冲击波治疗膝关节骨性关节炎的研究进展

摘要膝关节骨性关节炎(KOA)是由于老化因素、炎症因素、损伤因素、遗传因素或者其他方面因素引起的一种慢性进行性发展的膝关节骨性疾病，其病理特征是关节软骨发生不可逆的衰退、骨刺形成、软骨下骨的硬化、半月板退变和滑膜增生。膝关节骨性关节炎的临床症候主要呈现为关节疼痛障碍、肿胀、关节活动时有弹响、摩擦音等，且伴随关节运动活动受限，甚至跛行，时间长了会出现关节形状的改变，及少数患者可出现交锁状况和存在膝关节积液。随着老年人慢慢增加，这些症候会大大降低病人的日常活动能力，对患者步行和日常生活造成非常大的影响。传统治疗方法有药物疗法和物理治疗，通常会带来有限的疼痛功能改善。目前，冲击波治疗作为一种非侵入性治疗方式，对膝关节骨性关节炎症状的缓解取得良好的治疗效果。关键词：冲击波；膝关节骨性关节炎；非侵入性治疗ABSTRACTOsteoarthritisoftheknee(KOA)isachronicandprogressivediseaseofthekneecausedbyagingfactors,inflammatoryfactors,injuryfactors,geneticfactorsorotherfactors.Itspathologicalcharacteristicsareirreversibledeclineofarticularcartilage,bonespurformation,hardeningofsubchondralbone,meniscusdegenerationandsynovialhyperplasia.Theclinicalsymptomsofkneeosteoarthritismainlypresentjointpaindisorder,swelling,bouncingandfricativesoundwhenthejointismoving,etc.,accompaniedbylimitedjointmovementandevenlameness,theshapeofthejointwillchangeovertime,andafewpatientsmayhaveinterlockingconditionsandthepresenceofkneejointeffusion.Astheelderlyslowlyincrease,thesesymptomswillgreatlyreducethepatient'sabilitytoperformdailyactivities,andhaveaverylargeimpactonthepatient'swalkinganddailylife.Traditionaltreatmentsincludemedicationandphysicaltherapy,whichusuallyresultinlimitedimprovementinpainfunction.Atpresent,shockwavetherapy,asanon-invasivetreatment,hasachievedgoodtherapeuticeffectinrelievingthesymptomsofkneeosteoarthritis.KeyWords：shockwave;kneeosteoarthritis;Non-invasivetreatment第1章前言膝关节骨性关节炎（Kneeosteoarthritis，KOA）是一种常见的肌肉骨骼疾病，又被叫做老年性关节炎，是由于关节部位覆盖骨骼末端的软骨发生退化和继发性的骨刺形成，造成骨骼与骨骼产生直接摩擦，经过X光检查发现关节腔隙变小，软骨下骨密度增高，骨小梁的中断同时还会伴有硬化和囊性病变，有唇刺状骨质，继而发展为骨端形状的改变，关节面高低不平。关节内软骨剥离在内部生成游离体[1]。负重关节症状比较明显，该病在中老年人群中的发病率相对较高[2]。膝关节骨性关节炎作为一种慢性疾病，给患者带来了痛苦和生活质量的降低。传统的治疗方法往往局限于缓解症状，且维持效果时间较短。研究表明，在全球范围内KOA的患病率为16%，约占骨关节炎的85%，是致残的主要疾病之一[3]。在中国，65岁以上KOA的发病率高达85%[4]，而近10年KOA发病率的调查研究提示，患病人群有年轻化趋势[5]。随着寿命的延长、肥胖、职业病、生物力学的改变以及我国人口老龄化等，KOA将成为影响人民群众身心健康且不容忽视的公共卫生问题[6]。膝关节骨性关节炎，是积时累日形成的结果，关节炎带来的肿胀和炎症会加快附近肌肉的退化，招致肌肉力量衰减，关节附近的肌肉组织会逐步失去平衡，肌肉力量降低，长年累月，患者可能会观察到关节的变形，这不仅进一步加深了疼痛，也显著降低了关节的屈伸功能[7]。