病毒性感冒的护理个案

病毒性感冒的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，男性，32岁，汉族，已婚，公司职员，于2025年10月5日10:00因“发热伴咽痛、咳嗽3天”入院。患者籍贯为山东省济南市，现居住于济南市历下区，否认疫区旅居史及传染病接触史。入院时由家属陪同，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。（二）主诉与现病史患者3天前因夜间加班后受凉出现咽部干痛，伴鼻塞、流清涕，自测体温37.8℃，自行服用“复方氨酚烷胺胶囊”1粒，每日2次，症状无明显缓解。2天前体温升至38.5℃，伴畏寒、头痛，以双侧颞部为主，呈搏动性疼痛，同时出现咳嗽，咳少量白色黏痰，无胸闷、气促。1天前上述症状加重，体温最高达39.2℃，服用“布洛芬混悬液”后体温可暂时降至37.5℃左右，但数小时后再次升高，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“病毒性感冒”收入院。患者自发病以来，食欲差，进食量较平时减少约1/2，睡眠欠佳，夜间因咳嗽、头痛影响睡眠，每晚约睡4-5小时，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。婚姻史：28岁结婚，配偶体健，育有一子，3岁，身体健康。家族史：父母均体健，否认家族性遗传病史。（四）体格检查T38.9℃，P98次/分，R22次/分，BP120/80mmHg，SpO₂96%（自然空气下）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉：外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛；鼻黏膜充血、肿胀，双侧鼻腔见较多清涕；口唇无发绀，咽部黏膜充血明显，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，未闻及湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025年10月5日门诊）：白细胞计数3.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比45.2%，淋巴细胞百分比48.6%，单核细胞百分比5.8%，嗜酸性粒细胞百分比0.3%，嗜碱性粒细胞百分比0.1%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L。2.C反应蛋白（CRP）（2025年10月5日门诊）：8.5mg/L（参考值0-10mg/L）。3.降钙素原（PCT）（2025年10月5日门诊）：0.08ng/mL（参考值0-0.5ng/mL）。4.胸部X线片（2025年10月5日门诊）：双肺纹理略增粗，未见明显实变影。5.甲型流感病毒抗原检测（2025年10月5日门诊）：阴性。6.乙型流感病毒抗原检测（2025年10月5日门诊）：阴性。（六）评估总结患者为青年男性，急性起病，有受凉诱因，临床表现为发热、咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽、头痛等症状，体格检查示咽部黏膜充血、双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音。辅助检查血常规提示白细胞计数降低，淋巴细胞百分比升高，CRP、PCT正常，胸部X线片未见明显实变影，流感病毒抗原检测阴性，综合考虑诊断为病毒性感冒（普通型）。目前患者存在的主要问题包括：发热（体温38.9℃）、咽痛、咳嗽、头痛、食欲差、睡眠欠佳，精神状态不佳。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与病毒感染引起的炎症反应有关。2.急性疼痛（咽痛、头痛）与病毒感染导致咽部黏膜充血、炎症刺激及全身毒血症有关。3.清理呼吸道无效与病毒感染引起的咳嗽、痰液黏稠有关。4.营养失调：低于机体需要量与发热导致机体消耗增加、食欲差进食减少有关。5.睡眠形态紊乱与发热、头痛、咳嗽等症状干扰睡眠有关。6.焦虑与对疾病预后不确定、身体不适有关。7.知识缺乏与对病毒性感冒的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。（二）护理目标1.患者体温在24-48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。2.患者咽痛、头痛症状在3天内明显缓解或消失，舒适度提高。3.患者咳嗽症状在3-5天内减轻，痰液易于咳出，呼吸道保持通畅。4.患者食欲在2-3天内逐渐恢复，进食量增加，营养状况得到改善，体重无明显下降。5.患者睡眠质量在2天内改善，每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠深稳。6.患者焦虑情绪在1-2天内缓解，能够积极配合治疗与护理。7.患者及家属在出院前能够掌握病毒性感冒的相关知识，包括病因、治疗、护理及预防措施。（三）护理措施计划针对以上护理诊断和目标，制定以下护理措施计划：1.