚，精神萎靡，表情痛苦。（二）主诉咽痛伴发热3天，体温最高达39.8℃，加重1天，吞咽时疼痛明显加剧，无法正常进食。（三）现病史患者3天前无明显诱因出现咽痛，呈持续性钝痛，伴发热，体温波动于38.5-39.8℃之间，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但咽痛症状无明显缓解。1天前咽痛症状突然加重，转为剧烈疼痛，吞咽时疼痛加剧，放射至耳部，影响睡眠及进食，仅能少量饮用温凉水。无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无声音嘶哑，无头痛、头晕，无恶心、呕吐。为求进一步诊治，今日来我院耳鼻喉科就诊，门诊查体见双侧扁桃体Ⅱ度肿大，右侧扁桃体表面可见黄白色脓性分泌物，诊断为“急性化脓性扁桃体炎？扁桃体脓肿？”，遂收入院治疗。患者自发病以来，精神差，食欲差，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。（四）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（五）个人史与家族史个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史，适龄结婚，配偶及子女健康。家族史：父母均健康，否认家族中有遗传性疾病及传染病史。（六）体格检查T：39.2℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，SpO₂：98%（自然空气下）。身高165cm，体重55kg，BMI：20.2kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，表情痛苦，被迫坐位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉专科检查：外耳及外耳道未见异常，乳突区无压痛；鼻黏膜无充血、水肿，鼻中隔居中，双侧鼻腔通畅，各鼻窦体表投影区无压痛。口咽部黏膜弥漫性充血、水肿，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，右侧扁桃体上极可见一约1.5cm×1.0cm大小的黄白色脓肿，表面光滑，触之质地较软，有波动感，左侧扁桃体表面可见散在脓性分泌物，双侧腭舌弓、腭咽弓充血明显，悬雍垂水肿，偏向左侧，咽后壁可见散在淋巴滤泡增生。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（七）辅助检查1.血常规（2025年9月15日门诊）：白细胞计数（WBC）15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）88.2%，淋巴细胞百分比（LYMPH%）8.5%，单核细胞百分比（MONO%）2.8%，嗜酸性粒细胞百分比（EO%）0.3%，嗜碱性粒细胞百分比（BASO%）0.2%，中性粒细胞计数（NEUT#）13.76×10⁹/L，淋巴细胞计数（LYMPH#）1.33×10⁹/L，红细胞计数（RBC）4.5×10¹²/L，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）250×10⁹/L。2.C反应蛋白（CRP）（2025年9月15日门诊）：85mg/L（正常参考值0-10mg/L）。3.降钙素原（PCT）（2025年9月15日门诊）：0.8ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）。4.咽拭子培养+药敏试验（2025年9月15日入院后）：结果待回报。5.胸部X线片（2025年9月15日门诊）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。6.心电图（2025年9月15日入院后）：窦性心动过速，心率98次/分，各导联ST-T段无明显异常。7.肝肾功能、电解质、血糖（2025年9月15日入院后）：谷丙转氨酶（ALT）25U/L，谷草转氨酶（AST）20U/L，总胆红素（TBIL）10.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）3.2μmol/L，间接胆红素（IBIL）7.3μmol/L，尿素氮（BUN）4.5mmol/L，肌酐（Cr）65μmol/L，尿酸（UA）320μmol/L，钾（K⁺）3.8mmol/L，钠（Na⁺）138mmol/L，氯（Cl⁻）102mmol/L，血糖（GLU）5.2mmol/L，各项指标均在正常范围内。