病毒性胃肠炎的护理个案

病毒性胃肠炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张桂兰，女，68岁，汉族，已婚，退休教师，于2025年8月15日10:00因“呕吐伴腹泻3天，加重12小时”入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认食物、药物过敏史；无手术、外伤史。患者育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济条件良好，能配合治疗护理。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，每日3-4次，每次量约100-150ml；伴腹泻，大便为黄色稀水样便，无黏液脓血，每日5-6次，每次量约200-300ml；无腹痛、腹胀，无发热、寒战，无头痛、头晕。自行服用“蒙脱石散”及“口服补液盐”后症状无明显缓解。12小时前上述症状加重，呕吐次数增至每2-3小时1次，腹泻次数达每1-2小时1次，大便呈水样，量多，伴口干、乏力、尿少。家属遂送至我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比56.2%，淋巴细胞百分比38.5%；便常规：黄色稀水样便，白细胞0-2/HP，红细胞阴性，潜血阴性；电解质：血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L；血糖5.6mmol/L；血压125/75mmHg，心率98次/分，体温36.8℃。急诊以“病毒性胃肠炎、轻度脱水、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）”收入我科。（三）身体评估入院时体温36.9℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg，体重55kg，身高158cm，BMI22.0kg/m²。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜干燥，弹性稍差，眼窝轻度凹陷，口唇干燥。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，每分钟8-10次。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-08-15急诊）：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比56.2%，淋巴细胞百分比38.5%，单核细胞百分比4.8%，嗜酸性粒细胞百分比0.3%，嗜碱性粒细胞百分比0.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L。2.便常规+潜血（2025-08-15急诊）：黄色稀水样便，镜检白细胞0-2/HP，红细胞阴性，潜血阴性，未检出虫卵，粪便涂片未见致病菌。3.电解质（2025-08-15急诊）：血钾3.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.0-2.75mmol/L），血磷1.1mmol/L（参考值0.8-1.6mmol/L）。4.生化检查（2025-08-15急诊）：谷丙转氨酶18U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值0-40U/L），总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），尿素氮5.8mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。5.粪便病毒检测（2025-08-15入院后）：诺如病毒抗原阳性，轮状病毒抗原阴性，腺病毒抗原阴性。6.心电图（2025-08-15入院后）：窦性心动过速，心率105次/分，未见ST-T段异常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足与呕吐、腹泻导致体液丢失过多有关。2.腹泻与诺如病毒感染引起肠道黏膜炎症有关。3.营养失调：低于机体需要量与呕吐、腹泻导致进食减少、营养吸收障碍有关。4.体温过高潜在风险，与病毒感染有关。5.焦虑与病情反复、担心疾病预后有关。6.知识缺乏与对病毒性胃肠炎的病因、传播途径、治疗及护理知识不了解有关。7.有皮肤完整性受损的风险与频繁腹泻刺激肛周皮肤有关。（二）护理目标1.