视网膜母细胞瘤激光治疗护理查房记录

一、疾病介绍（一）疾病概述视网膜母细胞瘤是一种起源于视网膜胚胎性核层细胞的恶性肿瘤，具有高度恶性，多发生于婴幼儿，偶见成人。该疾病在眼部恶性肿瘤中较为常见，严重威胁患儿的生命和视力。（二）好发人群视网膜母细胞瘤主要好发于3岁以下的婴幼儿，约占所有病例的90%以上。男孩和女孩的发病率大致相等，双眼发病者约占30%～40%，单眼发病者约占60%～70%。（三）病因遗传因素：约40%的患者具有遗传倾向，为常染色体显性遗传。如果家族中有视网膜母细胞瘤患者，其后代患病的风险会明显增加。携带突变基因的个体，在出生时或出生后不久就可能发生肿瘤。基因突变：约60%的患者为散发性病例，主要由体细胞基因突变引起。相关研究表明，视网膜母细胞瘤的发生与RB1基因的突变密切相关。RB1基因是一种抑癌基因，位于13号染色体长臂1区4带（13q14），该基因的突变或缺失会导致视网膜母细胞瘤的发生。（四）临床表现白瞳症：是视网膜母细胞瘤最常见的临床表现，表现为瞳孔区出现白色反光，即“猫眼样反光”，这是由于肿瘤组织占据了眼球内部，阻挡了光线的正常反射所致。斜视：部分患儿会出现斜视症状，这是因为肿瘤影响了眼球的正常运动和视力，导致双眼不能协同工作。视力下降：随着肿瘤的生长，会逐渐压迫和破坏视网膜组织，导致患儿视力下降。由于婴幼儿无法准确表达视力情况，往往表现为对光线反应迟钝或不能准确抓取物体。眼部红肿、疼痛：当肿瘤继发感染或出现眼内出血时，患儿会出现眼部红肿、疼痛等症状。全身转移症状：晚期肿瘤可通过血液、淋巴等途径转移至全身各个器官，如颅内、骨骼、肝脏等，出现相应的转移症状，如头痛、呕吐、肢体疼痛、肝肿大等。（五）激光治疗原理和作用激光治疗是视网膜母细胞瘤的重要治疗方法之一，其原理是利用激光的热效应，将激光能量聚焦于肿瘤组织，使肿瘤组织温度升高，蛋白质变性、凝固，从而破坏肿瘤细胞，达到抑制肿瘤生长、缩小肿瘤体积的目的。激光治疗具有创伤小、副作用少等优点，适用于肿瘤体积较小、位置较为局限的患者，可作为单独治疗方法或与其他治疗方法（如化疗、放疗等）联合使用，以提高治疗效果。二、病史简介患者张某，男，10个月。患儿为足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，父母非近亲结婚，家族中无类似疾病患者。患儿家长于2025年1月无意间发现患儿左眼瞳孔区出现白色反光，类似“猫眼”，当时未引起重视，未进行特殊处理。2025年2月，家长发现患儿左眼白瞳症较前明显，且患儿对左侧光线反应较迟钝，遂带患儿到当地县医院就诊。眼部检查：左眼视力无法配合检查，右眼视力可追光。左眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清亮，瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝，瞳孔区可见白色反光。右眼未见明显异常。眼部B超检查显示：左眼视网膜可见一大小约8mm×6mm的实性占位病变，内部回声不均匀，可见多个点状强回声（钙化点），病变与视网膜相连，玻璃体腔内未见明显异常回声。CT检查提示：左眼眼球内可见一不规则软组织密度影，大小约7.8mm×5.9mm，边界尚清，内可见散在钙化灶，眼球壁完整，眼外肌及视神经未见明显异常，考虑视网膜母细胞瘤可能性大。为求进一步诊治，患儿于2025年3月转诊至我院。入院后完善相关检查，血常规：白细胞6.8×10⁹/L，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白120g/L，血小板250×10⁹/L。肝肾功能、电解质等生化检查均在正常范围内。眼部磁共振成像（MRI）检查：左眼视网膜区见团块状异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈稍低信号，增强扫描可见明显强化，大小约8.2mm×6.1mm，病变未突破眼球壁，视神经未见受累。结合患儿的临床表现、影像学检查结果，诊断为左眼视网膜母细胞瘤（眼内期，GroupB）。入院后于2025年3月15日在全身麻醉下行左眼视网膜母细胞瘤激光治疗术，手术过程顺利，术后患儿安返病房。三、护理评估（一）生理评估眼部情况：术后第1天，患儿左眼敷料清洁干燥，无渗血、渗液。左眼眼睑轻度肿胀，结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，房水轻度混浊，瞳孔直径约3.5mm，对光反射迟钝。