髌骨骨折不连接的护理个案

髌骨骨折不连接的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女，45岁，已婚，育有1子，职业为超市收银员。因“左髌骨骨折术后8个月，膝关节疼痛、活动受限3个月”于2025年3月10日入院。患者8个月前因意外摔倒致左髌骨粉碎性骨折，在外院行“左髌骨骨折切开复位内固定术”，术后予石膏外固定6周，拆除石膏后逐渐开始膝关节功能锻炼，但自觉膝关节活动时疼痛明显，近3个月疼痛加重，伴膝关节屈伸活动受限，无法正常行走，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“左髌骨骨折术后不连接”收入骨科病房。（二）入院时病情评估1.症状与体征：患者步入病房，神志清楚，精神状态尚可。左膝关节轻度肿胀，膝前可见一长约8cm手术瘢痕，瘢痕愈合良好，无红肿、渗液。左髌骨处压痛明显，可触及骨擦感，膝关节屈伸活动受限，主动屈伸范围为0°-60°，被动屈伸范围为0°-80°。左下肢无明显肌萎缩，肌力：股四头肌肌力3级，腘绳肌肌力4级。左下肢感觉正常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常。2.辅助检查：（1）X线检查（2025年3月9日门诊）：左髌骨骨折术后改变，骨折线清晰可见，骨折端无明显骨痂形成，内固定物位置良好，无松动、断裂。左膝关节间隙正常，关节面尚平整。（2）CT检查（2025年3月10日入院后）：左髌骨骨折断端骨质吸收，骨髓腔封闭，骨折端之间可见纤维组织填充，符合骨折不连接表现。内固定螺钉位置良好，无明显移位。（3）实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；血沉20mm/h；C反应蛋白8mg/L；血钙2.3mmol/L，血磷1.1mmol/L，碱性磷酸酶85U/L；肝肾功能、电解质均在正常范围。（三）既往史与过敏史患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。无输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地。（四）心理社会评估患者因骨折术后长期未愈合，膝关节疼痛、活动受限，影响正常工作和生活，担心手术效果及术后恢复情况，存在焦虑情绪。家属对患者关心体贴，积极支持患者治疗，但对疾病的相关知识了解较少，希望获得更多的护理指导。患者家庭经济状况良好，医疗费用无明显压力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与髌骨骨折不连接、骨折端刺激周围组织有关。2.肢体活动障碍：与骨折不连接、膝关节疼痛、肌力下降有关。3.焦虑：与担心手术效果及术后恢复情况有关。4.知识缺乏：与对髌骨骨折不连接的病因、治疗方法、术后护理及康复训练知识不了解有关。5.有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作有关。6.有深静脉血栓形成的风险：与下肢活动减少、血流缓慢有关。（二）护理目标1.短期目标（入院至术前）：（1）患者疼痛评分控制在3分以下。（2）患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。（3）患者及家属掌握髌骨骨折不连接的相关知识及术前注意事项。（4）患者左下肢未发生深静脉血栓。2.中期目标（术后至出院）：（1）患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象。（2）患者术后疼痛评分逐渐降低至2分以下。（3）患者能在协助下进行膝关节功能锻炼，膝关节主动屈伸范围逐渐增加至90°。（4）患者掌握术后康复训练方法及注意事项。3.长期目标（出院后3个月）：（1）患者左髌骨骨折达到临床愈合标准，X线检查显示骨折线模糊，有大量骨痂形成。（2）患者膝关节屈伸活动基本正常，主动屈伸范围达到120°-130°。（3）患者股四头肌肌力恢复至5级，能正常行走、上下楼梯，恢复正常工作和生活。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，采用物理镇痛方法如冷敷、抬高患肢等缓解疼痛。2.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，向患者介绍手术成功案例，缓解患者焦虑情绪。3.健康教育：向患者及家属讲解髌骨骨折不连接的病因、治疗方法、术前术后注意事项及康复训练知识。4.术前准备：完善各项术前检查，做好皮肤准备、胃肠道准备、药敏试验等，指导患者进行术前功能锻炼如股四头肌等长收缩训练。5.术后病情观察：密切观察患者生命体征、手术切口情况、引流管情况及左下肢末梢血运、感觉、运动情况。6.术后疼痛护理：根据患者疼痛评分给予相应的镇痛措施，观察镇痛效果及不良反应。7.切口与引流管护理：保持切口敷料清洁干燥，妥善固定引流管，观察引流液的颜色、性质和量，按时更换引流装置。8.并发症预防护理：指导患者进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练，预防深静脉血栓形成；严格执行无菌操作，预防感染。