2014咳嗽变异性哮喘课件

如何从临床角度做好

咳嗽变异性哮喘的诊治？辛晓峰南京军区南京总医院呼吸内科中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）

咳嗽变异性哮喘的定义及典型症状定义一种特殊类型的哮喘（又名隐匿性哮喘），咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性典型症状刺激性干咳咳嗽通常比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):407-413中国高达33.3%的慢性咳嗽

由咳嗽变异性哮喘所致

刘国梁,林江涛.中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):422-42522%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽变异性哮喘n=41鼻炎/鼻窦炎n=30胃食管返流性咳嗽n=25其他n=26慢性咳嗽病因频率分布（%）n=123例次慢性咳嗽定义为>8周流行病学：中国慢性咳嗽最常见原因Laietal.Cough2013，CHEST2013;143(3):613–620,9:18中国慢性咳嗽前5位病因为CVA、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB)、过敏性咳嗽（AC）、胃食管反流性咳嗽（GERC）30%咳嗽变异性哮喘患者

可在数年内进展为典型哮喘FujimuraM,Thorax.2003;58(1):14-18.咳嗽变异性哮喘的早期诊断、早期治疗尤为重要咳嗽变异性哮喘典型哮喘30%37%间歇喘鸣咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘占儿童慢性咳嗽的75%MakotoTodokoro，etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2003Jun;90(6):652-954%的咳嗽变异性哮喘患儿

可进展至典型哮喘MakotoTodokoro，etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2003Jun;90(6):652-975例咳嗽变异性哮喘患儿随访3年Background:Asthmaisamongthemostcommoncausesofchroniccoughinadultnonsmokers.Conclusions:Asthmashouldbeconsideredasapotentialetiologyinanypatientwithchroniccough,becauseasthmaisacommoncondition

thatiscommonlyassociatedwithcough.1.Inapatientwithchroniccough,asthmashouldalwaysbeconsideredasapotentialetiologybecauseasthmaisacommonconditionwithwhichcoughiscommonlyassociated.Qualityofevidence,fair;netbenefit,substantial;gradeofrecommendation,ADiagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s~292s美国CVA指南（ACCP）因为CVA是导致慢性咳嗽最常见的病因，对于所有的慢性咳嗽患者，都应当关注其潜在病因是CVA（A类建议，强力推荐）CVA气道炎症特点CVA出现与典型哮喘相似的气道重建NiimiA,etal.Lancet,2000;356:564–565健康对照组咳嗽变异性哮喘典型哮喘基底膜厚度（µm）正常CVA中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）

咳嗽变异性哮喘诊断依据中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):407-413诊断标准慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率>20%，或支气管舒张试验阳性支气管舒张剂治疗有效

CVA的简易诊断

－2006年日本呼吸学会咳嗽指南

咳嗽持续8周以上,不伴喘鸣和呼吸困难既往无喘息、呼吸困难等症状近8周内无急性上呼吸道感染病史气道反应性增高支气管舒张剂治疗有效咳嗽敏感性正常胸部X线检查无异常咳嗽变异性哮喘的诊断标准需满足所有的1-7标准咳嗽变异性哮喘的简化诊断标准需满足第1和5条标准Respirology(2006)11(Suppl.4)S135–S186Thediagnosisofcoughnotassociatedwithtypicalasthmaticsymptoms(ie,CVA)presentsachallenge,becausephysicalexaminationandspirometryfindingsmaybeentirelynormal.Methacholineinhalationchallengetestingcandemonstratethepresenceofbronchialhyperresponsiveness;however,thediagnosisofcoughduetoasthmaisonlyconfirmedaftertheresolutionofcoughwithantiasthmatictherapy.对可疑有CVA，根据体格检查、肺量测定法和支气管激发试验均不能诊断;在CVA诊断中，支气管激发试验只能证明患者是否存在气道高反应性抗哮喘治疗后咳嗽缓解，是唯一能确诊CVA的方法Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s~292s美国(ACCP)指南欧洲(ERS)指南咳嗽为主要或者唯一主诉；体格检查及肺功能均正常；气道反应性增高（非诊断CVA充分条件）；经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解--CVA诊断关键要素。ThediagnosisandManagementofchroniccough.EurEespirJ,2004;24:481-492病史体格检查是否服用ACEI?停用ACEIX线胸片明显病变无明显病变通气功能+激发试验PNDSEBCVA诊断评估其他病因治疗或经验治疗有效无效选择性检查明确诊断鼻窦片食道pH检查鼻咽镜纤支镜CTSPT,IgEPNDSGERCAC其他病因治疗或经验治疗无效有效是否诱导痰细胞检查其他2009中国咳嗽指南