患者体液不足得到纠正，24小时内尿量恢复至30ml/h以上，皮肤黏膜弹性改善，眼窝凹陷消失，口唇湿润。2.患者腹泻症状减轻，入院48小时内大便次数减少至每日3次以下，大便性状逐渐成形。3.患者营养状况得到改善，住院期间体重无明显下降，能逐步恢复正常饮食。患者体温维持在正常范围（36.0-37.2℃），无发热发生。5.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理，情绪稳定。6.患者及家属掌握病毒性胃肠炎的病因、传播途径、治疗及护理知识，能正确进行家庭护理和预防。7.患者肛周皮肤保持完整，无红、肿、破损等皮肤损伤表现。（三）护理措施计划1.体液不足的护理：建立静脉通路，遵医嘱给予补液治疗，根据患者脱水程度、电解质情况调整补液速度和种类；密切监测生命体征、意识状态、皮肤黏膜弹性、眼窝凹陷程度；记录24小时出入量，重点观察尿量变化；鼓励患者少量多次饮用口服补液盐。2.腹泻的护理：严格执行消化道隔离措施，患者呕吐物、排泄物严格按照规定处理；观察大便的次数、性状、量及颜色，做好记录；遵医嘱给予蒙脱石散、益生菌等药物治疗，观察药物疗效；指导患者卧床休息，减少体力消耗。3.营养失调的护理：根据患者呕吐、腹泻情况制定饮食计划，初期给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、稀藕粉等，逐渐过渡到软食、普通饮食；避免食用辛辣、油腻、生冷、刺激性食物；少量多餐，避免一次进食过多；监测患者体重变化，评估营养状况改善情况。4.体温过高的预防与护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温并记录；保持室内空气流通，室温控制在22-24℃；鼓励患者多饮水；若出现发热，根据体温情况采取物理降温或遵医嘱给予药物降温。5.焦虑的护理：主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其主诉，了解焦虑原因；向患者及家属解释病情、治疗方案及预后，消除其顾虑；给予心理支持和安慰，鼓励患者积极面对疾病；创造安静、舒适的住院环境，保证患者休息。6.知识缺乏的护理：采用口头讲解、发放健康宣教资料等方式，向患者及家属介绍病毒性胃肠炎的病因、传播途径、临床表现、治疗方法及护理要点；指导患者及家属正确洗手方法，做好个人卫生；告知患者出院后的注意事项，如饮食调理、休息、复查等。7.皮肤完整性的护理：每次排便后用温水轻柔清洗肛周皮肤，用柔软毛巾轻轻拍干，避免用力擦拭；保持肛周皮肤清洁干燥，可涂抹护臀膏保护皮肤；观察肛周皮肤情况，发现异常及时处理。三、护理过程与干预措施（一）入院当天（2025-08-15）患者于10:00入院，责任护士立即接待患者，进行入院评估，测量生命体征：T36.9℃，P102次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。患者精神萎靡，皮肤黏膜干燥，眼窝轻度凹陷，口唇干燥，肠鸣音活跃。遵医嘱立即建立静脉通路，给予0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1.5g静脉滴注，滴速50滴/分。同时协助患者留取粪便标本送检病毒检测。10:30，患者再次呕吐，呕吐物为胃内容物，量约100ml，责任护士及时清理呕吐物，更换床单被套，用含氯消毒剂（浓度500mg/L）擦拭床旁桌、椅及地面。告知患者呕吐时头偏向一侧，防止误吸。遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌内注射，观察患者呕吐症状是否缓解。12:00，静脉补液完毕，患者未再呕吐，诉口干症状略有缓解。遵医嘱给予口服补液盐Ⅲ，指导患者少量多次饮用，每次50-100ml，每15-30分钟一次。监测尿量约40ml，颜色深黄。协助患者进食少量米汤，患者无不适。14:00，测量生命体征：T37.0℃，P98次/分，R19次/分，BP125/75mmHg。患者腹泻1次，为黄色稀水样便，量约200ml，记录大便情况。遵医嘱给予蒙脱石散3g口服，用50ml温水冲服。指导患者便后用温水清洗肛周皮肤，涂抹护臀膏。16:00，患者饮用口服补液盐Ⅲ约500ml，尿量约60ml，颜色较前变浅。精神状态略有改善。责任护士向患者及家属进行健康宣教，介绍病毒性胃肠炎的相关知识、消化道隔离措施及注意事项，示范正确的洗手方法。18:00，患者进食稀藕粉一碗，无呕吐、腹胀。腹泻1次，大便性状同前，量约150ml。肛周皮肤无红肿、破损。监测电解质回报：血钾3.4mmol/L，血钠134mmol/L，较入院时有所改善。遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g静脉滴注，滴速60滴/分。20:00，静脉补液完毕，患者无不适。测量生命体征正常，尿量约80ml，颜色淡黄。协助患者漱口，整理床单位，指导患者休息。22:00至次日6:00，患者夜间腹泻2次，量分别约150ml、100ml，无呕吐。尿量约150ml，颜色淡黄。责任护士每2小时巡视一次，观察患者病情变化，确保患者休息。（二）入院第二天（2025-08-16）6:00，测量生命体征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。患者精神状态明显改善，皮肤黏膜弹性好转，眼窝凹陷消失，口唇湿润。8:00，医生查房，患者诉腹泻次数减少，口干、乏力症状缓解。遵医嘱复查血常规、电解质。给予益生菌制剂（双歧杆菌四联活菌片）1.5g口服，每日3次。10:00，复查结果回报：血常规各项指标正常；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠136mmol/L，恢复正常范围。患者腹泻1次，为黄色稀便，量约100ml。指导患者进食软面条一碗，患者无不适。12:00，患者进食米饭半碗，搭配炒青菜少量。无呕吐、腹泻。尿量约100ml，颜色淡黄。责任护士再次向患者及家属强调饮食注意事项，告知可逐渐增加饮食量，但仍需避免辛辣、油腻食物。14:00，测量生命体征正常。患者精神状态良好，能自行下床活动。腹泻1次，大便性状较前成形，量约80ml。肛周皮肤完整。16:00，患者进食苹果半个，无不适。责任护士与患者沟通，了解其焦虑情绪缓解情况，患者表示对病情恢复有信心，能积极配合治疗护理。18:00，患者进食米饭一碗，炒鸡蛋一个。无呕吐、腹泻。尿量约120ml，颜色正常。20:00至次日6:00，患者夜间无呕吐、腹泻，尿量约200ml，睡眠良好。（三）入院第三天（2025-08-17）6:00，测量生命体征正常。患者精神饱满，皮肤黏膜正常，无口干、乏力等不适。8:00，医生查房，患者诉无呕吐、腹泻，食欲良好。遵医嘱停止静脉补液，继续口服益生菌制剂。评估患者病情稳定，告知可考虑次日出院。10:00，患者腹泻1次，为黄色成形便，量约150ml。指导患者正常饮食，但仍需注意饮食卫生，避免暴饮暴食。12:00，患者进食米饭一碗，清蒸鱼少量，蔬菜一份。无不适。责任护士为患者及家属进行出院前健康宣教，内容包括：出院后注意休息，避免劳累；饮食清淡易消化，逐渐恢复正常饮食，避免生冷、不洁食物；注意个人卫生，勤洗手，防止再次感染；若出现腹泻、呕吐等症状，及时就医。14:00，患者自行活动，无不适。复查便常规：黄色成形便，白细胞阴性，红细胞阴性，潜血阴性。16:00，患者进食水果（香蕉半根），无不适。整理患者出院资料，告知出院流程及注意事项。18:00至次日6:00，患者夜间无呕吐、腹泻，睡眠良好。（四）入院第四天（2025-08-18）6:00，测量生命体征正常。患者精神状态良好，食欲正常，无任何不适症状。8:00，医生查房，评估患者病情痊愈，准予出院。责任护士协助患者办理出院手续，再次叮嘱出院后注意事项，目送患者出院。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.体液管理及时有效：入院后迅速建立静脉通路，根据患者脱水程度和电解质情况合理安排补液，密切监测出入量和生命体征，患者体液不足在24小时内得到有效纠正，电解质紊乱逐渐恢复正常，未发生严重并发症。2.消化道隔离措施到位：严格执行消化道隔离制度，对患者呕吐物、排泄物及时进行消毒处理，指导患者及家属做好个人卫生，住院期间未发生交叉感染。3.症状护理针对性强：针对患者呕吐、腹泻症状，及时给予药物治疗和护理干预，如清理呕吐物、保护肛周皮肤等，有效减轻了患者不适，促进了症状缓解。4.心理护理与健康宣教同步：在护理过程中，注重与患者及家属的沟通交流，及时进行心理疏导，缓解患者焦虑情绪；同时分阶段进行健康宣教，提高了患者及家属对疾病的认知和自我护理能力，促进了患者康复。（二）护理不足之处1.初期饮食指导不够细致：入院初期患者呕吐、腹泻症状明显，在给予口服补液盐的同时，对饮食种类和量的指导不够具体，导致患者初期进食量较少，营养摄入不足。2.病情观察记录不够全面：虽然对患者生命体征、呕吐腹泻情况进行了记录，但对患者精神状态、食欲变化等细节记录不够详细，不利于全面评估患者病情恢复情况。3.健康宣教形式单一：主要采用口头讲解和发放资料的方式进行健康宣教，缺乏互动性和趣味性，患者及家属的接受程度和记忆效果有待提高。