所以膝关节骨性关节炎给人们生活带来的危害不容我们小觑。它不仅仅会给人们带来剧烈的关节疼痛，这种疼痛不仅会限制人们正常的步行和活动的自由度，而且会给人们简单的日常生活动作带来沉重的负担，影响日常生活比如爬楼梯、蹲下等。从患者心理角度来说慢性的关节疼痛不仅仅会给患者带来日常活动的不便，若不及时治疗，膝关节骨性关节炎可能会导致关节功能丧失，进而引发一系列并发症，如关节感染和骨折，给患者带来的就不仅仅是身体的疼痛，而是使生活质量的下降的同时伴有心理压力。所以对于膝关节骨性关节炎，早期的预防和治疗尤为重要。如果能够及时了解该疾病并提早采取合理的药物治疗、物理治疗以及其他治疗手段，是帮助患者缓解疼痛、维持关节功能，提升生活幸福指数的关键所在。因此，对骨关节炎进行干预的必要性不言而喻。自从1979年德国研制成功第一台体外冲击波碎石机，并成功用于肾结石患者以来，人们对冲击波的认识越来越深刻，同时冲击波的应用越来越广泛。人们对冲击波的物理学特性及其对组织产生的影响进行了广泛而深入的研究。近年来，体外冲击波治疗的应用为膝关节骨性关节炎的治疗提供了新的治疗方案。体外冲击波是一种安全便捷，无需麻醉，无需药品，无创操作，高效的非侵入性治疗方式[8]，，已在骨肌疾病临床治疗领域广泛应用，被推崇为“绿色的慢性疼痛及运动损伤管理专家”、“不流血的手术刀”。体外冲击波(ESWT)包括放散式体外冲击波又叫气压弹道式冲击波是一种兼具声学、力学等特性的机械波，主要利用压缩气体产生的能量驱动子弹体，使其脉冲式冲击治疗区域[9]，其物理学特性包括机械效应、热效应等，生物学特性包括组织损伤修复重建、组织粘连松解、镇痛及神经末梢封闭、高密度组织裂解、炎症及感染控制及扩张血管和血管再生等[10]。体外冲击波作为一项新兴的治疗手段，已不断扩展和改进，广泛应用于骨科疾病的康复，包括膝关节骨性关节炎，因此就体外冲击波治疗膝关节骨性关节炎的临床研究进展做一综述，讨论其中的优势及劣势使其为临床治疗提供更优化的治疗策略。第2章膝关节骨性关节炎的临床诊断及分型分期标准2.1膝关节骨性关节炎的临床诊段任何关节或者关节周围相关组织的异常导致应力改变，并且关节无法很好地自我修复，往往是骨性关节炎发生的原因。膝关节骨性关节炎进展表现之一是软骨的损伤，但是整个关节也因为膝骨关节炎发生了变化。僵硬、疼痛、关节活动减少和肌肉无力都是膝关节骨性关节炎的临床症候。膝骨关节炎后期可能会出现体力活动减少、失调、睡眠障碍、劳累、抑郁和残疾。因为结构出现的问题不一定都能反应在影像学上边，所以影像学上的症状严重程度和结构损伤一般不一致。在早期骨关节炎中，这种不一致可能反映了X线检查无法鉴别是否患有KOA；对于膝关节骨性关节炎高危人群和X射线检查正常的人，磁共振成像(MRI)需要更加进一步判断是否患有膝关节骨性关节炎膝关节骨性关节炎的临床诊断分别有血液学检查，关节积液检查，X射线检查，及核磁共振检查等。血液检查：病人血常规均正常。血沉和C-反应蛋白轻度升高。关节液检查：白细胞不会出现增多现象，红细胞和软骨碎片为偶见。关节积液呈黄色，粘蛋白凝固良好。X线检查：骨性关节炎在早期仅在软骨部位发生退行性改变时，X射线片可能没有异常表现。关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X射线特征。核磁共振（MRI）：是一种可以从细节上观察到膝关节软骨及软组织改变的检查。当高度怀疑本病而X线片表现阴性时，应让患者进行膝关节核磁检查。膝骨关节炎在核磁共振（MRI）中的表现可以有很多种，包括关节软骨退变、软骨下骨囊变、骨髓水肿、半月板退变和撕裂、关节积液和滑膜增生等。关节软骨退变：MRI可以显示关节软骨的磨损和退变，表现为软骨表面不光滑、缺损，软骨厚度变薄，甚至可以见到软骨下的骨质暴露。软骨下骨囊变：MRI可以显示软骨下骨的囊变，表现为圆形或椭圆形的低信号区，代表着局部骨质的破坏和吸收。骨髓水肿：MRI可以显示骨髓的水肿，表现为关节囊内骨髓的高信号区，这是由于炎症和微小骨折引起的。半月板退变和撕裂：MRI可以显示半月板的退变和撕裂，表现为半月板的形态异常、信号增高或撕裂的裂隙。关节积液和滑膜增生：MRI可以显示关节内的积液和滑膜的增生，表现为关节囊内的液体信号和滑膜的增厚。需要注意的是，MRI检查结果需要由专业医生进行解读和诊断，建议及时就医，以获得准确的诊断和治疗建议。2.2骨关节炎的临床分型分级标准2.21.