妊娠合并风湿性心脏病护理查房记录

一、疾病介绍（一）风湿性心脏病概述风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染后引发的变态反应性疾病，主要病变累及心脏瓣膜，导致瓣膜狭窄或关闭不全，进而影响心脏正常功能。在心脏瓣膜病变中，二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣，三尖瓣和肺动脉瓣受累较少见。风湿性心脏病的病理生理过程主要是由于链球菌感染后，机体产生免疫反应，形成的免疫复合物沉积在心脏瓣膜上，引起瓣膜的炎症反应。长期的炎症会导致瓣膜增厚、粘连、钙化，使瓣口狭窄；或者使瓣膜关闭不全，造成血液反流。这些病变会增加心脏的负荷，久而久之导致心脏扩大、心功能下降。（二）妊娠对风湿性心脏病的影响妊娠期间，孕妇的身体会发生一系列生理变化，对风湿性心脏病患者的心脏功能构成严峻挑战。血容量方面，妊娠早期血容量开始增加，至妊娠32-34周达到高峰，较孕前增加30%-45%。血容量的增加会使心脏的前负荷加重，对于瓣膜功能异常的心脏来说，难以承受额外的容量负担，容易导致心功能不全。心排出量在妊娠期间也会发生变化，妊娠中晚期心排出量较孕前增加20%-30%，每次心搏量增加，心率加快，这进一步增加了心脏的工作量。此外，妊娠晚期子宫增大，膈肌上抬，使心脏向上、向左移位，心脏大血管扭曲，也会影响心脏的正常功能。同时，分娩过程中，子宫收缩、产妇屏气用力等都会使心脏负荷急剧增加，产后血液循环动力学的突然改变，也可能诱发心力衰竭。（三）风湿性心脏病对妊娠和胎儿的影响风湿性心脏病患者心功能不全时，会导致子宫胎盘血流灌注不足，影响胎儿的生长发育，可能出现胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫、早产等情况。严重的心功能不全还可能导致孕妇死亡，进而危及胎儿生命。心功能分级是评估风湿性心脏病患者妊娠风险的重要指标。心功能Ⅰ-Ⅱ级的孕妇，在严密监测下多数可以顺利度过妊娠和分娩；而心功能Ⅲ-Ⅳ级的孕妇，妊娠风险较高，心力衰竭、严重并发症的发生率显著增加，胎儿的预后也较差。二、病史简介（一）基本信息患者张某，女性，30岁，孕32周，因“反复胸闷、气促2周，加重1天”于2025年7月10日入院。（二）既往病史患者8年前因“风湿热”就诊，经检查确诊为风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄，主动脉瓣轻度关闭不全。确诊后，长期服用地高辛0.25mg/日、华法林2.5mg/日（妊娠后改为低分子肝素）进行治疗，病情相对稳定。否认高血压、糖尿病等其他慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。（三）本次妊娠情况患者本次为首次妊娠，妊娠早期无明显不适。孕20周时，出现轻微活动后心悸，休息后可缓解，未予特殊处理。孕28周后，上述症状逐渐加重，活动耐力明显下降。近2周来，反复出现胸闷、气促，夜间偶有憋醒，需坐起后缓解。1天前，患者在散步约50米后，胸闷、气促症状显著加重，伴有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，遂来我院就诊，急诊以“妊娠合并风湿性心脏病，心功能Ⅲ级”收入院。（四）入院检查数据体格检查：T36.6℃，P105次/分，R24次/分，BP125/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，口唇轻度发绀，颈静脉轻度充盈。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm，心界向左下扩大。心率105次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，主动脉瓣区可闻及舒张期叹气样杂音。腹膨隆，宫高28cm，腹围90cm，胎心140次/分，规律。双下肢轻度凹陷性水肿。心电图：窦性心动过速，心率105次/分，二尖瓣型P波，电轴右偏。心脏超声：二尖瓣瓣口面积1.0cm²，中度狭窄，瓣叶增厚、粘连，活动受限；主动脉瓣轻度关闭不全；左心房扩大，内径40mm；左心室舒张末期内径50mm，射血分数55%。实验室检查：血常规：Hb105g/L，WBC7.2×10⁹/L，PLT180×10⁹/L；凝血功能：PT13.5秒，APTT35秒；肝肾功能：ALT35U/L，AST30U/L，Cr65μmol/L，BUN4.5mmol/L；电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺135mmol/L，Cl⁻100mmol/L；BNP（脑钠肽）850pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）。