木村病护理查房记录

一、疾病介绍（一）定义木村病又称嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿，是一种病因未明的罕见慢性炎症性疾病，主要累及头颈部的皮下软组织及淋巴结，以无痛性肿块为主要表现，常伴有外周血嗜酸性粒细胞增多和血清IgE水平升高。（二）病因与发病机制目前木村病的病因尚未完全明确，多数学者认为其发病与免疫功能异常相关，可能与过敏反应、自身免疫紊乱或感染等因素有关。机体的免疫调节失衡导致嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等炎症细胞浸润，进而形成肉芽肿性病变。（三）临床表现局部表现：多见于头颈部，如腮腺区、颌下、颈部、眼睑等部位出现无痛性肿块，质地中等，边界不清，可单发或多发，生长缓慢，部分患者肿块可在短期内增大。全身表现：部分患者可伴有外周血嗜酸性粒细胞增多，血清IgE水平升高，少数患者可出现发热、乏力等全身症状。其他：病变可累及唾液腺、淋巴结等，导致相应部位的功能异常。（四）诊断方法临床表现：头颈部无痛性肿块，伴外周血嗜酸性粒细胞增多等。实验室检查：外周血嗜酸性粒细胞比例及绝对数升高，血清IgE水平升高。影像学检查：超声、CT、MRI等检查可显示肿块的位置、大小、形态及与周围组织的关系。病理检查：是诊断木村病的金标准，表现为淋巴组织增生，大量嗜酸性粒细胞浸润，可见嗜酸性脓肿及血管增生。（五）治疗原则药物治疗：糖皮质激素为首选治疗药物，可有效控制炎症，缩小肿块；对于激素治疗效果不佳或反复发作的患者，可联合免疫抑制剂治疗。手术治疗：对于局限性肿块，可考虑手术切除，但术后易复发。放射治疗：对于药物治疗和手术治疗效果不佳的患者，可采用放射治疗。二、病史简介患者张某，男性，42岁，因“发现右侧颈部肿块1年，增大2个月”于2025年7月10日入院。患者1年前无明显诱因发现右侧颈部一肿块，约2cm×1.5cm，无疼痛、瘙痒，无发热、乏力等不适，未予重视。2个月前自觉肿块较前增大，约3.5cm×3cm，为求进一步诊治来我院就诊。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。右侧颈部可触及一大小约3.5cm×3cm的肿块，质地中等，边界不清，活动度可，无压痛，表面皮肤无红肿、破溃。左侧颈部及双侧腋窝未触及明显肿大淋巴结。辅助检查：血常规示白细胞计数8.5×10⁹/L，嗜酸性粒细胞比例35%（正常参考值0.4%-8%），嗜酸性粒细胞绝对数2.98×10⁹/L（正常参考值0.02-0.52×10⁹/L）；血清IgE水平1500IU/ml（正常参考值0-100IU/ml）；颈部超声示右侧颈部可见一低回声肿块，大小约3.6cm×2.9cm，边界不清，内部回声不均匀，血流信号较丰富；颈部CT示右侧颈部软组织肿块，考虑木村病可能。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物及食物过敏史，否认手术、外伤史，预防接种史按国家规定进行。三、护理评估（一）生理评估症状与体征：患者右侧颈部肿块大小约3.5cm×3cm，质地中等，无压痛，表面皮肤无异常。生命体征平稳，体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压122/81mmHg。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，右侧颈部肿块表面皮肤温度正常，无破溃、感染。饮食与营养：患者食欲尚可，每日进食主食约200g，肉类50g，蔬菜250g，水果100g，营养状况良好，体重指数22.5kg/m²。睡眠：每日睡眠约7小时，睡眠质量尚可，无入睡困难、多梦、早醒等情况。排泄：大小便正常，每日排尿4-5次，尿量约1500ml，大便每日1次，成形。实验室检查：复查血常规示白细胞计数8.3×10⁹/L，嗜酸性粒细胞比例32%，嗜酸性粒细胞绝对数2.66×10⁹/L；肝肾功能、电解质等检查未见明显异常。（二）心理评估患者对自身疾病认识不足，因肿块增大及疾病的罕见性而产生焦虑情绪，担心疾病的预后及治疗效果。通过焦虑自评量表（SAS）评估，得分为55分（正常参考值<50分），存在轻度焦虑。患者希望了解更多关于疾病的知识及治疗方案，积极配合治疗与护理。（三）社会评估患者已婚，育有一子，配偶及子女对其关心照顾，家庭支持系统良好。