膝关节OAX-ray表现0未见关节有异常；I可疑关节内骨赘，关节间隙正常；II肯定关节内骨赘，可疑关节间隙狭窄；III少量关节内骨赘、硬化、囊性变，关节间隙狭窄；IV关节内多发骨赘、硬化、囊性变，关节间隙严重狭窄或消失2.22Kellgren＆Lawrence分级0级：无改变I级：轻微骨赘II级：明显骨赘，但未累及关节间隙III级：关节间隙中度变窄IV级：关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化2.23膝骨性关节炎放射学分期I级：关节间隙轻度变窄，很小的骨赘形成和轻微硬化II级：关节间隙中度变窄，中度的骨刺形成和中度硬化III级：伴有硬化的骨对骨改变但没有骨缺失IV级：严重硬化，关节间隙消失2.24从X线片上骨关节炎分期：第一期：只有关节边缘骨质增生，关节间隙并不狭窄，说明关节软骨的厚度没有改变；第二期：除有关节边缘骨质增生外，还有关节间隙变窄，说明由于磨损，关节软骨正在逐渐变薄；第三期：除有上述变化外，还有软骨下囊性变，说明软骨下骨板亦因疾病的进展而累及。软骨下囊性变可有程度上差别；第四期：关节已经毁坏，出现屈曲挛缩，X形腿或O形腿，并有不同程度的骨缺损。划分疾病的早中晚期，可参照X线片上的表现。可以认为第一期属于早期病变，第二期与第三期的早期尚处于病变的中期，而第三期的后期与第四期处于病变的晚期。2．5膝关节骨性关节炎的临床分期：第一期关节炎的发生前期，关节在活动后稍有不适，活动增加后伴有关节的疼痛及肿胀，在X线及CT检查上看不到明显软骨损害迹象。第二期关节炎改变的早期，活动多后有明显的疼痛，休息后减轻，X线观察，改变较少，只有CT可见软骨轻度损害，同位素检查，被损关节可见凝聚现象。第三期骨性关节炎的进展期，骨软骨进一步损害，造成关节畸形，功能部分丧失，X线可见关节间隙变窄，关节周围骨的囊性变，有时有游离体出现。第四期骨关节炎的晚期，骨的增生、软骨的剥脱以及导致功能完全丧失，关节畸形明显，X线示关节间隙变窄，增生严重，关节变得粗大，甚至造成骨的塌陷2.6关节镜下软骨损伤分级I级：变软和肿胀II级：直径小于1.3cm的破碎和裂开III级：直径大于1.3cm的破碎和裂开IV级：软骨下骨裸露第3章膝关节骨性关节炎的临床治疗3.1药物治疗膝关节骨性关节炎使用药物治疗时一般选择的药物包括抗炎、镇痛、促关节软骨再生和逆转骨质变化的药物，尤其是软骨下硬化和骨赘的形成。非甾体类抗炎止痛药物如扶他林，芬必得、目前cox2抑制剂应用比较多，还有修复软骨的药物，如氨基葡萄糖等，但是药物治疗不良反应较多主要有胃肠损伤、肝功能损伤、心血管不良事件等且长期服用药物会产生耐药性。3.2手术治疗当关节发生骨性关节炎要进行膝关节置换手术，膝关节有三个间室(房间)，内侧、外侧、前方，在很多晚期的骨关节炎都不是三个间室都有问题，往往内侧比较多见，因此在单间室有毛病的时候没有必要行多间室的关节置换术。单髁关节置换也因为保留了膝关节中的韧带结构其临床应用较多但存在时间限制，存在感染风险，膝关节假体稳定性欠佳的弊端。骨关节炎到了晚期，软骨全面受损，没有办法了，生活质量严重下降，这个时候可以考虑全膝关节置换了，但是膝关节置换术后不能进行剧烈的跑跳、登高、长期处于蹲位等活动，只能满足患者日常的行走、上下楼、做偶尔的蹲起活动。因为过度负重运动或活动，会使关节假体与骨床之间的结合界面松动，导致股骨假体与胫骨假体平台上的衬垫，产生过多磨损，磨损的聚乙烯颗粒，也会导致股骨假体胫骨假体与骨床界面的松动，甚至导致骨床的骨质吸收，进而需要进行膝关节翻修手术。3.3非药物治疗方法膝关节骨性关节炎的非药物治疗应注重生活方式的全面调整，包括体重管理、合理运动等多个层面进行综合管理。通过合理的防治措施，我们可以延缓关节的退化过程，增加关节的抗损伤能力，为维护膝关节的健康打下坚实的基础。体重控制是预防膝关节骨性关节炎的基石，肥胖不仅增加了膝关节的负担，还可能加速关节软骨的磨损。因此，通过平衡饮食与适量运动，维持健康的体重至关重要。运动锻炼在保护膝关节健康中占据很重要的地位。适量的运动对于维持膝关节的灵活性和稳固性至关重要。选择适合个体状况的低冲击运动，如游水、骑脚踏车、徒步健身、神经肌肉运动等，可以有效提升肌力、优化关节的活动范围，从而减少患病风险。。神经肌肉运动通过渐进式锻炼，改善感觉运动控制和运动的稳定性。水上运动的优势在于，可以进行有氧运动、增加运动范围，但与地上相比，减少了运动损伤风险。进平衡运动训练有利于降低跌倒风险此外，规律性进行关节活动性练习定期进行关节活动性锻炼，如屈伸、旋转等，也可以有效预防关节僵硬和功能蜕化。在日常生活中应避免长时间保持不良姿势和过度使用膝关节，在长时间的直立、奔跑时，要注意维持良好的姿势，避免膝关节长时间处于过度的收缩状态。学会正确的体位转移和步行姿势，必要时使用护膝及扶杖辅助运动，以降低膝关节的负荷。过度使用膝关节可致使软骨加快磨损。在进行体力工作或运动时，防止过度用力、过度屈曲膝关节，适时小憩并改变活动，可以很有效的减低关节的损伤风险。