病毒性小肠炎的护理个案

病毒性小肠炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿男性，1岁6个月，因“呕吐伴腹泻3天，加重1天”于2025年8月15日10:00收治入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按时进行预防接种，平素体健，无食物药物过敏史，无先天性疾病史。父母均为健康成年人，家庭经济条件良好，患儿日常由母亲照顾。入院时母亲主诉患儿3天前无明显诱因出现呕吐，初始为胃内容物，每日3-4次，非喷射性，随后出现腹泻，为黄色稀水样便，无黏液脓血，每日5-6次，量中等。昨日起呕吐次数增至每日6-7次，腹泻次数达10余次，每次量约50-80ml，伴精神萎靡、尿量减少，今日晨患儿出现低热，体温37.8℃，遂来我院就诊，门诊以“病毒性小肠炎伴中度脱水”收入儿科消化科病房。（二）入院体格检查体温37.9℃，脉搏132次/分，呼吸30次/分，体重10.5kg，血压85/55mmHg。患儿神志清楚，精神萎靡，烦躁不安，哭声低弱。皮肤黏膜干燥，弹性差，前囟凹陷约0.5cm×0.5cm，眼窝轻度凹陷，结膜干燥，哭时少泪。口唇黏膜干燥，咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹胀，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃，约8次/分。肛周皮肤轻度发红，无破损。四肢温暖，毛细血管再充盈时间约3秒。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.血常规（2025-08-1510:30）：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例38.5%，淋巴细胞比例55.2%，单核细胞比例5.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数256×10⁹/L。结果提示白细胞总数正常，淋巴细胞比例升高，符合病毒性感染血象特点。2.大便常规+潜血（2025-08-1511:00）：外观黄色稀水样便，镜检白细胞0-2/HP，红细胞0/HP，潜血试验阴性，未见寄生虫卵。3.大便病毒检测（2025-08-1511:30）：采用胶体金法检测轮状病毒抗原阳性，腺病毒抗原阴性，诺如病毒抗原阴性。4.生化检查（2025-08-1511:20）：血清钠132mmol/L，血清钾3.3mmol/L，血清氯98mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐55μmol/L，碳酸氢根18mmol/L。结果提示轻度低钠血症、低钾血症，代谢性酸中毒（轻度）。5.血气分析（2025-08-1510:40）：pH7.33，PaO₂95mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-6mmol/L，HCO₃⁻17mmol/L。提示轻度代谢性酸中毒。（四）护理评估总结通过对患儿的病史采集、体格检查及辅助检查结果进行综合评估，该患儿目前存在的主要问题包括：①轮状病毒感染所致的病毒性小肠炎，表现为呕吐、腹泻、低热；②中度脱水，与呕吐、腹泻导致体液丢失过多有关；③电解质紊乱（轻度低钠、低钾血症）及轻度代谢性酸中毒，与体液丢失时电解质和碱性物质丢失有关；④营养失调，低于机体需要量，与呕吐、腹泻导致进食减少及消化吸收障碍有关；⑤肛周皮肤完整性受损风险，与频繁腹泻刺激肛周皮肤有关；⑥患儿及家属焦虑，与患儿病情反复、担心预后有关。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足与呕吐、腹泻导致体液丢失过多有关2.营养失调：低于机体需要量与呕吐、腹泻导致进食减少及消化吸收障碍有关3.电解质紊乱（低钠血症、低钾血症）与呕吐、腹泻导致电解质丢失有关4.代谢性酸中毒与体液丢失时碱性物质丢失有关5.有皮肤完整性受损的风险与频繁腹泻刺激肛周皮肤有关6.焦虑（患儿及家属）与患儿病情反复、担心预后有关7.知识缺乏（家属）与对病毒性小肠炎的病因、护理及预防知识不了解有关（二）护理目标1.患儿脱水症状在48小时内得到纠正，精神状态改善，前囟及眼窝凹陷恢复，皮肤弹性良好，尿量恢复至正常水平（每日100-200ml/kg）。2.患儿电解质紊乱及代谢性酸中毒在24-48小时内纠正，血清钠、钾、氯及碳酸氢根恢复正常范围，血气分析pH值恢复至7.35-7.45。3.患儿呕吐、腹泻症状在3-5天内逐渐缓解，呕吐次数减少至每日≤1次或停止，腹泻次数减少至每日≤3次，大便性状由稀水样转为糊状。4.患儿营养状况得到改善，能够逐渐恢复正常饮食，体重稳定或略有增长。5.患儿肛周皮肤保持完整，无发红、破损或感染发生。6.