（八）护理评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者咽痛程度，患者评分8分，属于重度疼痛，疼痛主要集中在咽喉部，吞咽时加重，影响进食和睡眠。2.营养与进食评估：患者因咽痛剧烈，吞咽困难，近1天仅少量饮用温凉水，进食量明显减少，存在营养摄入不足的风险。体重55kg，BMI20.2kg/m²，营养状况中等，但近期进食不足需关注。3.体温评估：患者入院时体温39.2℃，属于高热，需密切监测体温变化，及时采取降温措施。4.心理状态评估：患者年轻，病程短但症状重，因疼痛和发热导致精神萎靡、焦虑，担心病情恢复及影响工作，希望能尽快缓解症状。5.睡眠评估：患者因咽痛影响睡眠，近1天睡眠时长约3小时，睡眠质量差，易醒。6.自理能力评估：采用Barthel指数评分，患者得分85分，属于轻度依赖，主要因咽痛导致进食、洗漱等活动稍受限。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与扁桃体脓肿及炎症刺激有关。2.体温过高：与扁桃体化脓性感染有关。3.营养失调：低于机体需要量，与咽痛导致进食困难有关。4.有感染扩散的风险：与脓肿破裂、细菌入血有关。5.焦虑：与疼痛、发热及担心病情恢复有关。6.睡眠形态紊乱：与咽痛、发热有关。7.知识缺乏：与对扁桃体脓肿的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。（二）护理目标1.患者咽痛症状明显缓解，NRS疼痛评分降至3分以下，能够正常吞咽。2.患者体温在24-48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。3.患者营养摄入得到改善，每日进食量逐渐增加，体重维持稳定，无明显体重下降。4.患者住院期间无感染扩散迹象，如无颈部肿胀、呼吸困难、寒战高热加重等。5.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。6.患者睡眠质量改善，每日睡眠时长达到6-8小时。7.患者及家属能够掌握扁桃体脓肿的疾病知识、治疗方法及自我护理要点。（三）护理措施计划1.急性疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬混悬液；给予温盐水含漱，每日4-6次；指导患者采取舒适体位，减少吞咽动作；分散患者注意力，如听音乐、看视频等。2.体温过高护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次并记录；体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷额头）或药物降温；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml；及时更换汗湿的衣物，保持皮肤清洁干燥。3.营养支持护理：评估患者吞咽能力，给予温凉、细软、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、牛奶、藕粉、烂面条等；少量多餐，避免辛辣、刺激性食物；必要时遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、维生素等。4.感染控制护理：密切观察患者病情变化，注意有无颈部肿胀、呼吸困难、高热不退等感染扩散迹象；遵医嘱及时应用抗生素，观察药物疗效及不良反应；保持口腔清洁，指导患者正确进行口腔护理，每日2次；脓肿穿刺或切开引流后，观察引流液的颜色、性质、量，保持引流口通畅，严格执行无菌操作。5.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其主诉，给予心理支持和安慰；向患者解释病情及治疗方案，告知疾病的预后，减轻其焦虑情绪；鼓励家属给予患者关心和陪伴，增强患者战胜疾病的信心。6.睡眠改善护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃）、光线柔和、空气流通；指导患者睡前避免剧烈活动，可温水泡脚、听轻柔音乐促进睡眠；遵医嘱给予镇痛、退热药物，缓解疼痛和发热症状，改善睡眠质量。7.健康宣教：向患者及家属讲解扁桃体脓肿的病因、临床表现、治疗方法及并发症；指导患者正确用药，告知药物的用法、用量、注意事项及不良反应；指导患者掌握温盐水含漱的方法及口腔护理要点；告知患者饮食注意事项，避免进食过硬、过热、辛辣刺激性食物；指导患者出院后注意休息，避免劳累，加强锻炼，增强免疫力，预防复发。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025年9月15日）09:30患者入院，责任护士热情接待，协助办理入院手续，护送患者至病房。