饮食营养亦是关节健康的重要支柱。合理摄入豆制品，水果等以保证钙离子的摄取，且主动避开高糖，高盐，高脂肪等容易造成钙流失的食品。心理健康和关节健康有着密切的联系。长期的焦虑、紧张可能导致身体激素水平的不平衡，加重炎症反应，影响关节的健康。因此，保持积极的心态，学会有效的压力管理技巧，对于非药物治疗膝关节骨性关节炎具有积极的意义。。第4章冲击波治疗膝关节骨性关节炎的应用进展4.1应用进展研究冲击波治疗应用膝关节骨性关节炎的治疗作用是为了评估体外冲击波疗法作为一种非侵入性治疗方法对膝关节骨性关节炎患者的疗效以及检验其有效性、安全性以及作为传统干预措施的非侵入性替代方案的潜力。冲击波治疗作为一项先进的康复手段，在膝关节骨性关节炎的治疗中发挥着显著而积极的作用。膝关节骨性关节炎常伴随剧烈的关节疼痛，而冲击波的高能量声波能够直接冲击患者的疼痛源，适当剂量的冲击波会通过促进血液循环来清除患者体内的炎症物质，进一步减缓疼痛的传导，为患者提供即时而显著的疼痛缓解。这种独特的治疗方式是基于微创伤理论，在病变区域周围产生暂时的微创伤，诱导新血管形成，改善血液供应；增加疼痛区域周围组织细胞的线粒体氧化和光化学效应，促进血管和淋巴管扩张，加速血液循环和新陈代谢，从而减轻患者疼痛等临床症状[11] 刺激神经末梢释放疼痛抑制物质，使神经敏感性降低，抑制疼痛相关神经质的传递，提高疼痛阈值，从而减轻疼痛[12]。另外，体外冲击波治疗可通过降低软骨内炎症因子生成，调节软骨细胞增殖、分化和凋亡等，从而达到保护关节软骨的目的[13]。李涛等研究发现冲击波可显著减轻膝关节疼痛，恢复膝关节功能[14]，里面对照试验的结果分析表明，冲击波疗法可以通过减轻膝关节骨性关节炎患者的疼痛和改善活动能力来提高患者的生活质量。在治疗过程中，这种疗法可以为患者提供即时的疼痛缓解，让他们在日常生活中更为舒适地活动，使人们常常在日常生活里得到幸福感。冲击波治疗对于促进软骨修复和再生也具有显著效果。通过激活体内的干细胞和生长因子，冲击波可以促进受损软骨的修复，有助于延缓关节退化的进程。这对于膝关节骨性关节炎患者而言，意味着更好的关节功能和更长久的症状缓解。此外，冲击波治疗是一种非侵入性的治疗方式，经过市场患者调研，这种不用开刀就能治疗的方式也是最受人们欢迎的原因之一，这种治疗方式不仅仅避免了手术的风险和术后康复的繁琐过程而且患者们还可以在短时间内完成治疗，减少了对生活的干扰，提高了治疗的便捷性和接受度。综合而言，冲击波治疗作为一项创新的康复手段，在膝关节骨性关节炎的治疗中展现了独特的优势。为膝关节骨性关节炎患者提供了一种安全、有效、便捷的治疗选择。通过缓解疼痛、促进软骨修复，冲击波治疗的便捷性也为患者提供了更灵活的选择。通常情况下，一次治疗的时间较短，患者可以在较短的时间内完成治疗，不必耽误过多的工作和生活。这对于繁忙的现代生活而言，无疑是一项极大的便利。它为患者提供了一条简单有实惠的康复之路，为患者重拾活力和恢复生活幸福感提供了新的可能性。在未来，随着技术的不断进步和研究的深入，冲击波治疗有望成为膝关节骨性关节炎治疗领域的重要里程碑。当然冲击波治疗也跟其他疾病的治疗方式一样，也有属于自己的禁忌症和注意事项。治疗前，医生会根据患者的具体情况进行详细的评估和诊断，以确定是否适合冲击波治疗，对于一些特殊情况，如怀孕、严重心脏病、凝血障碍、类双香豆素治疗者、血栓形成、局部有大血管、靠近脊柱和头颅区、带心脏起搏器患者等，可能需要特别谨慎考虑治疗的适用性。冲击波疗法作为治疗膝关节骨性关节炎的非侵入性替代疗法日益突出，这种退化性关节炎会导致严重的发病率并使患者的生活质量下降。这种治疗方法是将冲击波传递到受影响的膝盖，被认为是一种可以诱发轻微创伤，促进身体的自然愈合机制。近年来的临床试验及全球研究表明，冲击波疗法在中短期内能有效缓解疼痛和改善关节功能。冲击波的治疗为膝关节骨性关节炎提供了新的治疗方案，吴丽丽，张兴庆利用气压弹道式冲击波治疗为观察组，选择膝关节附近的压痛点也可选择仪器敏感点3至5处，能量密度为1.5至2.5bar，频率设置为10-12Hz，各个位置刺激500次每次大概为2000-3000次，每7天一次，一个月是一个疗程。以关节腔内注射玻璃酸钠进行对比在患者治疗一个月和三个月后分别对病人进行视觉模拟评分法和骨关节炎指数进行评分，最后得出观察组的效果明显超过对照组。