肉芽肿性多血管炎肺出血护理查房记录

一、疾病介绍（一）定义肉芽肿性多血管炎是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫性疾病。该病主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，同时也可累及关节、眼、皮肤、心脏、神经系统及耳等多个器官。而肺出血是肉芽肿性多血管炎常见且严重的肺部表现之一，若不及时诊治，可危及患者生命。（二）病因目前肉芽肿性多血管炎的病因尚未完全明确，可能与遗传、环境因素及免疫异常等有关。遗传因素方面，部分患者存在特定的基因易感位点；环境因素中，感染（如细菌、病毒等）可能作为诱发因素，刺激机体免疫系统产生异常反应；免疫异常则是该病发病的核心环节，机体产生的自身抗体（如抗中性粒细胞胞质抗体）可攻击血管内皮细胞，导致血管炎症和损伤，进而引发肺出血等一系列病理改变。（三）病理特征肉芽肿性多血管炎肺出血的病理特征主要包括坏死性肉芽肿形成和血管炎。在肺部，可见小血管（如毛细血管、小动脉、小静脉）的炎症，血管壁有中性粒细胞、单核细胞等浸润，伴有纤维素样坏死。同时，肺组织内可形成肉芽肿，中心为坏死区，周围有上皮样细胞、多核巨细胞等围绕。肺泡内可见出血，肺泡间隔增厚，伴有炎症细胞浸润。（四）临床表现肉芽肿性多血管炎肺出血的临床表现多样，主要取决于肺损伤的程度和范围。常见症状包括咳嗽、咳痰，痰液可呈血性或伴有咯血，咯血量多少不等，严重者可出现大咯血。患者还可出现呼吸困难、胸闷、气促等症状，活动后加重。此外，还可能伴有全身症状，如发热、乏力、体重下降、关节疼痛、皮肤黏膜损害（如紫癜、溃疡等）、眼部症状（如结膜炎、角膜炎等）等。（五）诊断方法诊断肉芽肿性多血管炎肺出血需结合临床表现、实验室检查、影像学检查及病理检查等综合判断。实验室检查：抗中性粒细胞胞质抗体检测是重要的诊断依据，其中胞质型抗中性粒细胞胞质抗体（c-ANCA）和抗蛋白酶3抗体（PR3-ANCA）阳性具有较高的特异性。此外，还可出现贫血、白细胞增多、血小板增多、血沉增快、C反应蛋白升高等炎症指标异常。影像学检查：胸部X线片可显示肺部浸润影、结节影、空洞等改变，且病变多呈游走性。胸部CT能更清晰地显示肺部病变的细节，如肺泡出血、结节的形态和分布等。病理检查：肺组织活检是诊断的金标准。镜下可见坏死性肉芽肿性炎症和血管炎改变，肺泡内有出血，肺泡间隔有炎症细胞浸润。（六）治疗原则肉芽肿性多血管炎肺出血的治疗原则是早期诊断、及时治疗，以控制炎症、缓解症状、保护脏器功能、预防复发。诱导缓解治疗：常用药物为糖皮质激素联合环磷酰胺，糖皮质激素可迅速控制炎症反应，环磷酰胺能抑制免疫反应，减少自身抗体的产生。对于病情严重、进展迅速的患者，可采用血浆置换、静脉注射大剂量免疫球蛋白等治疗方法。维持缓解治疗：在诱导缓解后，需进行维持治疗，以防止病情复发。常用药物有硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，用药期间需定期监测血常规、肝肾功能等指标。对症支持治疗：对于出现肺出血的患者，需给予止血治疗，如使用止血药物（氨甲环酸、垂体后叶素等）；若患者出现呼吸困难、低氧血症，需给予吸氧，严重者需机械通气辅助呼吸。同时，注意加强营养支持，维持水、电解质平衡。二、病史简介（一）患者基本信息患者张某，男性，52岁，农民，因“反复咳嗽、咳痰伴咯血1月余，加重3天”入院。（二）发病过程患者1月余前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏痰，量中等，伴有间断咯血，每次咯血量约5-10ml，为鲜红色血液，无胸痛、呼吸困难等不适。当时未予重视，未行特殊治疗。3天前，患者咳嗽、咳痰症状加重，咯血量增多，每次约20-30ml，每日发作3-4次，伴有胸闷、气促，活动后明显加重，同时出现发热，体温最高达38.9℃，为求进一步诊治，遂来我院就诊。（三）既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。（四）家族史父母体健，无兄弟姐妹，子女身体健康，家族中无类似疾病患者。（五）就医过程患者入院前曾在当地诊所就诊，给予“止咳、化痰”药物（具体药物名称及剂量不详）治疗，症状无明显缓解。为明确诊断和治疗，遂来我院。入院后完善相关检查，血常规示白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，血红蛋白95g/L，血小板350×10⁹/L；血沉85mm/h；C反应蛋白65mg/L；抗中性粒细胞胞质抗体阳性，其中c-ANCA阳性，PR3-ANCA滴度1:320。胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影、斑片状浸润影，部分区域可见小结节影，考虑肺泡出血可能。结合患者临床表现、实验室检查及影像学检查，诊断为肉芽肿性多血管炎肺出血。三、护理评估（一）一般状况患者神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等。体温38.2℃，脉搏105次/分，呼吸26次/分，血压120/80mmHg。身高175cm，体重60kg，近1月体重下降5kg。（二）呼吸系统症状：患者仍有咳嗽、咳痰，痰液为暗红色血性痰，量较多，约50-80ml/d。伴有胸闷、气促，活动后加重，休息时稍缓解。体征：口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以双肺中下野为主。辅助检查：动脉血气分析示pH7.35，PaO₂65mmHg，PaCO₂35mmHg，SaO₂90%（未吸氧状态）。（三）皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、紫癜、溃疡等损害。四肢皮肤温暖，弹性可，无水肿。（四）眼部双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视力无明显下降。（五）耳部双耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，听力正常，无耳鸣、耳痛等症状。（六）鼻部鼻腔通畅，无鼻塞、流涕，鼻黏膜无充血、水肿及溃疡，无鼻出血。（七）口腔口腔黏膜完整，无溃疡、出血点，牙龈无红肿、出血，舌质淡红，苔薄白，口腔卫生可。（八）神经系统神志清楚，言语清晰，定向力、记忆力、计算力正常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。无头痛、头晕、意识障碍等神经系统症状。（九）消化系统患者食欲差，进食量较平时减少约1/2。无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，大便正常，为黄色软便，每日1次。肝功能检查示谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，均在正常范围。（十）泌尿系统无尿频、尿急、尿痛等症状，尿量正常，约1500-2000ml/d，尿液颜色淡黄，尿常规检查示尿蛋白阴性，红细胞0-1/HP。肾功能检查示血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，均正常。（十一）心理社会状况患者因病情较重，担心预后，存在焦虑情绪，表现为情绪低落、睡眠差，夜间入睡困难，易醒。家属对疾病知识了解较少，也表现出担忧。患者家庭经济条件一般，能承担目前的治疗费用。四、护理问题（一）气体交换受损与肺泡内出血、肺组织炎症导致肺通气和换气功能障碍有关。依据：患者出现胸闷、气促，动脉血气分析示PaO₂65mmHg，SaO₂90%（未吸氧状态），双肺可闻及湿性啰音。（二）清理呼吸道无效与咳嗽无力、痰液黏稠且量多有关。依据：患者咳嗽、咳痰，痰液为暗红色血性痰，量较多，不易咳出。（三）有感染的风险与机体抵抗力下降、长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂有关。依据：患者白细胞及中性粒细胞百分比升高，体温升高，存在炎症反应。（四）营养失调：低于机体需要量与食欲差、进食量减少、疾病消耗增加有关。依据：患者近1月体重下降5kg，食欲差，进食量较平时减少约1/2。（五）焦虑与病情严重、担心预后有关。依据：患者情绪低落、睡眠差，家属表现出担忧。（六）体温过高与肺组织炎症有关。依据：患者体温38.2℃，血常规及炎症指标异常。（七）活动无耐力与缺氧、体力消耗增加有关。依据：患者活动后胸闷、气促加重，精神萎靡。五、护理措施（一）维持有效的气体交换给予氧气吸入，根据动脉血气分析结果调整氧流量，维持SaO₂在90%-95%。目前患者未吸氧状态下SaO₂90%，给予鼻导管吸氧，流量2L/min，并密切监测血氧饱和度变化。协助患者取半坐卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及面色、口唇发绀情况，每小时监测1次，发现异常及时报告医生。遵医嘱给予糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。必要时协助医生进行机械通气治疗，做好呼吸机相关护理。（二）促进有效排痰指导患者有效咳嗽的方法，先进行深呼吸，然后在呼气时用力咳嗽，将痰液咳出。对于痰液黏稠者，遵医嘱给予雾化吸入治疗，如吸入生理盐水、氨溴索等，以稀释痰液，便于咳出。