体温过高的护理措施：（1）密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时每1-2小时测量一次，并记录于体温单上。（2）给予物理降温，如温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，每次擦浴时间15-20分钟，避免擦拭胸前、腹部、足底等部位。（3）遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液10ml口服，必要时4-6小时重复一次，注意观察药物疗效及不良反应。（4）保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。（5）鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进散热和毒素排出。（6）指导患者穿着宽松、透气的衣物，避免过厚盖被，以利于散热。2.急性疼痛的护理措施：（1）咽痛护理：给予温盐水含漱（生理盐水250ml+食盐2g），每日4-6次，每次含漱30秒后吐出；遵医嘱给予西瓜霜含片含服，每次1片，每日4-6次；避免食用辛辣、刺激性食物，选择温凉、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、米粥、烂面条等。（2）头痛护理：指导患者卧床休息，减少头部活动，避免强光、噪音刺激；给予头部冷敷，用冰袋或冷毛巾敷于前额或双侧颞部，每次15-20分钟；遵医嘱给予止痛药物，如对乙酰氨基酚片0.5g口服，观察药物疗效及不良反应。3.清理呼吸道无效的护理措施：（1）指导患者有效咳嗽咳痰方法，即取坐位或半坐卧位，先进行深呼吸，在呼气末屏气片刻，然后用力咳嗽，将痰液咳出。（2）给予雾化吸入，遵医嘱使用生理盐水20ml+氨溴索注射液30mg进行雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，以稀释痰液，促进痰液排出。（3）保持室内空气湿润，定时开窗通风，避免空气干燥。（4）鼓励患者多饮水，以湿化气道，利于痰液排出。（5）密切观察患者咳嗽、咳痰情况，记录痰液的颜色、性质、量。4.营养失调的护理措施：（1）评估患者的食欲及进食情况，制定个性化的饮食计划。（2）给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋羹、瘦肉粥、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。（3）少食多餐，避免一次进食过多，减轻胃肠道负担。（4）创造良好的进食环境，保持室内整洁、安静，避免在患者进食时进行护理操作。（5）观察患者进食后有无不适反应，如腹胀、腹痛等。5.睡眠形态紊乱的护理措施：（1）创造安静、舒适的睡眠环境，保持室内光线柔和，温度适宜，避免噪音干扰。（2）指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动和情绪激动。（3）睡前协助患者进行温水泡脚，促进血液循环，缓解疲劳，利于入睡。（4）遵医嘱在睡前给予止咳、止痛药物，以减轻症状对睡眠的干扰。（5）观察患者的睡眠情况，记录睡眠时间和质量。6.焦虑的护理措施：（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因。（2）向患者讲解病毒性感冒的疾病知识、治疗方案及预后情况，消除患者对疾病的恐惧和担忧。（3）鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持和安慰。（4）指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，缓解焦虑情绪。（5）观察患者的情绪变化，及时给予心理疏导。7.知识缺乏的护理措施：（1）采用口头讲解、发放健康教育手册等方式，向患者及家属介绍病毒性感冒的病因、传播途径、临床表现、治疗方法、护理措施及预防要点。（2）指导患者正确用药，包括药物的用法、用量、注意事项及不良反应观察。（3）告知患者出院后的注意事项，如休息、饮食、避免受凉、适当运动等，预防疾病复发。（4）解答患者及家属提出的疑问，确保其理解相关知识。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025年10月5日）10:00患者入院，护士热情接待，协助患者办理入院手续，护送患者至病房。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生和责任护士。测量生命体征：T38.9℃，P98次/分，R22次/分，BP120/80mmHg，SpO₂96%。协助患者卧床休息，给予舒适的体位（半坐卧位）。遵医嘱采集血常规、CRP、PCT等血标本，已送检。10:30患者主诉头痛明显，NRS评分6分，咽痛NRS评分5分。给予头部冷敷，用冰袋敷于前额，同时指导患者用温盐水含漱。告知患者多饮水，已为患者准备温开水。向患者及家属讲解疾病相关知识，缓解其焦虑情绪，患者表示理解并配合。