产科检查：胎心监护示胎心基线140次/分，变异可，无明显减速。B超示胎儿双顶径8.2cm，股骨长6.0cm，羊水指数10cm，胎盘位于子宫后壁，成熟度Ⅱ级。三、护理评估（一）生理评估症状与体征：患者目前存在胸闷、气促，活动后加重，休息时仍有不适，夜间偶有憋醒，口唇轻度发绀，双肺底闻及少许湿啰音，心率增快，双下肢轻度水肿，提示存在心功能不全、气体交换受损的情况。心血管系统：心率105次/分，快于正常孕妇的心率范围（60-100次/分），心尖部及主动脉瓣区可闻及异常杂音，心脏超声显示二尖瓣中度狭窄、主动脉瓣轻度关闭不全、左心房扩大，说明心脏结构和功能存在异常。呼吸系统：呼吸频率24次/分，高于正常（16-20次/分），双肺底有湿啰音，提示肺部存在淤血，影响气体交换。消化系统：患者目前无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不适，食欲尚可，肠鸣音正常，说明消化系统暂未受到明显影响。泌尿系统：入院后监测尿量，每小时约30-40ml，尿色正常，肾功能检查未见异常，提示肾脏灌注尚可。胎儿情况：胎心140次/分，胎心监护无明显异常，B超显示胎儿生长发育基本符合孕周，羊水、胎盘情况正常，说明目前胎儿在宫内状况相对稳定。（二）心理评估患者因病情较重，担心自身和胎儿的安危，出现明显的焦虑情绪，表现为情绪紧张、入睡困难、对治疗和预后过度担忧。同时，由于疾病限制了活动，患者感到生活不便，存在一定的无助感。（三）社会评估患者家庭经济状况良好，丈夫对其关心体贴，能给予充分的照顾和支持。患者及其家属对疾病相关知识了解较少，对妊娠合并风湿性心脏病的护理、预后等认识不足。患者有一定的医疗保障，能承担治疗费用。（四）实验室及其他检查评估血常规：Hb105g/L，略低于正常（孕妇Hb正常范围110-150g/L），存在轻度贫血，可能与妊娠期间血容量增加、铁需求增多有关。BNP：850pg/ml，明显高于正常，提示心功能不全。心电图：窦性心动过速、二尖瓣型P波、电轴右偏，与风湿性心脏病二尖瓣病变的心电图表现相符。心脏超声：明确显示心脏瓣膜病变及心脏结构改变，为诊断和评估病情提供了重要依据。产科检查：各项指标基本正常，胎儿目前无明显异常。四、护理问题（一）心输出量减少与心脏瓣膜病变导致心脏泵血功能下降、妊娠期间心脏负荷增加有关。表现为心率增快、活动后胸闷气促、颈静脉充盈、双下肢水肿等。（二）气体交换受损与肺循环淤血有关。患者出现呼吸频率增快、口唇发绀、双肺底湿啰音、胸闷气促等症状。（三）焦虑与担心自身和胎儿的健康、疾病预后不确定有关。患者情绪紧张、入睡困难、对治疗存在担忧。（四）活动无耐力与心功能不全、氧供不足有关。患者活动后即出现明显的不适症状，活动耐力显著下降。（五）潜在并发症：心力衰竭、感染性心内膜炎、胎儿窘迫心力衰竭：由于心脏负荷持续增加、瓣膜功能进一步恶化等因素，可能导致心力衰竭加重，表现为严重的呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等。感染性心内膜炎：风湿性心脏病患者心脏瓣膜存在病变，容易发生感染，尤其是在有创操作后，可能引发感染性心内膜炎。胎儿窘迫：因子宫胎盘血流灌注不足，可能导致胎儿缺氧，出现胎心异常等胎儿窘迫表现。（六）知识缺乏与对妊娠合并风湿性心脏病的疾病知识、护理要点、分娩注意事项等不了解有关。患者及其家属在疾病认知方面存在不足。五、护理措施（一）改善心输出量，维持心脏功能病情监测：严密监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每小时测量1次并记录。密切观察心率变化，若心率持续增快或出现心律失常，及时报告医生。监测尿量，准确记录24小时出入量，若尿量减少，提示心功能可能恶化。定期复查心电图、心脏超声、BNP等，评估心脏功能变化。休息与体位：嘱患者卧床休息，取半卧位或左侧卧位，以减轻心脏负担，增加回心血量。避免长时间平卧位，防止子宫压迫下腔静脉，影响血液回流。用药护理：遵医嘱给予地高辛、利尿剂（如呋塞米）、血管扩张剂（如硝酸甘油）等药物治疗。严格掌握药物的剂量、用法和用药时间，观察药物疗效及不良反应。使用地高辛时，注意监测心率，若心率低于60次/分，应暂停用药并报告医生；使用利尿剂时，观察有无电解质紊乱（如低钾血症）的表现，定期复查电解质；使用血管扩张剂时，监测血压变化，防止血压过低。