髌骨袖套状骨折的护理个案

髌骨袖套状骨折的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女性，45岁，已婚，汉族，初中文化，农民，因“跌倒后左膝疼痛、活动受限3小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，月经规律，家族中无遗传性疾病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位（左膝制动），查体合作。（二）主诉与现病史患者3小时前在自家农田劳作时，不慎被田埂绊倒，左膝部先着地，当即感左膝剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴左膝关节活动受限，无法站立及行走。伤后无头晕、头痛、恶心、呕吐，无胸闷、气促，无肢体麻木及感觉异常。家属急送当地卫生院，行左膝关节X线片检查提示“左髌骨骨折”，为求进一步诊治转诊至我院，急诊以“左髌骨袖套状骨折”收入骨科病房。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。身高158cm，体重62kg，BMI24.9kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。专科检查：左膝关节明显肿胀，髌前皮肤可见约3cm×2cm皮下瘀斑，局部皮温稍高。髌骨处压痛明显，可触及骨擦感，髌骨活动度受限。左膝关节主动及被动活动均受限，主动屈曲约10°，伸直差20°，被动屈曲约30°，伸直差10°。左下肢无短缩畸形，足背动脉搏动良好，约80次/分，皮肤感觉正常，末梢血运可，足趾活动自如。浮髌试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。（四）辅助检查1.急诊左膝关节X线片（2025年3月10日）：左髌骨上极可见骨皮质不连续，骨块向上移位约0.8cm，髌骨主体形态尚可，关节间隙未见明显狭窄，周围软组织肿胀。提示左髌骨袖套状骨折。2.左膝关节CT平扫+三维重建（2025年3月10日）：左髌骨上极软骨及骨皮质断裂，骨折块大小约1.2cm×0.8cm×0.6cm，向上移位，累及髌股关节面，髌骨周围软组织肿胀，可见积液影。三维重建示髌骨解剖结构紊乱，上极骨折块与主体分离。3.左膝关节MRI（2025年3月10日）：左髌骨上极骨折，骨折线累及关节面，骨折块向上移位，髌上囊及关节腔内可见长T1、长T2信号积液影，髌腱连续性尚可，内侧支持带轻度水肿，外侧支持带未见明显撕裂。股四头肌肌腱附着处信号增高，提示损伤。4.实验室检查（2025年3月10日）：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。血糖5.3mmol/L。（五）病情评估与诊断根据患者外伤史、临床表现及辅助检查结果，目前诊断为：1.左髌骨袖套状骨折（AO分型：34-C1型）；2.左膝关节积液；3.左膝周围软组织损伤。患者目前存在的主要护理问题包括：疼痛（与骨折及软组织损伤有关）、肢体活动受限（与骨折、疼痛及制动有关）、有皮肤完整性受损的风险（与局部肿胀、制动压迫有关）、焦虑（与担心疾病预后及手术效果有关）、知识缺乏（与对疾病治疗及康复知识不了解有关）。二、护理计划与目标（一）护理原则遵循“复位、固定、功能锻炼”的骨折治疗原则，结合患者病情特点，实施整体化、个性化护理。术前重点关注疼痛管理、肢体肿胀控制、术前准备及心理护理；术后加强病情观察、伤口护理、并发症预防、康复指导，促进患者肢体功能恢复，提高生活质量。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，视觉模拟疼痛评分（VAS）维持在≤3分。2.患者左膝肿胀逐渐消退，皮肤温度恢复正常，无张力性水疱形成。3.患者皮肤完整性保持良好，未发生压疮、皮肤破损等并发症。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理工作。5.患者及家属掌握疾病相关知识及康复锻炼方法，能正确进行功能锻炼。6.术后患者伤口愈合良好，无感染、出血、深静脉血栓等并发症发生。7.患者左膝关节功能逐步恢复，出院时左膝主动屈曲达90°，伸直基本正常；术后3个月左膝功能恢复至正常水平。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理评估患者疼痛程度，采用VAS评分法，入院时患者VAS评分为7分。遵医嘱给予冷敷治疗，使用冰袋包裹毛巾后敷于左膝肿胀处，每次20-30分钟，每4-6小时一次，注意观察局部皮肤情况，防止冻伤。同时指导患者放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，转移注意力。遵医嘱口服非甾体类抗炎镇痛药布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，用药后30分钟评估疼痛缓解情况，患者VAS评分降至4分。告知患者避免按压左膝部，减少不必要的活动，以减轻疼痛。2.肢体肿胀护理抬高左下肢，使其高于心脏水平20-30cm，垫软枕支撑，促进静脉回流，减轻肿胀。密切观察左膝肿胀程度、皮肤温度、颜色及末梢血运情况，每日测量左膝周径（髌骨上缘10cm处），入院时为38cm，记录肿胀变化。遵医嘱给予20%甘露醇注射液125ml快速静脉滴注，每日一次，促进组织间液回流。