髌骨初级骨化中心幼年型骨软骨病的护理个案

髌骨初级骨化中心幼年型骨软骨病的护理个案髌骨初级骨化中心幼年型骨软骨病，又称髌骨骨软骨炎或Sinding-Larsen-Johansson病，是发生于儿童和青少年髌骨下极骨骺的一种自限性疾病，多因反复牵拉损伤导致髌骨次级骨化中心缺血坏死所致。本文通过对1例髌骨初级骨化中心幼年型骨软骨病患者的护理过程进行详细记录与分析，总结临床护理经验，为同类患者的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者姓名：张某，性别：男，年龄：10岁，民族：汉族，在读小学四年级。入院时间：2025年3月15日，入院科室：骨科，住院号：20250315008。主诉：双侧膝关节疼痛3个月，加重1周。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现双侧膝关节疼痛，以髌骨下方为主，呈间歇性隐痛，活动后加重，休息后可缓解，无夜间痛醒。家长未予重视，自行给予“热敷”处理后症状稍有缓解。1周前患者参加学校运动会短跑项目后，膝关节疼痛明显加重，呈持续性胀痛，行走及上下楼梯时疼痛加剧，休息后缓解不明显，伴膝关节活动轻度受限。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“双侧髌骨骨软骨炎？”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）既往史患者平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史；按国家计划免疫接种疫苗。（四）个人史与家族史个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，无特殊不良生活习惯。喜欢运动，尤其热爱篮球、跑步等，平均每天运动时间约2小时。家族史：父母及兄弟姐妹均体健，否认家族中有类似疾病史及遗传性疾病史。（五）体格检查1.全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压110/70mmHg，身高145cm，体重42kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，除双侧膝关节外其余关节活动正常，双下肢无水肿。2.专科检查：双侧膝关节对称，无明显肿胀，髌骨下方及髌腱附着处压痛明显（左侧+++，右侧++），无皮下淤血及静脉曲张。髌骨活动度尚可，研磨试验阴性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性，麦氏征阴性。膝关节主动活动度：屈曲120°，伸直0°，伸直时无疼痛，屈曲时疼痛加剧。股四头肌肌力：左侧4级，右侧4+级。双下肢感觉、血运正常，足背动脉搏动良好。（六）辅助检查1.影像学检查：（1）双侧膝关节X线片（2025年3月15日）：双侧髌骨下极骨骺密度不均匀，可见斑点状骨质稀疏区，左侧髌骨下极骨骺稍变扁，边缘毛糙，髌腱附着处可见轻度钙化影，膝关节间隙正常，关节面光滑，未见骨质增生及破坏。影像学诊断：双侧髌骨初级骨化中心幼年型骨软骨病（左侧较右侧为重）。（2）双侧膝关节CT（2025年3月16日）：双侧髌骨下极骨骺内可见多发小囊状低密度影，边界欠清，周围骨质密度增高，左侧更为明显，髌腱增厚，信号均匀，未见明显撕裂征象，膝关节腔内未见明显积液。（3）双侧膝关节MRI（2025年3月17日）：双侧髌骨下极骨骺信号不均匀，T1WI呈低信号，T2WI及STIR序列呈高信号，左侧病变范围较大，髌腱附着处可见条状高信号，提示局部炎症水肿，膝关节滑膜轻度增厚，关节腔内可见少量长T1长T2积液信号。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例36%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。血沉：12mm/h，正常。C反应蛋白：5mg/L，正常。抗链球菌溶血素O：200IU/ml，正常。类风湿因子：阴性。肝肾功能、电解质、血糖均正常。（七）护理评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时双侧膝关节疼痛评分左侧为7分，右侧为5分，疼痛主要集中在髌骨下方，活动后加重，休息后稍缓解。2.躯体活动能力评估：患者行走时步态跛行，上下楼梯需扶扶手，日常活动如穿衣、洗漱可自理，但蹲起困难。3.心理状态评估：患者因疼痛及活动受限，担心影响学习和运动，出现焦虑情绪，情绪评分（SAS）为55分，呈轻度焦虑。4.营养状况评估：体重指数19.8kg/m²，营养中等，饮食规律，无挑食偏食习惯。5.家庭支持系统评估：父母对患者病情重视，经济条件良好，能积极配合治疗与护理，但缺乏疾病相关知识。