9.康复训练护理：根据患者术后恢复情况，制定个性化的康复训练计划，指导患者循序渐进地进行膝关节功能锻炼。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理：患者入院时主诉左膝关节疼痛，疼痛评分为5分。遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。同时指导患者取舒适体位，抬高左下肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。使用冰袋冷敷左膝关节，每次15-20分钟，每日3次，注意避免冻伤。经过护理干预后，患者疼痛评分逐渐降低，入院第3天疼痛评分降至2分。2.心理护理：主动与患者沟通交流，了解患者的焦虑原因。向患者详细介绍髌骨骨折不连接的治疗方法，我院的医疗技术水平及手术医生的经验，展示类似手术成功的案例图片和视频。鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰。家属陪伴患者，给予情感上的支持。通过一系列心理护理措施，患者焦虑情绪明显缓解，入院第4天能主动与医护人员交流，积极配合治疗和护理。3.健康教育：采用一对一讲解、发放健康宣教手册、观看视频等方式，向患者及家属进行健康教育。内容包括：髌骨骨折不连接的病因（如骨折复位不良、固定不牢固、局部血运不良、感染、患者营养不良等）、治疗方法（本次拟行“左髌骨骨折不连接切开复位植骨内固定术”）、术前注意事项（如术前禁食禁水时间、皮肤准备的重要性、术前训练床上排便等）、术后护理及康复训练知识。每周组织一次健康讲座，邀请患者及家属参加，解答他们的疑问。经过健康教育，患者及家属对疾病相关知识的掌握程度明显提高，能正确回答术前相关问题。4.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸片等。术前1天进行皮肤准备，剃除左下肢手术区域的毛发，用肥皂水清洗皮肤，再用碘伏消毒，并用无菌敷料包裹。术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道。术前遵医嘱进行头孢类药物皮肤过敏试验，结果为阴性。指导患者进行术前功能锻炼，如股四头肌等长收缩训练，每次收缩保持5-10秒，放松2-3秒，每组20次，每日3组；踝泵运动，踝关节用力背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每组30次，每日3组。患者能积极配合进行术前功能锻炼，股四头肌肌力有所改善。5.深静脉血栓预防：指导患者卧床期间定时翻身，每2小时翻身一次。鼓励患者进行踝泵运动和股四头肌等长收缩训练，促进下肢血液循环。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。观察患者左下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及末梢血运情况，每日测量双下肢腿围，记录数据。入院期间患者左下肢无肿胀，腿围无明显变化，未发生深静脉血栓。（二）术后护理干预1.病情观察：患者于2025年3月15日在硬膜外麻醉下行“左髌骨骨折不连接切开复位植骨内固定术”，手术历时2小时30分钟，术中出血约150ml，术后安返病房。术后给予心电监护，密切观察患者生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳。患者术后体温37.2℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，生命体征平稳。观察左下肢末梢血运，触摸足背动脉搏动良好，皮肤温度正常，颜色红润，感觉正常，运动功能良好。2.切口与引流管护理：术后左膝关节处放置一根引流管，妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，术后第1天引流液为暗红色血性液体，量约80ml；术后第2天引流液颜色变浅，量约30ml；术后第3天引流液量约10ml，遵医嘱拔除引流管。保持切口敷料清洁干燥，每日更换切口敷料，观察切口有无红肿、渗液、渗血等感染迹象。术后切口无红肿、渗液，愈合良好。3.疼痛护理：术后患者主诉左膝关节疼痛，疼痛评分为6分。遵医嘱给予静脉输注氟比洛芬酯注射液100mg，每日2次。同时采用物理镇痛方法，如抬高左下肢，使用冰袋冷敷左膝关节，每次15-20分钟，每日3次。术后6小时指导患者进行股四头肌等长收缩训练，促进血液循环，减轻疼痛。术后第1天患者疼痛评分降至3分，术后第3天疼痛评分降至2分，术后第5天疼痛评分降至1分。4.体位与活动护理：术后6小时内患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后可协助患者翻身，取健侧卧位或半坐卧位，翻身时注意保护左下肢，避免扭曲、受压。术后第1天指导患者在床上进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练，方法同术前。