[15]也有通过冲击波联合疗法治疗如蒋黎明，黄尚军等学者在临床中ESWT联合关节松动术中的长轴牵引，前向后滑动，后向前滑动，侧方滑动手法以牵拉关节囊附近肌肉使其松解以增加关节运动幅度[16]苏文珍等学者以冲击波疗法联合富血小板血浆注射（PRP）观点认为PRP释放的生长因子通过跨膜受体结合到细胞膜外表面，这些跨膜受体反过来诱导内源性细胞内信号蛋白活性，引起细胞增值、基质形成、胶原合成等基因序列表达，加速了软骨修复，同时体外冲击波可以促进血液循环可以更好地促进PRP吸收[17]陈红梅等学者利用冲击波联合中药熏蒸方法研究表明此治疗可以抑制血清炎症因子的表达，延缓膝关节骨性关节炎的病理进程[18]，周述娜，王蕾等学者以冲击波治疗嘱病人取坐位或平卧位，以膝关节痛点为中央进行横向、竖向治疗，冲击频率为5至10Hz,能量为1.5~3.0bar,以病人疼痛的程度及耐受力适度调节频率和能量，3000下/次，单次20分钟,每日2次，持续治疗7天配合双下肢肌肉训炼如直腿抬高训练:病情好转后，让患者取健侧卧位，患肢伸直外展；或取俯卧位，患肢行直腿后伸训练；或取仰卧位，患肢行直腿抬高训练，每次抬高时停留约10秒,2~3次/天，10~15分钟/次。肌肉锻炼:进行长肌肉收缩，每次起时停留约5秒,2~3次/天，10~15分钟/次。牵引锻炼:取坐位或仰卧位，在完全固定的情形下进行小腿的重力牵引，随着训练时间的增加，在小腿前方增加沙袋，沙袋重量为1至5公斤,逐渐增加重量，以患者较为难受为准，牵引时间从每次半小时开始。站立锻炼:在患侧负重的情形，进行重心转移及膝关节稳定性锻炼，从两脚站立慢慢改成单脚站立。步行锻炼:先在镜子前进行步态锻炼，而后根据患者病情的恢复情况进行功能性锻炼，如上下楼梯、慢跑等[19]。得出对膝骨关节炎疼痛患者进行早期下肢肌力锻炼，通过直腿高锻炼、肌肉锻炼、牵引锻炼、站立锻炼以及步行锻炼等综合性功能锻炼，能够有效预防膝关节粘连及韧带纤维痉挛，还可促进血液循环以及膝关节软骨营养的吸收，促进膝关节功能快速恢复的结论。史涛，王丹等学者以冲击波联合玻璃酸钠注射疗法对膝关节骨性关节炎治疗20，其中玻璃酸钠，主要成分为透明质酸，是关节液的重要成分，正常情况下由关节腔内滑膜B细胞分泌，除了用于润滑关节外，还可以保护关节软骨、促进修复，并起到抗压、减震、抑制炎症、缓解疼痛、改善关节功能的作用，体外冲击波可通过减少软骨中白细胞介素肿瘤坏死因子及一氧化氮的分泌，增加软骨下骨密度，从而消除软骨炎症和增强软骨下骨强度研究采用体外冲击波联合玻璃酸钠关节治疗膝关节骨性关节炎，充分发挥两种治疗方法的优势，不但可以显著减缓患者关节的疼痛而且也有效的改善了患者的关节功能，又对于改善关节功能有一定的远期疗效。以上治疗均对膝关节骨性症状的缓解取得良好效果。但是人们对冲击波改善骨关节炎症状的机制尚不完全清楚，尽管理论认为它可能涉及新血管生成、减少炎症和刺激胶原蛋白的产生。目前，冲击波被推荐作为膝关节骨性关节炎管理的多模式方法的一部分，通常与物理治疗、药物治疗和生活方式改变相结合。随着人口老龄化，膝关节骨性关节炎的患病率增加，冲击波在标准治疗算法中的作用可能会扩大，有待进一步的研究来澄清其长期结果和成本效益与其他治疗方式相比。尽管结果令人鼓舞，冲击波的长期疗效仍在研究中。关于治疗的最佳参数，如冲击波的频率和强度以及患者选择标准也存在争议。大量研究显示，冲击波不仅具有促进骨折的作用也对病灶和疼痛部位在肌肉、肌腱、肌腱附着点及筋膜处有明显的缓解疼痛及松解作用[21]，同时冲击波的重复刺激可造成短时间的细微损伤促进血管生成，改善血液循环。冲击波还可放散至疼痛区附近，增加线粒体氧化和光化学反应，对三磷酸腺苷供能有很大的帮助。也可促进软骨及软骨下骨损伤修复及保护软骨细胞以减少软骨细胞凋亡[22]。在生物学层面，其可以抑制炎症因子的分泌，降低神经传导的敏感性，阻断疼痛的传导通路[23]。冲击波治疗目前已经广泛运用于各个医学领域，效果显著，尤其是在缓解疼痛及改善膝关节运动功能障碍等方面[24]。近年来，国内关于冲击波治疗膝关节骨性关节炎的研究逐渐增多。一些临床研究表明，冲击波治疗在缓解膝关节骨性关节炎症状、改善患者生活质量方面取得了积极成果。例如，有研究发现，冲击波治疗配合刮髌，推髌，弹拨刮揉，分筋，镇定，整理的手法刺激膝关节附近穴位以改变膝内微循环及血液循环以促进炎症分子的吸收，还可致使关节液增多达到滋养软骨的目的[25]。此外，国内学者们还在深入研究冲击波治疗的机制和适用范围。一些实验研究集中在探讨冲击波治疗对关节组织的生物学效应，以及不同波形和能量密度的冲击波在治疗中的差异。这些研究为更好地优化治疗方案提供了理论基础。膝关节骨性关节炎是全球范围内影响数百万人的慢性关节疾病，给患者带来了痛苦和功能障碍。在寻找更为创新和有效的治疗方法过程中，冲击波治疗引起了国外医学界的广泛关注。国外在膝关节骨性关节炎研究方面取得了显著的进展，涉及到治疗策略、机制研究、临床试验多个方面的研究。针对膝关节骨性关节炎的特定生物学机制，研发了一系列新型药物。