患者为公司职员，单位领导及同事对其病情表示关心，能给予一定的假期支持。家庭经济状况尚可，能承担治疗费用。患者医保类型为职工医保，可报销部分医疗费用。四、护理问题（一）焦虑与对疾病知识缺乏、担心疾病预后有关。（二）知识缺乏缺乏关于木村病的病因、治疗、护理及预防复发等方面的知识。（三）潜在并发症：感染与长期使用糖皮质激素导致免疫力下降有关。（四）自我形象紊乱与颈部肿块影响外观有关。（五）潜在并发症：药物不良反应与使用糖皮质激素及免疫抑制剂有关，如胃肠道反应、血糖升高、骨质疏松等。五、护理措施（一）心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予心理支持和安慰。向患者讲解木村病的相关知识，包括病因、临床表现、治疗方法及预后等，让患者对疾病有正确的认识，减轻其焦虑情绪。介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予其情感支持。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐、散步等，缓解焦虑情绪。定期进行SAS量表评估，观察患者焦虑情绪的改善情况。（二）健康教育疾病知识指导：向患者发放木村病的健康教育手册，讲解疾病的相关知识，使其了解疾病的发生、发展及转归。治疗指导：告知患者药物治疗的重要性、常用药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，指导患者按时服药，不得擅自增减药量或停药。饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免食用辛辣、刺激性食物及易引起过敏的食物。鼓励患者多饮水，促进药物代谢。生活指导：指导患者注意休息，避免劳累，适当进行体育锻炼，增强体质。保持皮肤清洁，避免搔抓颈部肿块，防止皮肤破损引起感染。复诊指导：告知患者定期复诊的重要性，指导其按照医生的嘱咐定期复查血常规、血清IgE、肝肾功能等指标，以及时了解病情变化。（三）预防感染护理保持病室环境清洁、通风，每日开窗通风2次，每次30分钟。定期对病室进行消毒，预防交叉感染。指导患者注意个人卫生，勤洗手，保持口腔、皮肤清洁。避免去人群密集的场所，减少感染的机会。观察患者有无感染迹象，如发热、咳嗽、咳痰、皮肤红肿、破溃等，如有异常及时报告医生，并协助进行相关检查和治疗。遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。（四）自我形象紊乱护理与患者进行沟通，了解其对颈部肿块的感受和担忧，给予理解和支持。鼓励患者表达自己的情感，帮助其正确认识疾病与外观的关系，树立积极的自我形象。指导患者通过穿着合适的衣物等方式掩盖颈部肿块，减轻其心理负担。鼓励患者参与社交活动，增强其自信心。（五）药物不良反应的观察与护理糖皮质激素不良反应的护理：胃肠道反应：观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状，指导患者饭后服药，以减少药物对胃肠道的刺激。如出现严重胃肠道反应，及时报告医生，遵医嘱给予对症治疗。血糖升高：定期监测患者的血糖水平，指导患者控制饮食，适当运动。如血糖升高明显，遵医嘱给予降糖药物治疗。骨质疏松：指导患者补充钙剂和维生素D，避免剧烈运动，防止跌倒骨折。定期进行骨密度检查，了解骨骼情况。免疫抑制剂不良反应的护理：观察患者有无骨髓抑制、肝肾功能损害等不良反应，定期复查血常规、肝肾功能等指标。如出现异常，及时报告医生，遵医嘱调整药物剂量或停药。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因右侧颈部肿块入院，经检查诊断为木村病。目前患者生命体征平稳，右侧颈部肿块大小约3.5cm×3cm，无明显不适症状。通过护理评估，发现患者存在焦虑、知识缺乏、潜在感染、自我形象紊乱及潜在药物不良反应等护理问题。针对这些问题，我们采取了心理护理、健康教育、预防感染、自我形象紊乱护理及药物不良反应的观察与护理等措施。经过一段时间的护理，患者焦虑情绪有所缓解，对疾病知识有了一定的了解，未发生感染及药物不良反应。（二）医嘱药物治疗：遵医嘱给予泼尼松片30mg，每日1次口服，定期复查血常规、血清IgE、肝肾功能等指标，根据检查结果调整药物剂量。饮食：进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