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士、作息时间及相关规章制度。测量生命体征：T39.2℃，P98次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，SpO₂98%。采用NRS评分法评估咽痛程度为8分。立即通知主管医生，遵医嘱给予氧气吸入（2L/min），卧床休息，禁食辛辣刺激性食物。10:00遵医嘱给予血常规、CRP、PCT、咽拭子培养+药敏试验、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸部X线片等检查，协助患者完成各项检查。同时给予物理降温，用温水擦浴患者额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟，期间密切观察患者面色、神志等情况，患者无不适反应。11:00患者体温降至38.5℃，仍感咽痛剧烈，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，告知患者服药后可能出现出汗等情况，嘱其多饮水。指导患者用温盐水（生理盐水250ml+食盐2.5g）含漱，每次含漱1-2分钟，每日4-6次，向患者示范正确的含漱方法，确保含漱液充分接触咽喉部。12:00评估患者进食情况，患者表示咽痛明显，仅能少量饮用温凉水，无法进食固体食物。遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液2.0g静脉滴注，补充水分和营养。与营养师沟通，为患者制定流质饮食计划，给予米汤50ml，指导患者少量缓慢饮用，患者饮用后无不适。14:00测量体温38.2℃，患者咽痛NRS评分降至6分。主管医生查看患者后，诊断为“右侧扁桃体脓肿”，决定行右侧扁桃体脓肿穿刺抽脓术，向患者及家属解释手术目的、过程、注意事项及可能的风险，患者及家属表示理解并签署手术同意书。15:00护送患者至治疗室，协助医生进行右侧扁桃体脓肿穿刺抽脓术。术中严格执行无菌操作，医生用2%利多卡因局部浸润麻醉后，用10ml注射器经右侧扁桃体上极脓肿处穿刺，抽出黄白色脓液约5ml，术毕用无菌棉球压迫穿刺点5分钟，无出血后返回病房。嘱患者术后2小时内禁食水，密切观察患者有无咽痛加剧、出血、呼吸困难等情况。17:00患者术后2小时，无明显不适，咽痛NRS评分降至4分。给予温凉牛奶100ml，患者缓慢饮用后无呛咳、出血等情况。遵医嘱给予注射用头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注（bid），输注前严格执行三查七对，做好过敏试验，结果为阴性。输注过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、心慌等不良反应，患者无不适。19:00测量体温37.8℃，患者感疲劳，指导患者采取半坐卧位休息，为患者创造安静的睡眠环境，拉上窗帘，调暗灯光。遵医嘱给予维生素B6注射液100mg+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，补充维生素，促进黏膜修复。21:00测量体温37.5℃，咽痛NRS评分3分，患者表示疼痛较前明显缓解，有睡意。协助患者洗漱，指导患者睡前用温盐水含漱一次。患者入睡后，定期巡视病房，观察患者睡眠情况，患者睡眠安稳，无易醒现象。23:00测量体温37.2℃，生命体征平稳，患者仍在睡眠中，继续密切观察。（二）入院第2天（2025年9月16日）07:00患者睡醒，精神状态较前好转，自述夜间睡眠时长约6小时，无明显咽痛加剧。测量生命体征：T37.1℃，P85次/分，R19次/分，BP118/78mmHg。咽痛NRS评分2分。08:00协助患者进行口腔护理，指导患者用温盐水含漱。给予小米粥150ml，患者能够顺利进食，无吞咽困难。主管医生查房，查看患者扁桃体情况，右侧扁桃体穿刺点无出血，脓肿明显缩小，黏膜充血水肿减轻。查看咽拭子培养+药敏试验结果：培养出A组β溶血性链球菌，对头孢曲松钠、青霉素类药物敏感。医嘱继续目前抗生素治疗方案。09:00遵医嘱给予注射用头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，输注过程顺利，患者无不良反应。11:00患者表示无明显不适，协助患者在病房内缓慢活动，避免劳累。给予鸡蛋羹100g，患者进食良好。14:00测量体温36.8℃，生命体征平稳。与患者沟通，了解其心理状态，患者表示症状明显缓解，焦虑情绪减轻，对治疗充满信心。向患者进一步讲解疾病恢复过程中的注意事项，鼓励患者坚持清淡饮食，按时用药。