11:00遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服降温，西瓜霜含片1片含服缓解咽痛。密切观察患者用药后反应，患者无不适。12:00测量体温T38.2℃，患者头痛NRS评分降至4分，咽痛NRS评分降至3分。协助患者进食午餐，患者食欲差，进食少量米粥（约100ml）。鼓励患者少量多餐，患者表示愿意尝试。14:00测量体温T37.8℃，P90次/分，R20次/分。患者主诉咳嗽，咳少量白色黏痰，指导患者有效咳嗽咳痰方法，患者能掌握。遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索注射液30mg雾化吸入，过程顺利，患者无不适，雾化后患者咳出少量痰液。16:00测量体温T37.5℃，患者精神状态较前好转。协助患者进行温水擦浴，擦拭四肢、腋窝、腹股沟等部位，擦浴后患者感觉舒适。18:00患者进食晚餐，进食米粥200ml，炒青菜少量。测量体温T37.3℃，P86次/分，R19次/分。20:00患者主诉有轻微咳嗽，无头痛、咽痛加重。指导患者睡前温水泡脚，协助患者整理床铺，创造安静的睡眠环境。遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服，预防夜间发热。22:00巡视病房，患者已入睡，呼吸平稳，测量体温T37.1℃。（二）入院第2天（2025年10月6日）6:00测量体温T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP118/78mmHg。患者主诉夜间睡眠尚可，约睡6小时，偶有咳嗽。8:00协助患者进行晨间护理，包括口腔护理、面部清洁等。患者进食早餐，食用鸡蛋羹1份，小米粥1碗（约250ml）。9:00遵医嘱再次给予生理盐水20ml+氨溴索注射液30mg雾化吸入，雾化后患者咳出较多白色黏痰，呼吸道通畅。10:00测量体温T36.7℃，患者无头痛、咽痛症状。与患者沟通，了解其对疾病知识的掌握情况，患者能说出病毒性感冒的传播途径和简单的护理措施，仍有部分知识不了解，继续给予健康教育。12:00患者进食午餐，食用瘦肉粥1碗，炒时蔬1份，进食量较昨日增加。14:00患者主诉无明显不适，精神状态良好，在病房内适当活动。测量体温T36.5℃。16:00指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸，以增强肺功能。患者积极配合，掌握良好。18:00患者进食晚餐，食用米饭1小碗，清蒸鱼1份，蔬菜1份。20:00测量体温T36.6℃，患者无咳嗽、头痛等不适。协助患者做好睡前准备，患者顺利入睡。（三）入院第3天（2025年10月7日）6:00测量体温T36.4℃，P80次/分，R17次/分，BP120/76mmHg。患者主诉夜间睡眠良好，睡眠时间约7小时，无咳嗽、咽痛、头痛等症状。8:00协助患者进行晨间护理，患者自行洗漱。进食早餐，食用包子2个，豆浆1杯。9:00复查血常规：白细胞计数4.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比50.3%，淋巴细胞百分比43.2%，各项指标基本恢复正常。10:00与患者及家属进行出院前健康教育，详细讲解出院后的注意事项：（1）注意休息，避免劳累，保证充足睡眠，每日睡眠时间不少于7小时。（2）饮食清淡，营养均衡，避免辛辣、刺激性食物，多吃新鲜蔬菜水果。（3）注意保暖，避免受凉，根据天气变化及时增减衣物。（4）适当进行体育锻炼，如散步、慢跑等，增强机体免疫力。（5）注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集的场所，预防交叉感染。（6）如出现发热、咳嗽等症状加重，及时就医。患者及家属表示理解并掌握。11:00协助患者办理出院手续，护送患者至病房门口，叮嘱患者按时休息，定期复查。四、护理反思与改进（一）护理效果评价通过对患者实施上述护理措施，护理目标基本达成。患者入院当日体温逐渐下降，入院第2天体温恢复正常并维持稳定；咽痛、头痛症状在入院1-2天内明显缓解，入院第3天完全消失；咳嗽症状在入院3天内减轻，痰液易于咳出，呼吸道保持通畅；食欲在入院2天内逐渐恢复，进食量增加，营养状况得到改善，体重无明显下降；睡眠质量在入院2天内改善，每晚睡眠时间达到6-8小时；焦虑情绪在入院1天内缓解，能够积极配合治疗与护理；患者及家属在出院前掌握了病毒性感冒的相关知识。（二）护理过程中的亮点1.体温监测及时准确，根据体温变化采取有效的降温措施，物理降温和药物降温相结合，使患者体温在短时间内降至正常范围，减轻了患者的不适。2.疼痛护理针对性强，对于咽痛采用温盐水含漱和西瓜霜含片含服，对于头痛采用头部冷敷和止痛药物，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。3.雾化吸入护理规范，严格按照医嘱配置药物和控制雾化时间，雾化后指导患者有效咳嗽咳痰，促进了痰液的排出，保持了呼吸道通畅。4.健康教育形式多样，采用口头讲解和发放健康教育手册相结合的方式，向患者及家属介绍疾病相关知识，提高了患者的认知水平和自我护理能力。（三）护理过程中存在的不足1.患者入院初期食欲差，虽然制定了饮食计划，但在饮食种类的多样性和口味的调