饮食护理：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素的饮食，限制钠盐摄入，每日食盐摄入量不超过5g，以减轻水钠潴留。少量多餐，避免过饱，减轻心脏负担。（二）促进气体交换，改善呼吸功能氧疗：根据患者的血氧饱和度情况，给予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。密切观察吸氧效果，若患者胸闷、气促症状无改善或加重，及时调整吸氧方式和流量。保持呼吸道通畅：鼓励患者有效咳嗽、咳痰，协助翻身、拍背，促进痰液排出。必要时给予雾化吸入，稀释痰液，利于咳出。环境护理：保持病室空气流通，室内温度维持在22-24℃，湿度50%-60%，为患者提供舒适的呼吸环境。限制探视人员，避免交叉感染。（三）缓解焦虑情绪，提供心理支持心理疏导：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予安慰和鼓励。向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案和护理措施，让患者了解病情，增强治疗信心。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。指导家属如何配合护理工作，共同关心患者的身心健康。放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，缓解紧张情绪，改善睡眠质量。（四）提高活动耐力，合理安排活动活动指导：根据患者的心功能情况，制定个性化的活动计划。心功能Ⅲ级患者以卧床休息为主，可在床边进行轻微活动，如缓慢翻身、肢体伸展等，避免剧烈活动。随着病情好转，逐渐增加活动量，但以不引起不适为原则。协助生活护理：协助患者完成日常生活所需，如洗漱、进食、如厕等，减少患者的体力消耗。观察活动反应：在患者活动过程中，密切观察其有无胸闷、气促、心悸等不适症状，若出现上述症状，立即停止活动，让患者休息，并报告医生。（五）预防并发症预防心力衰竭：避免诱发心力衰竭的因素，如感染、劳累、情绪激动等。注意保暖，防止受凉感冒；保持大便通畅，避免用力排便，必要时给予缓泻剂。一旦出现心力衰竭的早期症状，如呼吸困难加重、心率增快、尿量减少等，及时报告医生，配合抢救治疗。预防感染性心内膜炎：严格执行无菌操作，避免有创操作。保持口腔卫生，指导患者早晚刷牙、饭后漱口。若患者出现发热、寒战、心脏杂音改变等，及时进行血培养等检查，以早期发现感染性心内膜炎。预防胎儿窘迫：定期进行胎心监护，每日听胎心3-4次，密切观察胎儿在宫内的情况。监测子宫收缩情况，若出现宫缩频繁或宫缩过强，及时报告医生处理。指导患者自数胎动，若胎动异常（过多或过少），及时告知医护人员。（六）健康教育疾病知识宣教：向患者及其家属讲解妊娠合并风湿性心脏病的病因、病理生理、临床表现、治疗方法和预后，提高其对疾病的认识。饮食指导：强调低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食的重要性，指导患者合理安排饮食，避免进食过咸、油腻的食物。用药指导：告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，嘱患者严格遵医嘱用药，不得擅自增减剂量或停药。分娩指导：向患者介绍分娩过程中可能出现的情况及应对措施，减轻其对分娩的恐惧。指导患者在分娩过程中如何配合医护人员，如正确呼吸、用力等。出院指导：告知患者出院后的注意事项，如注意休息、避免劳累、定期复查（包括心脏功能检查和产科检查）、出现不适及时就诊等。指导患者进行产后康复，注意避孕，若有再次妊娠的计划，应提前咨询医生。六、总结与医嘱（一）总结患者张某，孕32周，妊娠合并风湿性心脏病（二尖瓣中度狭窄，主动脉瓣轻度关闭不全），心功能Ⅲ级。入院后，通过严密的病情监测、合理的休息与体位安排、有效的药物治疗、精心的护理干预以及健康教育等措施，患者胸闷、气促症状有所缓解，心率、呼吸逐渐平稳，双肺底湿啰音减少，心功能得到一定改善，胎儿在宫内状况稳定。但患者病情仍较为严重，仍存在发生心力衰竭、胎儿窘迫等并发症的风险，需要继续加强护理和治疗。（二）医嘱继续目前的治疗方案，遵医嘱按时服用地高辛、利尿剂、血管扩张剂等药物，密切观察药物疗效及不良反应。卧床休息，取半卧位或左侧卧位，避免劳累和情绪激动。低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐，保持大便通畅。严密监测生命体征、心率、呼吸、尿量、胎心及胎动情况，每