指导患者进行左足踝主动屈伸活动，每次10-15分钟，每2小时一次，促进下肢血液循环，防止静脉血栓形成。经过3天护理，患者左膝周径降至35cm，肿胀明显减轻，皮温恢复正常。3.术前准备完善各项术前检查，如心电图、胸片、血型鉴定、交叉配血试验等，确保手术安全。术前一日告知患者手术相关知识，包括手术名称、手术时间、麻醉方式、手术大致过程及术后注意事项，缓解患者紧张情绪。指导患者进行术前皮肤准备，范围为左膝上至大腿上1/3，下至踝关节，剃除毛发，并用温水清洁皮肤，更换清洁病员服。术前禁食12小时，禁饮6小时，术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道。术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染，苯巴比妥钠0.1g肌肉注射镇静。准备好术中所需物品，如病历、X线片、CT片等，并送至手术室。4.心理护理患者因意外受伤及担心手术效果，出现焦虑情绪，表现为失眠、食欲下降、情绪低落。护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其心理需求。向患者介绍成功的手术案例，说明髌骨袖套状骨折的治疗方法及预后，让患者树立治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者焦虑情绪。通过心理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合术前准备工作，睡眠及食欲改善。5.健康宣教向患者及家属讲解髌骨袖套状骨折的病因、临床表现、治疗方法及康复过程。指导患者术前进行股四头肌等长收缩锻炼，方法为：平卧床上，双腿伸直，主动收缩股四头肌，使髌骨上移，保持5-10秒后放松，每次10-15分钟，每3小时一次，为术后康复打下基础。告知患者术前避免吸烟、饮酒，预防感冒，保持良好的身体状态迎接手术。（二）术后护理1.病情观察患者于2025年3月13日09:00在腰硬联合麻醉下行“左髌骨袖套状骨折切开复位内固定术”，手术历时1小时30分钟，术中出血约50ml，术后于11:00返回病房。术后给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟一次，平稳后改为每2小时一次。患者返回病房时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度99%。观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜情况，有无头晕、恶心、呕吐等麻醉不良反应。患者术后未出现明显麻醉反应，意识清楚，生命体征平稳。密切观察左膝伤口情况，伤口敷料是否干燥、整洁，有无渗血、渗液。术后伤口有少量淡红色渗液，给予更换敷料，保持伤口清洁干燥。观察左下肢末梢血运，包括足背动脉搏动、皮肤温度、颜色、感觉及足趾活动情况，每小时一次。术后左足背动脉搏动良好，皮肤温度正常，颜色红润，感觉正常，足趾活动自如，未出现末梢循环障碍。2.疼痛护理术后患者伤口疼痛明显，VAS评分为6分。遵医嘱给予自控静脉镇痛泵（PCIA），药物为舒芬太尼50μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。指导患者正确使用镇痛泵，告知其如疼痛未缓解可适当按压。同时给予抬高左下肢，减轻伤口张力，缓解疼痛。术后6小时患者VAS评分降至2分，疼痛得到有效控制。密切观察镇痛泵使用情况，有无药物不良反应，如恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等，患者未出现明显不良反应。术后48小时停用镇痛泵，改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，患者疼痛控制良好，VAS评分维持在2-3分。3.伤口及引流管护理术后伤口留置一根负压引流管，妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落，保持引流管通畅。观察引流液的颜色、性质及量，做好记录。术后第一天引流液为淡红色血性液，量约80ml；术后第二天引流液颜色变浅，量约30ml；术后第三天引流液量少于10ml，遵医嘱拔除引流管，拔除后按压伤口5-10分钟，观察有无渗血。每日更换伤口敷料，严格执行无菌操作，观察伤口愈合情况，有无红肿、热痛等感染迹象。术后伤口愈合良好，无感染发生。4.体位与活动护理术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后可抬高床头30°，协助患者翻身，每2小时一次，翻身时注意保护左膝，避免扭曲、受压。术后第一天指导患者进行左足踝主动屈伸活动，每次10-15分钟，每2小时一次；进行股四头肌等长收缩锻炼，方法同术前，每次15-20分钟，每3小时一次。术后第二天协助患者坐起，在床边进行左膝关节被动屈伸锻炼，由护士协助缓慢屈曲左膝，角度从30°开始，逐渐增加，每次10-15分钟，每日2次，注意观察患者反应，避免过度活动引起疼痛。术后第三天指导患者使用助行器下床站立，站立时间从5分钟开始，逐渐增加，避免左下肢负重。术后一周患者左膝主动屈曲可达60°，伸直基本正常。5.并发症预防护理（1）深静脉血栓预防：术后遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000U皮下注射，每日一次，连续使用7天。