每日雾化吸入2-3次，每次15-20分钟。定时协助患者翻身、拍背，促进痰液松动。拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中，每次拍背5-10分钟，每2小时一次。密切观察痰液的颜色、性质、量及气味，如有异常及时报告医生，并做好记录。对于咳嗽无力、痰液难以咳出者，必要时给予吸痰，严格执行无菌操作，避免感染。（三）预防感染保持病室环境清洁、空气新鲜，每日开窗通风2次，每次30分钟。定期对病室进行消毒，采用紫外线照射消毒，每日1次，每次30分钟。严格执行无菌操作规程，各项护理操作如静脉穿刺、吸痰等均需严格消毒，避免交叉感染。指导患者注意个人卫生，保持口腔、皮肤清洁。协助患者每日进行口腔护理2次，饭后漱口。定期为患者擦浴、更换衣物，保持皮肤干燥清洁。密切观察患者体温变化，每4小时测量体温1次，如有体温升高，及时报告医生，并遵医嘱给予降温处理。遵医嘱合理使用抗生素，避免滥用抗生素导致菌群失调。观察抗生素的疗效及不良反应。指导患者避免去人群密集的场所，减少感染机会。（四）改善营养状况评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者少量多餐，增加进食次数，以保证营养的摄入。根据患者的口味和喜好，调整饮食种类，提高患者的食欲。对于进食困难者，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，以补充营养。定期监测患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白等营养指标，评估营养改善情况，及时调整饮食计划。指导患者养成良好的饮食习惯，避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。（五）缓解焦虑情绪主动与患者及家属沟通交流，了解患者的心理状态，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方法及预后，让他们对疾病有正确的认识，减轻担忧和恐惧。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。为患者创造安静、舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，改善睡眠质量。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐、冥想等，缓解焦虑情绪。（六）控制体温密切观察患者体温变化，每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等。物理降温时注意避免冻伤，观察患者的反应。物理降温效果不佳时，遵医嘱给予药物降温，如口服布洛芬、对乙酰氨基酚等。观察药物的降温效果及不良反应，如出汗过多时，及时为患者更换衣物，补充水分，防止虚脱。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进散热。保持患者衣物、被褥清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和被褥，避免受凉。（七）提高活动耐力根据患者的病情和体力状况，制定合理的活动计划。在患者病情稳定后，指导患者进行适当的活动，如床上翻身、坐起、床边活动等，逐渐增加活动量和活动时间。活动过程中密切观察患者的反应，如出现胸闷、气促、心悸等不适，立即停止活动，让患者休息，并给予相应的处理。协助患者进行生活自理活动，如洗漱、进食等，避免患者过度劳累。保证患者充足的休息和睡眠，减少体力消耗，提高活动耐力。六、总结与医嘱（一）总结患者张某，男性，52岁，诊断为肉芽肿性多血管炎肺出血。目前患者仍有咳嗽、咳痰，为暗红色血性痰，伴有胸闷、气促，体温38.2℃，动脉血气分析示轻度低氧血症。经过一段时间的治疗和护理，患者的病情有所稳定，但仍存在气体交换受损、清理呼吸道无效、感染风险等护理问题。在护理过程中，已采取了相应的护理措施，如氧疗、促进排痰、预防感染、改善营养、缓解焦虑等，并取得了一定的效果。（二）医嘱治疗方面：继续遵医嘱给予糖皮质激素（甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次）、环磷酰胺（0.2g静脉注射，隔日1次）等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。根据患者病情变化，及时调整药物剂量。护理方面：继续给予氧气吸入，维持SaO₂在90%-95%。定时协助患者翻身、拍背、雾化吸入，促进痰液排出。密切观察患者的生命体征、意识状态、痰液性质及量、血氧饱和度等变化