术后第2天协助患者坐起，在床边进行膝关节被动屈伸训练，由护士协助进行，每次屈伸范围逐渐增加，从0°-30°开始，每日2次，每次15分钟。术后第3天指导患者使用助行器下床站立，站立时间从5分钟开始，逐渐增加。术后第5天患者能在助行器协助下行走10-15分钟。5.并发症预防护理：（1）感染预防：严格执行无菌操作，更换切口敷料时戴无菌手套，遵守无菌原则。遵医嘱给予头孢曲松钠注射液2.0g静脉输注，每日1次，共使用5天。观察患者体温变化，术后体温波动在36.8℃-37.3℃之间，无发热。指导患者保持切口清洁干燥，避免沾水。（2）深静脉血栓预防：术后继续指导患者进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练，每日3组，每组20-30次。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，术后使用7天。每日测量双下肢腿围，观察左下肢有无肿胀、疼痛。术后患者双下肢腿围无明显变化，未发生深静脉血栓。6.营养支持护理：术后指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进切口愈合和骨折愈合。每日饮水量保持在1500-2000ml，预防便秘。患者术后食欲良好，能遵医嘱进食。7.康复训练护理：根据患者术后恢复情况，制定个性化的康复训练计划：（1）术后1-3天：主要进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练（在护士协助下，将左下肢抬高至30°，保持5-10秒，每组10次，每日3组）。（2）术后4-7天：增加膝关节被动屈伸训练的范围，从0°-60°逐渐增加至0°-90°，每日2次，每次20分钟。指导患者进行主动膝关节屈伸训练，在助行器协助下行走，逐渐增加行走时间和距离。（3）术后2-4周：继续加强膝关节主动屈伸训练，争取膝关节主动屈伸范围达到0°-100°。进行股四头肌力量训练，如靠墙静蹲训练，患者背部靠墙，双脚与肩同宽，缓慢下蹲至膝关节屈曲30°-45°，保持10-15秒，每组10次，每日3组。（4）术后4-8周：进一步增加膝关节屈伸范围，达到0°-120°。进行步态训练，逐渐脱离助行器，独立行走。进行上下楼梯训练，从低楼层开始，逐渐增加楼层。在康复训练过程中，护士全程指导，观察患者的反应，及时调整训练强度和时间，避免过度训练导致疼痛加重或骨折移位。患者能积极配合康复训练，膝关节活动范围逐渐增加，肌力逐渐恢复。（三）出院护理干预患者于2025年3月29日出院，共住院19天。出院时患者一般情况良好，生命体征平稳，手术切口愈合良好，已拆线。左膝关节无明显肿胀，疼痛评分为0分。膝关节主动屈伸范围为0°-95°，被动屈伸范围为0°-105°。股四头肌肌力4级，腘绳肌肌力4级。能独立行走20-30分钟，能上下一层楼梯。1.出院指导：（1）休息与活动：出院后继续休息，避免剧烈运动和重体力劳动，避免左膝关节过度负重。逐渐增加活动量，避免过度劳累。（2）康复训练：严格按照康复训练计划进行训练，每天坚持训练3-4次，每次30-60分钟。注意训练强度要适中，避免过度训练。（3）饮食指导：继续进食高蛋白、高维生素、高热量的食物，多吃新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。（4）切口护理：出院后保持切口处皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦切口处皮肤。如发现切口处有红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时来院就诊。（5）复查时间：出院后1个月、3个月、6个月来院复查，复查项目包括X线检查、膝关节功能评估等。如有特殊情况，随时就诊。2.心理支持：出院时再次给予患者心理支持，鼓励患者坚持康复训练，保持积极乐观的心态，相信自己能够早日恢复健康。告知患者如有心理问题，可随时与医护人员联系。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分及时调整镇痛措施，采用药物镇痛与物理镇痛相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。术后疼痛评分从6分逐渐降至0分，患者对疼痛护理满意度较高。2.康复训练系统化：制定了个性化的康复训练计划，分阶段、循序渐进地指导患者进行康复训练。在康复训练过程中，护士全程陪伴指导，及时调整训练方案，确保了康复训练的安全性和有效性。患者膝关节活动范围和肌力恢复良好，出院时膝关节主动屈伸范围达到0°-95°，股四头肌肌力4级。3.心理护理贯穿全程：从患者入院到出院，始终注重心理护理，与患者建立了良好的护患关系。通过多种方式缓解患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗和护理，为患者的康复奠定了良好的心理基础。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然向患者及家属进行了健康教育，但在出院后康复训练的细节指导上还不够深入，如患者在家进行靠墙静蹲训练时，对