病毒性角膜溃疡的护理个案

病毒性角膜溃疡的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，48岁，农民，因“右眼红痛、畏光、流泪伴视力下降5天”于2025年3月10日收入我院眼科病房。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）控制血糖，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L之间。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认眼部手术及外伤史。患者小学文化程度，家庭经济条件一般，育有一子一女，均已成年，家属对患者病情较为关心，能积极配合治疗护理工作。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现右眼红痛，伴畏光、流泪，视物模糊，自行在家滴用“左氧氟沙星滴眼液”（具体用法用量不详），症状无明显缓解，且逐渐加重，出现右眼刺痛感，夜间明显，影响睡眠，视力较前进一步下降，遂来我院眼科门诊就诊。门诊查体：右眼视力0.1，左眼视力1.0；右眼结膜混合充血（+++），角膜中央可见直径约3mm灰白色浸润灶，边界欠清，表面粗糙，前房深浅正常，房闪（+），瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。门诊以“右眼病毒性角膜溃疡”收入院。患者自发病以来，精神欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：2型糖尿病病史8年，规律服用二甲双胍缓释片，血糖控制稳定。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、心脏病等慢性病史，否认输血史，否认重大手术及外伤史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、化学物质接触史。已婚，配偶及子女身体健康。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量正常，无痛经。（四）身体评估1.全身评估：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部专科评估：右眼视力0.1，左眼视力1.0。右眼眼睑无红肿，睑缘无倒睫，结膜混合充血（+++），球结膜水肿（+）。角膜中央可见直径约3mm灰白色浸润灶，边界欠清，表面粗糙，荧光素钠染色（+），病灶周围角膜水肿（++）。前房深度正常，房水闪辉（+），未见浮游体。瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，玻璃体未见明显混浊，眼底窥不清。左眼未见明显异常。眼压：右眼16mmHg，左眼15mmHg（非接触式眼压计测量）。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.5%，淋巴细胞百分比30.2%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10⁹/L。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。2.眼部检查：角膜刮片检查：Gram染色未见细菌，Giemsa染色可见多核巨细胞，提示病毒感染。角膜共聚焦显微镜检查：角膜上皮层可见大量炎性细胞浸润，上皮细胞排列紊乱，可见树枝状结构，符合病毒性角膜溃疡表现。眼底检查：因右眼角膜混浊，眼底窥不清，左眼眼底未见明显异常。3.其他检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实变影。心电图：窦性心律，大致正常心电图。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与角膜炎症刺激有关。2.有感染扩散的风险：与角膜溃疡、糖尿病免疫力下降有关。3.感知紊乱：视力下降，与角膜混浊有关。4.睡眠形态紊乱：与眼部疼痛、畏光有关。5.知识缺乏：缺乏病毒性角膜溃疡的疾病知识、用药知识及自我护理知识。6.焦虑：与视力下降、担心疾病预后有关。（二）护理目标1.患者眼部疼痛症状明显缓解或消失，疼痛评分由入院时的6分（数字评分法）降至2分以下。2.患者角膜溃疡得到控制，未发生感染扩散，角膜浸润灶缩小，分泌物减少。3.患者视力稳定或有所提高，避免视力进一步下降。4.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠评分由入院时的3分（匹兹堡睡眠质量指数）提高至7分以上。5.患者及家属能掌握病毒性角膜溃疡的疾病知识、用药方法及自我护理要点，能正确复述相关知识。6.患者焦虑情绪缓解，焦虑评分由入院时的50分（焦虑自评量表）降至30分以下。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS）每日定时评估并记录。②指导患者闭目休息，避免强光刺激，病房光线宜柔和，必要时佩戴深色防护眼镜。