指导患者进行下肢功能锻炼，如足踝屈伸、股四头肌收缩等，促进血液循环。密切观察患者有无下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等深静脉血栓形成的迹象，每日测量双下肢周径，对比两侧差异。患者术后未出现深静脉血栓。（2）感染预防：严格执行无菌操作，保持伤口清洁干燥，遵医嘱使用抗生素，术后给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，连续使用3天。观察患者体温变化，每日测量体温4次，术后患者体温维持在36.5-37.2℃，无发热症状。指导患者注意个人卫生，保持床单位整洁，避免交叉感染。（3）压疮预防：保持床单位平整、干燥、清洁，协助患者翻身每2小时一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在患者骨隆突处，如骶尾部、足跟部等垫软枕，减轻局部压力。观察患者皮肤情况，每日进行皮肤评估，患者未发生压疮。6.饮食与营养护理术后6小时可给予少量温开水，若无恶心、呕吐，可逐渐过渡到流质饮食，如米汤、菜汤等；术后第一天给予半流质饮食，如粥、面条、蒸蛋等；术后第二天给予普通饮食，注意营养均衡，给予高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合和骨折修复。指导患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，预防便秘。患者术后食欲良好，营养摄入充足。7.心理护理术后患者担心伤口愈合及肢体功能恢复情况，仍有轻微焦虑情绪。护士及时与患者沟通，告知其手术情况良好，伤口愈合顺利，鼓励患者积极配合康复锻炼。向患者展示术后X线片，说明骨折复位及内固定情况，增强患者康复信心。家属给予患者充分的关心和支持，患者焦虑情绪逐渐消失，能主动参与康复锻炼。（三）康复期护理1.功能锻炼指导术后第二周：指导患者进行左膝关节主动屈伸锻炼，从60°开始，逐渐增加角度，每次15-20分钟，每日3次。同时进行直腿抬高锻炼，方法为：平卧床上，左下肢伸直，缓慢抬高至30°-40°，保持5-10秒后缓慢放下，每次10-15分钟，每日3次。锻炼时注意循序渐进，避免过度用力。术后第三周：左膝关节主动屈曲可达90°，指导患者进行膝关节屈伸抗阻锻炼，使用弹力带套在左膝下方，患者主动屈曲膝关节对抗弹力带阻力，每次10-15分钟，每日2次。同时进行步态训练，在助行器辅助下逐渐增加负重，从部分负重过渡到完全负重，注意步态平稳。术后第四周：左膝关节主动屈曲可达120°，指导患者进行上下楼梯训练，从低楼梯开始，逐渐增加高度，每次10-15分钟，每日2次。训练时注意安全，有人陪同，避免摔倒。术后2-3个月：指导患者进行日常生活能力训练，如穿衣、洗澡、如厕等，逐渐恢复正常生活。鼓励患者进行适当的户外活动，如散步、太极拳等，增强体质，但避免剧烈运动及重体力劳动。2.复查与随访术后1个月、3个月、6个月、1年指导患者到医院复查左膝关节X线片或CT，了解骨折愈合情况及内固定物位置。术后1个月复查X线片提示：左髌骨骨折复位良好，内固定物位置正常，骨折线模糊，可见少量骨痂形成。患者左膝主动屈曲可达110°，伸直正常，可弃拐行走。术后3个月复查X线片提示：左髌骨骨折愈合良好，骨折线消失，内固定物无松动、断裂。患者左膝关节功能恢复正常，可进行正常的日常生活和工作。3.健康宣教告知患者骨折愈合后需再次手术取出内固定物，一般在术后1-2年进行。指导患者在日常生活中注意保护左膝关节，避免剧烈运动、长时间站立及蹲跪动作，防止再次受伤。注意保暖，避免受凉，可适当进行膝关节热敷，促进局部血液循环。加强营养，继续摄入富含钙质和蛋白质的食物，预防骨质疏松。如出现左膝疼痛、肿胀、活动受限等异常情况，应及时到医院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者术前术后不同的疼痛程度，采用冷敷、药物镇痛、自控镇痛泵及放松技巧等多种方法相结合的疼痛管理模式，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。术前通过冷敷和口服镇痛药，术后使用镇痛泵，使患者VAS评分维持在较低水平，促进了患者的休息和康复。2.康复锻炼系统化：制定了详细的康复锻炼计划，根据患者术后恢复情况分阶段进行指导，从早期的足踝活动、股四头肌等长收缩，到中期的膝关节主动屈伸、抗阻锻炼，再到后期的步态训练和日常生活能力训练，循序渐进，逐步恢复膝关节功能。同时加强康复锻炼的监督和指导，确保患者锻炼方法正确、强度适宜，提高了康复效果。3.并发症预防全面化：针对术后可能出现的深静脉血栓、感染、压疮等并发症，采取了一系列预防措施，如使用抗凝药物、严格无菌操作、定时翻身、功能锻炼等，通过密切观察和有效干预，患者术后未发生任何并发症，确保了手术的成功和患者的安全。（二）护理不足1.术前健康宣教深度不够：虽然术前向患者及家属进行了健康宣教，但内容不够深入，对患者术后康复锻炼的重要性强调不足，导致患者术后早期对康复锻炼的积极性不高，需要护士反复督促和指导。2.术后心理护理持续性不足：术后初期对患者的心理护理较为重视，但随着患者病情的稳定，对患者心理状态的关注有所减少，未及时发现患者在康复过程中因锻炼进展缓慢而产生的急躁情绪。3.康复锻炼效果评估不够精准：在康复