例如，抗炎药物、生物制剂和关节腔内注射的药物等新治疗策略被广泛研究，以期在减轻炎症、改善关节结构和延缓疾病进展方面取得更好的效果。根据国外研究的综合数据显示，在使用冲击波治疗两周内和治疗后6个月内，用冲击波治疗膝关节骨性关节炎可以减轻疼痛和改善功能性结果，这种效果可能持续六个月至一年[26]。郑森森和王艳艳的研究表明这种疗法的不良反应发生率很低，与关节置换手术等侵入性手术相比，它是一种更安全的选择。所以我们需要更多的循证医学证据提供系统化、规范化、个体化的体外冲击波方案提供优化策略，以为临床治疗提供高效的治疗效果[27]。膝关节骨性关节炎是一种常见而困扰患者的慢性关节疾病，影响着大量人群的生活质量。冲击波治疗作为一种新兴而前瞻的物理疗法，近年来引起了广泛关注。然而，尽管已经取得了一些显著的成果，但在实际应用中仍然存在一些问题和挑战。人口老龄化加剧的情况下，能让人们对膝关节骨性关节炎的认知进行普及，对易患病人群进行有效的预防措施，通过确定冲击波的治疗益处和潜力，以改善膝关节骨性关节炎患者的疼痛管理和关节功能。有可能为冲击波管理的不断发展做出贡献，为优化治疗方案和患者治疗提供见解。对已发生的人们根据具体情况制定治疗措施，减少疼痛，提高生活质量的同时提升生活幸福指数。第章冲击波治疗膝骨关节炎的现存问题及解决措施5.1缺乏长期随访和治疗效果评估现存问题：目前的研究主要集中在短期内对冲击波治疗的疗效进行评估，而长期随访和治疗效果的评估相对不足。这使得我们难以全面了解冲击波治疗在膝关节骨性关节炎中的持久性疗效和安全性。应对策略：就目前影像学而言：KOA一般需要影像学检查来辅助诊断，X线、MRI、超声等已广泛应用于临床KOA诊断和疗效评价。研究表明KOA患者经ESWT治疗后膝关节积液量明显减少[28]。国外有学者在初次ESWT治疗后选取特殊部位立即进行超声检查（观察关节软骨厚度、多普勒活动和关节积液高度），发现ESWT组患者内侧关节中的多普勒活动增加，其他未见变化，表明ESWT可增加特定部位的多普勒活动，减轻疼痛并改善运动功能，但无法确定多普勒活动减少后是否有任何组织学变化[29]。 此外也观察到ESWT组在5周和12周的T2值均高于基线，但与安慰剂组之间无统计学差异，即低剂量ESWT能显著改善轻中度KOA患者的疼痛和功能，但对关节软骨有一些负面影响，不过该影响在正常范围内[30]。此外采用X线平片、双能X射线吸收测定法(DEXA)发现ESWT可增加骨矿物质密度(BMD)，通过改善软骨下骨状况来减缓KOA变化的进展，但相同情况下MRI参数未发现明显变化。通过相关影像学检查评估，从而为冲击波治疗KOA提供参考意见，以及探讨可能的机制。另外我们应加强对患者的长期随访，建立更为完善的数据追踪系统，以更全面地评估冲击波治疗的长期疗效和患者的生活质量。同时，推动建立更大规模、更长周期的多中心临床试验，以获取更为可靠的长期数据，包括影像学。鼓励和支持更多的长期随访研究，以获取更为全面的数据，评估冲击波治疗的长期效果和潜在的不良反应。这需要建立更大规模、更长周期的临床试验，并积极跟踪患者的治疗结果。5.2个体化治疗的深入研究现存问题：不同患者对冲击波治疗的反应可能存在差异，包括年龄、性别、疾病阶段等方面的个体差异。但目前的研究较少考虑个体差异对治疗效果的影响，使得冲击波治疗的个体化水平相对较低。应对策略：利用问卷调查等方式对包括年龄、性别、疾病阶段等因素的患者进行数据分析，进一步深入研究不同人群对冲击波治疗的反应，通过开展小组分析和建立个体化治疗模型，为患者量身定制一套精准的治疗方案，提高治疗的针对性和效果。同时，为促进个体化医疗的发展，可以通过基因分析等手段预测患者对治疗的敏感性，制定更加精准的治疗方案。5.3对治疗机制认识现存问题：尽管冲击波治疗的临床效果已经得到肯定的验证，但对于冲击波治疗的机制我们还不是完全深入的了解。我们对于冲击波如何影响关节组织修复、减轻炎症等生物学机制的认识仍存在一定的不足。应对策略：率先应该加强对冲击波治疗机制的深入探索。通过细胞生物学、分子生物学等技术手段，深入解析冲击波对关节组织的影响机制，为优化治疗方案提供更为科学的依据。5.4并发症和安全性问题现存问题：尽管冲击波治疗被认为是一种相对安全的治疗方法，但只要是治疗就一定有相应合并症发生的风险，比如疼痛、肿胀、皮肤滞血等问题，这些合并症通常会持续很短的时间，但在治疗前需要患者和医生共同了解潜在风险。应对策略：在治疗之前告知患者相应的风险及相应的注意事项，尽量减少合并症等其他不良风险发生。第6章如何普及冲击波治疗6.1科普和宣传线上可以通过多媒体等增加对冲击波治疗原理、效果和安全性进行传播和宣讲，以提高大家对冲击波治疗膝关节骨性关节炎这种方法的认知。线下可以通过在小区举办健康讲座、社区进行活动宣传等不同的活动，向群众介绍冲击波治疗膝关节骨性关节炎的优点。