③遵医嘱给予抗病毒、抗炎滴眼液滴眼，观察用药后疼痛缓解情况。④告知患者疼痛缓解的方法，如听轻音乐、深呼吸等放松技巧，转移注意力。2.感染控制护理：①严格执行无菌操作技术，滴眼药水前后严格洗手，避免交叉感染。②指导患者不要用手揉眼睛，保持眼部清洁，分泌物多时用无菌棉签蘸生理盐水轻柔擦拭。③遵医嘱合理使用抗病毒药物（如阿昔洛韦滴眼液、更昔洛韦眼用凝胶）及抗生素滴眼液（如左氧氟沙星滴眼液）预防继发感染，按时按量给药，观察药物疗效及不良反应。④监测患者体温、血常规等指标，观察角膜溃疡病灶变化，如出现病灶扩大、分泌物增多、视力急剧下降等情况，及时报告医生。⑤控制患者血糖，遵医嘱监测血糖变化，指导患者合理饮食，按时服用降糖药物，保持血糖稳定，以利于角膜溃疡的愈合。3.视力保护护理：①评估患者视力变化情况，每日定时检查视力并记录。②指导患者避免眼部过度疲劳，减少看电视、玩手机等用眼时间。③病房物品摆放整齐，避免障碍物，防止患者因视力下降发生跌倒等意外。④遵医嘱给予促进角膜修复的药物（如重组人表皮生长因子滴眼液），促进角膜上皮愈合，改善视力。4.睡眠改善护理：①评估患者睡眠情况，采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）每日评估并记录。②创造良好的睡眠环境，保持病房安静、光线柔和、温度适宜。③指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免情绪激动。④遵医嘱给予镇痛、镇静药物（如布洛芬缓释胶囊、地西泮片），缓解疼痛，改善睡眠，观察药物效果及不良反应。5.健康教育护理：①向患者及家属讲解病毒性角膜溃疡的病因、临床表现、治疗方法及预后，提高患者对疾病的认识。②详细介绍所用药物的名称、用法、用量、作用及注意事项，指导患者正确滴眼药水的方法（如洗净双手，头后仰，眼睛向上看，拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，避免药液直接滴在角膜上，滴药后闭眼5-10分钟）。③指导患者自我护理要点，如注意眼部卫生，避免用手揉眼，避免眼部外伤，避免接触传染原；合理饮食，多吃富含维生素A、维生素C的食物，如胡萝卜、菠菜、橙子等，避免辛辣刺激性食物；注意休息，避免劳累，保持心情舒畅。④告知患者定期复查的重要性，出院后按时复查，如有眼部不适及时就诊。6.心理护理：①与患者建立良好的护患关系，多与患者沟通交流，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰。②向患者解释疾病的治疗过程和预后，鼓励患者树立战胜疾病的信心。③鼓励家属多关心、陪伴患者，给予患者情感支持，缓解患者焦虑情绪。④必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025年3月10日）患者于上午9时入院，责任护士热情接待患者，引导患者至病房，协助患者办理入院手续。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。进行入院评估，测量生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。详细询问病史，完成护理病历书写。眼部专科评估：右眼视力0.1，左眼视力1.0，右眼结膜混合充血（+++），角膜中央可见直径约3mm灰白色浸润灶，荧光素钠染色（+），前房闪辉（+）。给予患者半卧位休息，告知患者避免强光刺激，病房拉上窗帘，光线调至柔和。遵医嘱给予阿昔洛韦滴眼液滴眼，每2小时1次；更昔洛韦眼用凝胶，每日4次；左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4次；重组人表皮生长因子滴眼液滴眼，每日4次。指导患者正确滴眼药水的方法，示范后让患者回示教，确保患者掌握。监测空腹血糖7.2mmol/L，告知患者按时服用二甲双胍缓释片，指导患者饮食清淡，控制主食摄入量。患者主诉右眼疼痛明显，NRS评分6分，睡眠质量差，PSQI评分3分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，告知患者睡前可听轻音乐放松。与患者沟通，了解到患者担心视力无法恢复，存在焦虑情绪，给予心理安慰，向患者解释目前治疗方案的有效性，鼓励患者树立信心。（二）入院第2日（2025年3月11日）患者精神状态较昨日略有改善，主诉右眼疼痛较昨日减轻，NRS评分4分。眼部检查：右眼结膜混合充血（++），角膜中央浸润灶无明显扩大，分泌物较昨日减少。体温36.7℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压120/78mmHg。空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L。遵医嘱继续给予昨日的眼部用药，按时为患者滴眼药水，观察用药后反应。指导患者进行眼部清洁，用无菌棉签蘸生理盐水轻柔擦拭右眼分泌物。患者夜间睡眠时长约5小时，PSQI评分4分，较昨日略有改善。告知患者今日可适当增加活动量，如在病房内散步，但避免过度劳累。向患者及家属进一步讲解病毒性角膜溃疡的疾病知识，强调控制血糖的重要性，指导患者合理安排饮食，多吃新鲜蔬菜水果。