眼部B超复查：左眼视网膜占位病变较术前无明显增大，内部回声仍不均匀，钙化点无明显变化。眼压测量：左眼眼压18mmHg，右眼眼压16mmHg。全身状况：体温36.8℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压85/55mmHg。患儿神志清楚，精神状态尚可，哭声响亮。皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性良好。口唇红润，口腔黏膜光滑，无溃疡。颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。四肢活动自如，肌张力正常。饮食与营养：患儿以母乳喂养为主，术后6小时开始少量多次哺乳，哺乳时无呛咳、呕吐，每日哺乳量约600ml，体重较入院时无明显变化，为8.5kg。睡眠与活动：患儿术后当天睡眠约10小时，睡眠较安稳，偶有哭闹，经安抚后可入睡。术后第1天白天清醒时间约6小时，可短暂独坐，活动量较术前略有减少。排泄情况：术后第1天排尿4次，尿量约300ml，尿色淡黄，无异味。排便1次，为黄色软便，量约50g，无腹泻、便秘。（二）心理评估患儿心理：由于患儿年龄较小，无法用语言表达自己的感受，但在检查和治疗过程中，表现出明显的抗拒和恐惧，如哭闹、肢体扭动等。在与医护人员接触时，眼神回避，对陌生环境和人员较为敏感。家属心理：患儿父母因患儿病情较为严重，表现出明显的焦虑和担忧。对疾病的预后、治疗效果及可能出现的并发症非常担心，频繁向医护人员询问病情。同时，因照顾患儿需要花费大量的时间和精力，父母感到身心疲惫，存在一定的心理压力。（三）社会评估患儿家庭经济状况一般，父母均为普通工人，年收入约8万元，本次治疗费用可通过医保报销一部分，经济压力尚可。患儿家庭得到了亲戚朋友的关心和支持，父母表示会积极配合治疗和护理工作。社区医疗资源相对有限，后续康复护理可能需要到上级医院进行随访。四、护理问题（一）急性疼痛与激光治疗后眼部组织损伤、炎症反应有关。患儿表现为哭闹不安，尤其在触碰眼部或进行眼部检查时哭闹加剧。（二）焦虑与患儿病情严重、对治疗效果不确定及陌生的医疗环境有关，主要表现为患儿父母情绪紧张、频繁询问病情、睡眠质量下降等。（三）有感染的风险与激光治疗后眼部组织损伤、机体抵抗力下降有关。可能出现眼部感染（如结膜炎、角膜炎等）或全身感染（如发热、败血症等）。（四）潜在并发症：眼内出血与激光治疗损伤眼部血管有关，可能表现为前房出血、玻璃体出血等，严重时可影响视力恢复。（五）知识缺乏患儿父母对视网膜母细胞瘤的疾病知识、激光治疗后的护理要点、康复注意事项及随访重要性等了解不足。（六）营养失调的风险与患儿食欲下降、摄入不足有关，可能导致患儿体重下降、营养不良，影响机体恢复。（七）睡眠形态紊乱与眼部疼痛、环境改变等因素有关，表现为患儿睡眠不安稳、睡眠时间减少。五、护理措施（一）缓解疼痛密切观察患儿疼痛表现，如哭闹的频率、强度、持续时间等，及时评估疼痛程度。可采用FLACC疼痛评分量表对患儿进行疼痛评估，术后当天评分为3分，术后第1天评分为2分。保持病室安静、舒适，温度控制在22～24℃，湿度50%～60%，减少外界环境对患儿的刺激。护理操作时动作轻柔，避免触碰眼部，如需进行眼部检查，提前做好安抚工作，分散患儿注意力。遵医嘱给予镇痛药物，如对乙酰氨基酚混悬液，每次0.5ml（100mg），每4～6小时一次，必要时使用。用药后观察患儿疼痛缓解情况及有无不良反应，如恶心、呕吐等。采用非药物镇痛方法，如怀抱患儿、轻轻抚摸患儿皮肤、播放轻柔的音乐等，以缓解患儿的紧张和疼痛。（二）减轻焦虑主动与患儿父母沟通，耐心倾听他们的诉说，给予充分的理解和同情。用通俗易懂的语言向他们讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，介绍成功治疗的案例，增强他们对治疗的信心。及时向家属反馈患儿的病情变化和治疗进展，让他们了解患儿的恢复情况，减少不必要的担忧。定期与家属进行交流，解答他们的疑问，满足他们的合理需求。为家属提供舒适的休息环境，如在病房内设置家属休息区，提供座椅、饮水机等设施。鼓励家属适当休息，合理安排照顾患儿的时间，避免过度劳累。鼓励家属之间相互支持和交流，分享照顾经验和感受，减轻心理压力。必要时可联系心理医生为家属提供专业的心理疏导。（三）预防感染严格执行无菌操作技术，在进行眼部护理、换药等操作时，严格遵守操作规程，戴无菌手套、口罩、帽子，避免交叉感染。