6.2对医护及相关操作人员进行培训给医生提供更多的培训机会，使更多的医护人员了解并掌握冲击波治疗技术，全院进行多学科团结协作，并鼓励医生、康复治疗师等多学科专业人员进行医疗技术交流，提高综合治疗水平。6.3降低治疗成本在医疗机构中建立专门的冲击波治疗中心，提供专业的服务和设备。医疗器械组进行宣传仪器，支持医疗机构投资冲击波治疗设备，以提高医治的可及性。法律上推动相关医保政策的调整，减轻患者经济负担，使更多患者能够享受到这一治疗。医疗机构之间建立仪器共享，提高治疗服务的质量和效率。6.4建立患者支持群体鼓励和支持冲击波治疗领域的科研项目，以促进治疗方法的不断创新和改进。通过多次有效的临床试验，验证冲击波治疗膝关节骨性关节炎的疗效和安全性，为其在更广泛范围内的应用提供更为可靠的依据。鼓励患者通过社交媒体分享个人治疗经验，增加对冲击波治疗的信任感。建立冲击波治疗患者支持组织，为患者提供信息、经验分享和心理支持，增加患者对治疗的底气。第7章结论膝关节骨性关节炎是一种常见的慢性关节疾病，广泛影响中老年人，对患者的生活质量产生负面影响。在寻找有效治疗手段的过程中，冲击波治疗作为一种物理疗法引起了广泛关注。近年来，全球医学研究人员通过实验室研究、临床试验等多个层面展开了深入的探讨，以评估冲击波治疗在膝关节骨性关节炎中的疗效、安全性以及潜在的机制。本文通过综合大量相关研究文献就关于冲击波治疗膝关节骨性关节炎得出以下结论：综合以上国内外研究一致表明，冲击波治疗对于缓解膝关节骨性关节炎症状具有一定疗效。不论时临床试验中还是患者满意度里，都表示治疗后身体所表现出疼痛减轻、关节功能等明显得到了有效的改善。患者通过冲击波治疗不仅仅提高了现存的生活质量，还减轻了病症带来的疼痛，成为一种备受欢迎的非侵入性治疗手段。尽管整体疗效是满意的，但是常常因为个体差异对冲击波治疗的总体疗效的影响也是不可忽视。国内外文献以及杂志里的研究表明，患者之间存在个体不同的治疗反应，这可能与患者的年龄、病程、病理类型等因素有关。因此，建立个体化治疗策略，充分考虑患者的个体差异，是未来研究和应用的方向之一。虽然冲击波治疗的疗效得到了广泛认可，但其治疗机制尚未完全明确。目前的研究主要集中在治疗的临床效果上，对冲击波如何影响关节组织修复、抗炎、减轻疼痛等方面的生物学机制认识仍较为有限。深入研究冲击波治疗的机制，有望为其在关节炎治疗中的优化提供更为科学的依据。治疗参数的标准化是确保冲击波治疗效果可重复性和比较性的关键。尽管已经有一些关于治疗参数的共识，但仍然存在不同研究之间参数不一致的情况。未来的研究需要更多关注治疗参数的标准化和优化，做到根据具体病情来决定患者使用的具体参数以便更好地指导临床实践。治疗参数包括定位及剂量两个方面，准确的定位是ESWT取得良好疗效的前提，常用的定位方法包括体表解剖标志结合痛点定位、X线定位、超声定位及磁共振成像结合体表解剖标志定位等[31]。常用的治疗位置包括膝周痛点、结合核磁选取并标记软骨损伤最严重的点进行治疗以及穴位疗法（沿足阳明胃经、足太阴脾经、足少阳胆经及相应穴位）等[32-33]。剂量方面：由于所用冲击波治疗机型号不同，治疗过程中所用的能量密度、冲击次数及治疗次数等参数也不尽相同。ESWT治疗KOA指南推荐使用低、中级能流密度，单侧膝关节冲击4000次，每次治疗间隔1-7天，共进行4次[10]。对于fESWT，治疗剂量多推荐0.3-0.4mJ/mm2，2000次脉冲，每周1次，6次为1个疗程；而rESWT的治疗剂量多推荐0.25mJ/mm2，4000次脉冲，每周1次，4次为1个疗程[34]众多研究表明，冲击波穴位疗法作为一种独特的中西医结合疗法，既能发挥冲击波的治疗作用，又能借助穴位的调节功能，值得在临床上推广应用。未来的研究需要更加关注冲击波治疗的长期效果，通过更长周期的随访，全面评估其对关节骨性关节炎的持久性疗效和患者的生活质量影响。深入探讨冲击波治疗的生物学机制，特别是对关节组织修复、抗炎和疼痛缓解等方面的影响，有望为治疗机制提供更为详尽的解释。膝关节骨性关节炎是一个复杂的疾病，不仅仅与疼痛有关，更重要的是与骨科以及康复治疗共同协助治疗。未来的研究应更加注重融合不同领域的专业知识，实现医学、生物学、工程学等学科的跨界合作。冲击波治疗不仅适用于骨关节疾病，还可以用于治疗肌肉、韧带等软组织的损伤，覆盖了多种不同类型的疾病。冲击波治疗设备相对耐用，可以进行多次治疗而不降低治疗效果，这使得患者可以根据需要进行多个疗程的治疗。由于冲击波治疗是非侵入性、短期治疗周期和较少的副作用，患者通常对冲击波治疗有较高的接受度，增加了患者在治疗中的合作程度。冲击波治疗可以与其他治疗方法相结合，如物理疗法、药物治疗等，形成综合性的治疗方案，提高治疗效果。