诊断特点进行哮喘诊断的标准1.变化的呼吸道症状病史喘息，气短，胸闷和咳嗽不同文化背景或者不同年龄的患者描述不同，例如：儿童更多地描述为很难呼吸一般超过一种呼吸道症状（成人，很少哮喘只有咳嗽一种症状）症状会随着时间改变，症状的严重程度也会改变症状在夜间或者醒来时更重症状经常由于运动、大小、过敏源或者冷空气诱发症状通常由于病毒感染出现或者加重2.确切的可变性呼气气流受限肺功能可变性（以下一个或者多个检查）以及气流受限变异性越大，过度变异发生次数越多，诊断越明确当FEV1低的时候，诊断过程中至少发生一次，确定FEV1/FVC降低（正常：成人〉0.75-0.8，儿童〉0.9）支气管舒张试验阳性两周以上PEF变异率抗炎治疗4周后肺功能明显改善运动激发试验阳性支气管激发试验阳性（经常只在成人进行）不同门诊之间肺功能多度变异（不可靠）成人：200-400mcg沙丁胺醇给药10-15分钟后FEV1〉12%以上，且FEV1增加绝对值〉200ml，

；儿童：FEV1〉12%以上成人：PEF日内变异率或昼夜波动率〉10%儿童：PEF日内变异率或昼夜波动率〉13%排除呼吸道感染后，成人抗炎治疗4周后，FEV1〉12%，且FEV1增加绝对值〉200ml（或者PEF〉20%）成人：FEV1降低〉10%，且FEV1降低绝对值〉200ml儿童：FEV1降低〉12%，或者PEF〉15%给予标准剂量乙酰甲胆碱或组胺后，FEV1降低≥20%；给予标准剂量蒸馏水或高渗盐水，FEV1降低≥15%成人：排除呼吸道感染后，不同门诊之间，FEV1〉12%，且FEV1增加绝对值〉200ml儿童：不同门诊之间FEV1降低〉12%，或者PEF〉15%（可以包括呼吸道感染）哮喘诊断(6岁以上)哮喘初始诊断流程（未用药）患者存在呼吸道症状这些症状是典型的哮喘症状吗？详细的病史/哮喘急性发作病史/急性发作支持哮喘诊断吗？是否是否临床紧急情况，不像其他诊断ICS和按需SABA经验性治疗评估治疗反应1-3个月内进行诊断性检查进一步了解病史和检查以改变诊断确定改变诊断吗？检查肺活量/PEF结果支持哮喘诊断吗？是是否基于其他诊断治疗治疗哮喘重复上述流程或安排其他检查确定哮喘诊断吗？否否是对更可能诊断哮喘的患者，考虑试验性治疗，或进一步调查GINAupdated2014.NiimiA，EurRespirJ1998;11:1064CVA患者的严重程度评分与血清ECP以及组织嗜酸细胞计数有明显的关联新指南调整了对哮喘控制水平的评估主要改变：当前临床控制——更名为哮喘症状控制，症状控制评估中去掉了肺功能评估，将肺功能作为未来风险的危险因素GINAupdated2014.GINA对成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘控制的评估A.哮喘症状控制哮喘症状控制水平过去4周，患者存在：控制部分控制未控制

日间哮喘症状>2次/周?是□否□

夜间因哮喘憋醒？是□否□无存在1-2项存在3-4项

使用缓解药次数>2次/周是□否□

哮喘引起的活动受限是□否□B.哮喘预后不良的风险因素（未来风险）在诊断时和之后定期评估风险因素，尤其对经历过哮喘急性发作患者。在开始治疗时、控制药治疗3-6个月测定FEV1，记录患者最佳肺功能，之后定期进行风险评估。诊断性治疗GINAupdated2014.首选控制药物STEP1STEP2低剂量ICS低剂量ICS/LABA*中等/高剂量ICS/LABA参考附加治疗，如IgE抗体其他可选控制药物考虑低剂量ICS白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱*中等/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）高剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）增加低剂量OCS缓解药按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗**STEP4STEP5STEP3按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗*对于6-11岁儿童，不推荐使用茶碱，且step3的首选治疗使用中等剂量ICS哮喘治疗的药物选择布地奈德福摩特罗的药理学特点咳嗽变异性哮喘的治疗原则MORICEAH,etal.Thorax(2006)61(Suppl.1):i1-124.PeterV./Dicpinigaitis,et.Chest2006;129;75-79/中华医学会.中华结核和呼吸杂志,2009,32:407-413/Respirology(2006)11(Suppl.4)S135–S136/EurRespirJ2004;24:481–492咳嗽变异性哮喘的治疗总体与典型哮喘相似权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相似吸入性糖皮质激素

有效预防CVA进展为典型哮喘10%0%20%40%30%50%CVA进展为典型哮喘的比例使用二丙酸倍氯米松治疗组N=35未使用二丙酸倍氯米松治疗组N=205.7%30.0%P<0.02FujimuraM,etal.Thorax2003;58:14–18.CVA治疗：ICS+LABAIC