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与髌骨下极骨骺缺血坏死及局部炎症反应有关。2.躯体活动障碍：与膝关节疼痛及活动受限有关。3.焦虑：与担心疾病预后及影响学习、运动有关。4.知识缺乏：与患者及家属对髌骨初级骨化中心幼年型骨软骨病的病因、治疗及康复知识不了解有关。5.有受伤的风险：与膝关节疼痛、活动受限导致步态不稳有关。（二）护理目标1.短期目标（住院期间，7天内）：（1）患者双侧膝关节疼痛明显缓解，NRS评分左侧降至3分以下，右侧降至2分以下。（2）患者掌握正确的膝关节功能锻炼方法，能在协助下完成直腿抬高、股四头肌收缩等锻炼。（3）患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。（4）患者及家属能说出疾病的病因、治疗原则及日常注意事项。（5）患者住院期间无跌倒、坠床等意外受伤事件发生。2.长期目标（出院后3个月内）：（1）患者双侧膝关节疼痛完全消失，膝关节活动度恢复正常（屈曲135°，伸直0°）。（2）患者股四头肌肌力恢复至5级，能正常行走、上下楼梯及进行轻度运动。（3）患者及家属能坚持正确的康复锻炼，养成良好的运动习惯，避免疾病复发。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理护理1.药物护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药布洛芬混悬液（5ml，tid，口服），告知患者及家属药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应（如胃肠道不适、头晕等），嘱患者饭后服用，以减少胃肠道刺激。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应发生，发现异常及时报告医生处理。患者用药3天后，左侧膝关节NRS评分降至4分，右侧降至3分，无胃肠道不适等不良反应。2.物理治疗护理：（1）冷敷与热敷：急性期（入院前3天）给予双侧膝关节冷敷，每次15-20分钟，每日3次，使用冰袋时用毛巾包裹，避免冻伤皮肤，通过冷敷使局部血管收缩，减轻炎症水肿及疼痛。3天后改为热敷，采用红外线照射，温度调节为40-45℃，距离膝关节30-50cm，每次20-30分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。照射过程中密切观察患者皮肤情况，防止烫伤。（2）超声波治疗：遵医嘱给予双侧膝关节超声波治疗，频率1MHz，强度0.8W/cm²，每次15分钟，每日1次，通过超声波的机械振动作用，促进局部组织血液循环，加速炎症产物吸收，缓解疼痛。治疗前向患者解释治疗目的及过程，消除其紧张情绪，治疗中协助患者保持舒适体位，治疗后观察患者反应。3.体位护理：指导患者休息时采取仰卧位，在膝关节下方垫一薄枕，使膝关节保持轻度屈曲（15-20°），减轻髌腱对髌骨下极的牵拉，缓解疼痛。避免长时间站立、行走及蹲跪动作，减少膝关节负重。4.疼痛评估：每日定时（早8点、午12点、晚6点）采用NRS评分法评估患者疼痛情况，并记录于护理单上，根据疼痛评分调整护理措施。若患者疼痛评分超过4分，及时报告医生，考虑调整治疗方案。（二）躯体活动障碍护理1.功能锻炼指导：根据患者病情制定个性化的康复锻炼计划，循序渐进，避免过度劳累。（1）股四头肌等长收缩锻炼：患者仰卧位，膝关节伸直，主动收缩股四头肌，使髌骨上移，保持5-10秒后放松，每次10-15分钟，每日3次。指导患者正确掌握收缩方法，避免臀部肌肉代偿。（2）直腿抬高锻炼：患者仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高下肢至30-40°，保持5-10秒后缓慢放下，每次10-15分钟，每日3次。根据患者耐受情况逐渐增加抬高角度及保持时间。（3）膝关节被动活动锻炼：在患者疼痛缓解后，由护士协助进行膝关节被动屈曲锻炼，每次从患者能耐受的角度开始，逐渐增加屈曲度，避免暴力操作，防止加重损伤，每次10分钟，每日2次。（4）靠墙静蹲锻炼：患者背部靠墙，双脚与肩同宽，缓慢下蹲至膝关节屈曲30-45°，保持10-15秒后站起，每次10-15分钟，每日2次。锻炼过程中注意膝关节不要超过脚尖，避免膝关节过度负重。2.支具护理：遵医嘱为患者佩戴膝关节护具，护具选择弹性良好、能对髌骨起到稳定作用的类型，佩戴时注意松紧度适宜，以能伸入一指为宜，避免过紧影响血液循环，过松达不到固定效果。告知患者佩戴护具的目的、方法及注意事项，白天活动时佩戴，夜间休息时取下。定期检查护具佩戴部位皮肤情况，有无压疮、红肿等。3.日常生活协助：根据患者活动能力，提供必要的生活协助，如协助患者打水、取物等，避免患者自行进行剧烈活动或重体力劳动。指导患者上下楼梯时采取“一步一挪”的方式，即患侧下肢先上，健侧下肢后上，下楼时健侧下肢先下，患侧下肢后下，减轻膝关节负担。