保持眼部敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。每日用无菌生理盐水清洁眼部周围皮肤，避免分泌物堆积。遵医嘱使用抗生素滴眼液，如妥布霉素滴眼液，每次1滴，每日4次，滴药时注意将药液滴入结膜囊内，避免滴在角膜上，滴药后按压泪囊区2～3分钟，以减少药物全身吸收。加强患儿的个人卫生护理，保持皮肤清洁，勤换尿布，避免尿液、粪便污染眼部。定期对患儿使用的衣物、被褥、玩具等进行清洗和消毒。保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期对病室进行空气消毒，如紫外线照射消毒，每日1次，每次60分钟。限制探视人员，避免交叉感染。密切观察患儿有无感染迹象，如体温升高、眼部红肿加重、分泌物增多、精神萎靡等，如有异常及时报告医生，并协助医生进行处理。（四）预防眼内出血密切观察患儿眼部情况，如瞳孔区有无新的出血点、前房深度有无变化、眼压是否正常等。定期测量眼压，术后前3天每日测量2次，如发现眼压升高（超过21mmHg）或前房出血，及时报告医生。避免患儿剧烈哭闹和剧烈活动，减少眼部压力。在护理患儿时，动作轻柔，避免用力按压眼部。喂奶时注意姿势，避免患儿头部过低，防止眼部充血。遵医嘱使用止血药物，如维生素K1注射液，每次5mg，肌内注射，每日1次，以预防出血。观察药物的疗效和不良反应，如有无过敏反应等。指导家属正确照顾患儿，避免患儿用手揉眼睛，如发现患儿有揉眼动作，及时制止。保持患儿眼部清洁，避免异物进入眼内。（五）健康宣教向患儿父母讲解视网膜母细胞瘤的病因、临床表现、治疗方法及预后情况，让他们对疾病有更全面的认识。发放疾病宣传资料，如小册子、图片等，便于家属查阅。详细介绍激光治疗后的护理要点，包括眼部护理、用药方法、饮食指导、活动与休息等。示范眼部滴药的正确方法，指导家属如何观察患儿的病情变化，如出现异常情况（如眼部红肿加重、分泌物增多、视力下降等）及时就医。强调随访的重要性，告知家属术后随访的时间、内容及目的。术后1周、1个月、3个月、6个月各随访一次，以后每半年随访一次，随访内容包括眼部检查、视力评估、眼部B超、CT等检查，以便及时发现肿瘤复发或转移，及时进行处理。指导家属合理安排患儿的饮食，保证营养均衡。继续坚持母乳喂养，适当添加辅食，如米粉、蔬菜泥、水果泥等，避免食用辛辣、刺激性食物。告知家属如何为患儿提供良好的生活环境，保持室内空气新鲜、温湿度适宜，避免患儿接触烟雾、粉尘等有害物质。注意患儿的个人卫生，勤洗手、勤换衣物，预防感染。（六）维持营养平衡评估患儿的饮食情况，根据患儿的年龄和营养需求，制定合理的饮食计划。鼓励母乳喂养，按需哺乳，保证每日哺乳量充足。如母乳不足，可适当添加配方奶粉。术后逐渐增加患儿的饮食量，避免过度喂养，防止呕吐。在哺乳过程中，注意观察患儿的反应，如出现呛咳、呕吐等情况，及时停止哺乳，调整哺乳姿势。定期监测患儿的体重、身高、头围等生长发育指标，评估营养状况。如发现患儿体重下降、营养不良等情况，及时与医生沟通，调整饮食计划或给予营养支持治疗。为患儿创造良好的进食环境，保持安静、舒适，避免在患儿进食时进行检查或治疗，以免影响患儿的食欲。（七）改善睡眠为患儿提供安静、舒适的睡眠环境，保持病室光线柔和、温度适宜。减少夜间不必要的操作和打扰，如换药、测量生命体征等，尽量集中在白天进行。合理安排患儿的睡眠时间，建立规律的睡眠习惯。白天适当增加患儿的活动量，避免长时间睡眠，夜间保证充足的睡眠时间。在患儿睡前进行适当的安抚，如轻拍、抚摸、哼唱轻柔的歌曲等，帮助患儿放松，促进睡眠。避免在睡前过度刺激患儿，如逗弄、玩耍等。观察患儿的睡眠情况，记录睡眠时间、睡眠质量等。如患儿出现睡眠不安稳、频繁哭闹等情况，及时查找原因，如疼痛、饥饿、尿布潮湿等，并进行相应的处理。三、总结与医嘱（一）总结本次护理查房对患者张某（左眼视网膜母细胞瘤，行激光治疗术后第1天）的病情进行了全面评估，包括生理、心理和社会等方面。患儿目前生命体征平稳，眼部情况较稳定，肿瘤未明显增大，眼压正常，无明显感染和出血迹象。但仍存在疼痛、焦虑、感染风险等护理问题，已采取相应的护理措施，如缓解疼痛、减轻焦虑、预防感染等，护理措施落实到位，取得了一定的效果。患儿父母对疾病的认知和护理知识有了一定的了解，但仍需进一步加强健康宣教，提高他们的护理能力和依从性。（二）医嘱用药指导：继续遵医嘱使用妥布霉素滴眼液，左眼每次1滴，每日4次；维生素K1注射液，每次5mg，肌内注射，每日1次，连用3天。如患儿疼痛明显，可遵医嘱使用对乙酰氨基酚混悬液，每次0.5ml（100mg），每4～6