患者焦虑情绪有所缓解，能主动与护士交流病情。（三）入院第3日（2025年3月12日）患者精神状态良好，主诉右眼疼痛明显缓解，NRS评分2分。眼部检查：右眼结膜混合充血（+），角膜中央浸润灶边缘较前清晰，病灶范围略缩小（直径约2.5mm），荧光素钠染色（+），前房闪辉（±）。体温36.6℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压118/76mmHg。空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L。遵医嘱调整用药，阿昔洛韦滴眼液改为每3小时1次，其余药物用法用量不变。继续指导患者正确滴眼药水，监测血糖变化，鼓励患者坚持控制饮食。患者夜间睡眠时长约6.5小时，PSQI评分6分，睡眠质量明显改善。今日患者家属前来探视，护士向家属介绍患者病情好转情况，鼓励家属继续给予患者支持。患者对治疗效果表示满意，焦虑情绪基本缓解。（四）入院第5日（2025年3月14日）患者精神状态佳，无明显眼部疼痛，NRS评分1分。眼部检查：右眼结膜混合充血基本消退，角膜中央浸润灶进一步缩小（直径约2mm），表面较前光滑，荧光素钠染色（±），前房闪辉阴性。视力检查：右眼视力0.3，较入院时明显提高。体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸17次/分，血压115/75mmHg。空腹血糖6.3mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L。遵医嘱继续调整用药，阿昔洛韦滴眼液改为每日4次，更昔洛韦眼用凝胶、左氧氟沙星滴眼液、重组人表皮生长因子滴眼液用法用量不变。指导患者适当增加用眼时间，但仍需避免过度疲劳。患者夜间睡眠时长约7小时，PSQI评分7分，睡眠质量良好。今日为患者进行健康教育，重点指导患者出院后的自我护理，如按时用药、定期复查、注意眼部卫生等，患者及家属能正确复述相关知识。（五）入院第7日（2025年3月16日）患者无眼部不适主诉，NRS评分0分。眼部检查：右眼结膜无充血，角膜中央浸润灶基本吸收，仅遗留少许薄翳，荧光素钠染色阴性，前房未见异常。视力检查：右眼视力0.5，左眼视力1.0。眼压：右眼15mmHg，左眼14mmHg。体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸17次/分，血压115/74mmHg。空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L。角膜共聚焦显微镜检查：角膜上皮层炎性细胞明显减少，上皮细胞排列基本整齐，未见树枝状结构。遵医嘱停止使用左氧氟沙星滴眼液，继续给予阿昔洛韦滴眼液、更昔洛韦眼用凝胶、重组人表皮生长因子滴眼液滴眼，用法用量同前。告知患者病情基本痊愈，准备出院，指导患者出院后用药方法及注意事项，预约出院后1周、2周、1个月复查。患者及家属对治疗护理效果非常满意，无焦虑情绪。（六）出院当日（2025年3月17日）患者办理出院手续，责任护士为患者整理出院资料，再次向患者及家属强调出院后注意事项：①继续遵医嘱用药：阿昔洛韦滴眼液每日4次，更昔洛韦眼用凝胶每日4次，重组人表皮生长因子滴眼液每日4次，坚持用药2周后根据复查情况调整。②注意眼部卫生，避免用手揉眼，避免眼部外伤，避免接触感冒患者等传染原。③合理饮食，控制血糖，按时服用降糖药物，定期监测血糖。④避免过度用眼，注意休息，保持心情舒畅。⑤按时复查，如出现眼部红痛、畏光、流泪、视力下降等情况，及时就诊。患者及家属表示理解并愿意遵守，患者顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理及时有效：入院时患者眼部疼痛明显，NRS评分6分，通过遵医嘱给予镇痛药物、指导患者闭目休息、避免强光刺激、采用放松技巧等措施，患者疼痛症状逐渐缓解，至入院第7日疼痛完全消失，提高了患者的舒适度。2.感染控制措施到位：严格执行无菌操作技术，指导患者保持眼部清洁，合理使用抗病毒及抗生素药物，同时加强血糖控制，患者角膜溃疡得到有效控制，未发生感染扩散，病灶逐渐缩小并愈合。3.健康教育个性化：根据患者的文化程度、家庭背景及疾病情况，制定个性化的健康教育方案，采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解疾病知识、用药知识及自我护理要点，并通过示范、回示教等方法确保患者掌握，提高了患者的自我护理能力。4.心理护理针对性强：及时发现患者的焦虑情绪，通过与患者沟通交流、解释疾病预后、鼓励家属支持等方式，缓解了患者的焦虑情绪，使患者能积极配合治疗护理工作。（二）护理不足1.血糖监测不够细致：虽然患者入院后监测了空腹血糖和餐后2小时血糖，但对于血糖的动态变化监测不够频繁，尤其是在调整降糖药物或饮食时，未能及时监测血糖变化，可能影响血糖控制效果。2.眼部舒适度评估不够全面：在护理过程中，主要关注患者的疼痛症状和角膜溃疡病灶变化，对于患者眼部干涩、异物感等其他不适症状的评估不够全面，未能及时采取相应的护理措施。3.出院随访计划不够完善：虽然为患者预约了复查时间，但未建立