（三）焦虑护理1.心理支持：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因，给予心理疏导。向患者介绍疾病的特点、治疗方法及预后，告知患者该病为自限性疾病，通过积极治疗和康复锻炼后预后良好，消除其对疾病的恐惧和担忧。鼓励患者表达自己的感受，给予安慰和鼓励，增强其战胜疾病的信心。2.环境营造：为患者创造安静、舒适、整洁的住院环境，保持病房温度适宜、光线充足、空气流通。鼓励患者家属多陪伴患者，给予亲情支持，让患者感受到家庭的温暖。3.转移注意力：根据患者的兴趣爱好，提供书籍、漫画、玩具等，鼓励患者进行适当的娱乐活动，如看动画片、听音乐等，转移其对疼痛和疾病的注意力，缓解焦虑情绪。4.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，即患者取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，重复多次，每次5-10分钟，每日2次，帮助患者放松身心，缓解焦虑。（四）知识缺乏护理1.健康宣教：采用多种形式向患者及家属进行健康宣教，包括口头讲解、发放宣传手册、观看健康教育视频等。内容包括：（1）疾病知识：讲解髌骨初级骨化中心幼年型骨软骨病的病因（多与反复牵拉损伤有关）、临床表现（膝关节疼痛、活动受限等）、诊断方法（影像学检查等）及治疗原则（休息、制动、药物、物理治疗、康复锻炼等）。（2）用药知识：告知患者及家属所用药物的名称、作用、用法、剂量、不良反应及注意事项，强调按时按量服药的重要性。（3）康复锻炼知识：详细示范各项功能锻炼的方法、动作要领及注意事项，确保患者及家属能正确掌握。（4）日常生活注意事项：指导患者避免剧烈运动（如篮球、跑步、跳跃等），减少膝关节负重，避免长时间站立、行走及蹲跪；注意膝关节保暖，避免受凉；选择合适的鞋子，避免穿高跟鞋或过紧的鞋子。2.提问反馈：在健康宣教过程中，适时向患者及家属提问，了解其掌握情况，对于理解不透彻的内容及时进行重复讲解，直至患者及家属完全掌握。（五）安全护理1.环境安全：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，走廊及病房内设置扶手，方便患者行走。病房光线充足，夜间开启地灯，避免患者因光线昏暗而跌倒。2.跌倒风险评估：入院时及住院期间定期对患者进行跌倒风险评估，该患者跌倒风险评分为6分，属于中度风险。针对评估结果，采取相应的预防措施，如在床头悬挂“防跌倒”标识，告知患者及家属跌倒的风险及预防措施，协助患者上下床、如厕等。3.安全教育：向患者及家属进行安全教育，告知患者行走时要缓慢，避免突然转身或改变方向，如需帮助及时呼叫护士。指导患者正确使用助行器（如需要），避免自行使用不稳定的物品作为支撑。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天后，病情明显好转，达到出院标准。出院时评估：1.疼痛：双侧膝关节NRS评分左侧降至2分，右侧降至1分，活动后疼痛轻微，休息后可迅速缓解。2.躯体活动能力：患者能独立行走，步态基本正常，上下楼梯无需扶扶手，可自行完成蹲起动作，膝关节主动活动度：屈曲130°，伸直0°，股四头肌肌力双侧均恢复至5级。3.心理状态：患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分，能积极配合康复锻炼，对疾病预后充满信心。4.知识掌握：患者及家属能准确说出疾病的病因、治疗原则、康复锻炼方法及日常注意事项。5.安全：住院期间无跌倒、坠床等意外受伤事件发生。出院后3个月进行随访，患者双侧膝关节疼痛完全消失，膝关节活动度恢复正常（屈曲135°，伸直0°），能正常参加学校的日常活动及轻度体育锻炼（如散步、慢跑），未出现疾病复发情况。患者及家属对护理工作表示满意。（二）护理亮点1.个性化疼痛管理：根据患者疼痛程度及病情变化，及时调整疼痛管理方案，采用药物治疗与物理治疗相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛。急性期冷敷与后期热敷、超声波治疗的合理搭配，充分发挥了物理治疗的优势，减少了药物的使用剂量和不良反应。2.循序渐进的康复锻炼：制定了符合患者年龄和病情的个性化康复锻炼计划，锻炼内容由简单到复杂，锻炼强度逐渐增加，既保证了康复效果，又避免了过度锻炼导致病情加重。在锻炼过程中，护士亲自示范、耐心指导，确保患者掌握正确的锻炼方法，提高了锻炼的依从性。3.全方位的心理护理：针对患者的焦虑情绪，采取了心理支持、环境营造、转移注意力、放松训练等多种护理措施，有效缓解了患者的焦虑，增强了其战胜疾病的信心，为治疗和康复奠定了良好的心理基础。（三）护理不足与改进措施1.护理不足：（1）疼痛评估的频次有待增加：虽然每日定时进行疼痛评估，但在患者进行康复锻炼后或夜间疼痛可能会出现波动，未能及时捕捉到疼痛变化情况，影响