总体而言，冲击波治疗作为一种创新的物理治疗手段，在疼痛缓解、组织修复和功能改善等方面具有显著的优势，为患者提供了一种有效而安全的治疗选择。参考文献[1]张利恒,马云杰.体外冲击波是治疗膝关节骨性关节炎的最新疗法[J].医学与哲学(B),2018,39(10):9-11.[2]FanZ,KangW,MinL.Meta-analysisofthecurativeefficacyofDuhuoJishengDecoctioncombinedwithwesternmedicineonkneeosteoarthritis[J].海南医科大学学报,2020,26(20):50-55.[3]GBD2015NeurologicalDisordersCollaboratorGroup.Global,regional,andnationalburdenofneurologicaldisordersduring1990-2015:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2015[J].LancetNeurol,2017,16(11):877.[4]陆艳红,石晓兵.膝骨关节炎国内外流行病学研究现状及进展[J].中国中医骨伤科杂志,2012,20(6):81.[5]HongboC,JunhuiW,ZijingW,etal.TrendsandPatternsofKneeOsteoarthritisinChina:ALongitudinalStudyof17.7MillionAdultsfrom2008to2017[J].InternationalJournalofEnvironmentalResearchandPublicHealth,2021,18(16):8864-8864.[6]GeorgievT,AngelovAK.Modifiableriskfactorsinkneeosteo-arthritis:treatmentimplications[J].RheumatolInt,2019,19(15):2580.[7]芮子容,樊辰,杨红梅,等.膝关节骨关节炎患者运动干预研究进展[J].护理管理杂志,2023,23(07):545-550.[8]LutterC,SchöfflV,HotfielT,etal.Radialextracorporealshockwaetherapyinflexortendonpathologyofthehand:afeasibilitystudy.TechnolHealthCare,2020,28(1):77-83.[9]BrunelliS,BonanniC,TraballesiM,etal.Radialextracorporealshockwavetherapy:anovelapproachforthetreatmentofDupuytrenʼscontractures:Acasereport[J].Medicine,2020,99(99):e20587-e20587.[10]邢更彦,张浩冲,刘水涛,等.中国骨肌疾病体外冲击波疗法指南(2019年版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2019,11(04):1-10+6.[11]LeeJH,LeeS,ChoiS,etal.Theeffectsofextracorporealshockwavetherapyonthepainandfunctionofpatientswithdegenerativekneearthritis[J].JPhysTherSci,2017,29(3):536-538.[12]MillsK,HübscherM,O'LearyH,etal.Currentconceptsinjointpaininkneeosteoarthritis[J].Schmerz,2019,33(1):22-29.[13]马佳凯.补肾活血汤联合体外冲击波治疗膝关节骨性关节炎的临床观察[D].湖北中医药大学,2021.DOI:10.27134/ki.ghbzc.2021.000058.[14]李涛,宋奇志,裴建祥等.体外冲击波治疗早中期膝关节骨关节炎的近期临床疗效观察[J].重庆医学,2017,46(03):338-340.[15]吴丽丽,张兴庆.探讨发散式体外冲击波治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效[J].中国医疗器械信息,2020,26(18):94-95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