16:00指导患者进行温盐水含漱，患者已能熟练掌握含漱方法。给予烂面条200g，患者进食顺利，无咽痛不适。18:00遵医嘱给予注射用头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，输注完毕无不良反应。20:00患者精神状态良好，协助患者洗漱后，指导患者休息。患者睡前无明显咽痛，睡眠质量良好。（三）入院第3天（2025年9月17日）07:30患者睡醒，自述睡眠时长7小时，无任何不适。测量生命体征：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP115/75mmHg。咽痛NRS评分0分，已无咽痛症状。08:30主管医生查房，检查患者口咽部，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，右侧扁桃体脓肿基本消退，黏膜充血水肿明显减轻，无脓性分泌物。血常规复查：WBC8.2×10⁹/L，NEUT%65.3%，CRP15mg/L，各项炎症指标均明显下降。医嘱继续给予抗生素治疗1天，明日复查后考虑出院。09:30遵医嘱给予注射用头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，输注过程顺利。12:00患者进食米饭、炒青菜等半流质饮食，进食量正常，无吞咽困难。向患者及家属进行出院前健康宣教，内容包括：出院后注意休息，避免劳累，保证充足睡眠；饮食清淡，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒；继续用温盐水含漱1周，每日3-4次，保持口腔清洁；遵医嘱口服头孢克肟胶囊0.2g，bid，服用3天，完成疗程；注意保暖，避免受凉，预防感冒；如出现咽痛、发热等不适症状，及时来院就诊。16:00患者在病房内自由活动，精神状态良好，与家属交流愉快。给予水果泥（苹果泥）100g，患者进食良好。18:30遵医嘱给予注射用头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，输注完毕无不良反应。（四）入院第4天（2025年9月18日）08:00测量生命体征：T36.4℃，P78次/分，R18次/分，BP116/76mmHg。患者无任何不适症状，咽痛消失，进食、睡眠正常。09:00复查血常规：WBC6.5×10⁹/L，NEUT%60.2%，CRP8mg/L，炎症指标已恢复正常。主管医生查房后，同意患者今日出院，为患者办理出院手续。10:00责任护士再次向患者及家属强调出院后注意事项，将出院带药及用药指导单交给患者，告知患者按时服药，定期复查。患者及家属对治疗和护理工作表示满意，向医护人员致谢后，由家属陪同出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：患者入院时咽痛剧烈，NRS评分8分，通过及时给予镇痛药物、温盐水含漱、舒适体位指导及注意力分散等综合护理措施，疼痛症状在短时间内得到明显缓解，24小时内NRS评分降至2分以下，有效改善了患者的舒适度，促进了患者的进食和睡眠。2.体温控制措施得当：患者入院时高热39.2℃，通过物理降温和药物降温相结合的方式，密切监测体温变化，24小时内体温降至正常范围并维持稳定，避免了高热对机体的进一步损害。3.营养支持个体化：根据患者吞咽困难的程度，及时调整饮食种类，从流质饮食逐渐过渡到半流质饮食，同时给予静脉营养支持，保证了患者的营养摄入，促进了患者的康复。4.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，主动与患者沟通交流，及时给予心理支持和安慰，向患者解释病情及治疗方案，增强了患者战胜疾病的信心，使患者能够积极配合治疗和护理。5.健康宣教全面细致：从入院到出院，分阶段向患者及家属进行健康宣教，内容涵盖疾病知识、治疗方法、护理要点、饮食注意事项及出院后自我护理等方面，使患者及家属能够全面了解疾病相关知识，提高了患者的自我护理能力，有利于预防疾病复发。（二）护理不足1.疼痛评估工具的使用不够细化：虽然采用了NRS评分法评估患者的疼痛程度，但在评估过程中，对疼痛的性质、持续时间、诱发因素等方面的询问不够详细，未能更全面地了解患者的疼痛情况。2.口腔护理的频次和方法可进一步优化：患者入院初期口腔黏膜充血水肿明显，虽然指导患者进行温盐水含漱，但在口腔护理的频次（每日4-6次）上，对于严重感染的患者可能略显不足，且未根据患者口腔情况调整含漱液的种类。3.对患者出院后用药依从性的关注不足：在出院健康宣教中，虽然告知了患者出院后需口服抗生素完成疗程，但未采取有效的措施提高患者的用药依从性，如未告知患者漏服药物的处