患儿焦虑情绪缓解，精神状态良好，能配合护理操作；家属焦虑情绪减轻，对患儿病情及护理有信心。7.家属掌握病毒性小肠炎的病因、护理要点及预防措施，能够正确护理患儿并预防疾病传播。（三）护理措施计划1.体液不足纠正护理：遵医嘱给予静脉补液，根据脱水程度、性质及患儿体重计算补液量，合理安排补液速度和顺序；密切观察患儿脱水症状改善情况，记录出入量；鼓励患儿口服补液盐（ORS），少量多次喂养。2.电解质及酸碱平衡纠正护理：根据生化及血气分析结果，遵医嘱在补液中加入适量的电解质（如氯化钾、氯化钠）及碱性药物（如碳酸氢钠）；定期复查生化及血气分析，根据结果调整补液方案。3.症状护理：密切观察呕吐、腹泻的次数、量、性状及颜色；呕吐时将患儿头偏向一侧，防止呕吐物误吸；腹泻后及时清洁肛周皮肤，保持皮肤干燥；监测体温变化，体温超过38.5℃时遵医嘱给予物理降温或药物降温。4.营养支持护理：根据患儿呕吐、腹泻情况调整饮食，急性期暂时禁食4-6小时（不禁水），缓解后逐渐恢复饮食，从米汤、稀粥等易消化食物开始，逐渐过渡到正常饮食；少食多餐，避免油腻、生冷、刺激性食物。5.皮肤护理：每次腹泻后用温水清洗肛周皮肤，轻轻擦干，涂抹护臀膏保护皮肤；选择柔软、透气的纸尿裤，及时更换，避免皮肤长时间受潮湿刺激；观察肛周皮肤情况，发现发红、破损及时处理。6.心理护理：多与患儿沟通交流，给予安抚和关爱，分散患儿注意力，减轻其焦虑情绪；向家属详细解释患儿病情、治疗方案及预后，解答家属疑问，给予心理支持，减轻家属焦虑。7.健康指导：向家属讲解病毒性小肠炎的病因（主要为轮状病毒感染，经粪-口途径传播）、临床表现、治疗及护理要点；指导家属正确配制和喂养口服补液盐，观察患儿病情变化的方法；强调洗手的重要性，指导家属做好患儿及自身的卫生工作，防止疾病传播；告知家属患儿的饮食注意事项及预后情况。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-08-1510:00-24:00）患儿入院后，立即安置于儿科消化科普通病房，室温保持在22-24℃，湿度55-65%。遵医嘱给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。建立静脉通路，选择头皮静脉进行穿刺，成功后妥善固定。根据医嘱，按照中度脱水补液方案进行补液：首批快速补液给予2:1等张含钠液20ml/kg（即210ml），于30分钟内快速静脉滴注，以迅速扩充血容量；随后给予累积损失量、继续损失量和生理需要量，累积损失量按50-100ml/kg计算，根据脱水性质选用1/2张含钠液（3:2:1液），于8-12小时内滴注；继续损失量按10-40ml/kg计算，用1/3-1/2张含钠液补充；生理需要量按60-80ml/kg计算，用1/4-1/5张含钠液补充。同时，因患儿存在低钾血症，遵医嘱在补液中加入10%氯化钾注射液，浓度不超过0.3%，缓慢滴注。密切观察患儿病情变化：每30分钟监测一次体温、脉搏、呼吸、血压，每小时评估一次精神状态、皮肤弹性、前囟及眼窝凹陷情况，记录每小时尿量及呕吐、腹泻次数、量、性状。患儿入院后1小时仍有呕吐，呕吐物为黄色稀水样液体，量约30ml，立即将患儿头偏向右侧，清除口腔内呕吐物，防止误吸。腹泻次数仍较多，至16:00共腹泻6次，每次量约50-70ml，为黄色稀水样便，每次腹泻后用温水清洗肛周皮肤，轻轻擦干后涂抹氧化锌护臀膏，更换干净纸尿裤。14:00时患儿体温升至38.6℃，遵医嘱给予温水擦浴物理降温，擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位，30分钟后复测体温降至38.1℃。饮食护理方面，因患儿呕吐频繁，遵医嘱给予暂时禁食4小时，期间给予口服补液盐Ⅲ，少量多次喂养，每次5-10ml，每15-20分钟一次。禁食4小时后，患儿呕吐症状有所缓解，未再发生呕吐，开始给予米汤喂养，每次10-20ml，每30分钟一次，观察患儿有无呕吐、腹胀等不适。心理护理：患儿因身体不适哭闹不安，护理人员经常抚摸患儿，轻声安抚，用玩具分散其注意力，患儿逐渐平静下来。向家属详细介绍患儿的病情、治疗方案及护理措施，解答家属提出的“患儿什么时候能好”“会不会有后遗症”等问题，给予家属心理支持，家属焦虑情绪有所减轻。20:00复查生化检查：血清钠134mmol/L，血清钾3.5mmol/L，血清氯100mmol/L，碳酸氢根20mmol/L，电解质及酸碱平衡紊乱较前改善。22:00患儿精神状态有所好转，哭闹减少，皮肤弹性较前改善，前囟及眼窝凹陷减轻，尿量逐渐增加，每小时约10-15ml。24:00时，患儿未再呕吐，腹泻次数减少至3次，量较前减少，体温降至37.5℃。（二）住院中期护理（2025-08-1600:00-2025-08-1800:00）经过入院初期的积极治疗和护理，患儿病情逐渐稳定。补液方案根据患儿病情变化进行调整，累积损失量补充完毕后，主要补充继续损失量和生理需要量，补液速度适当减慢。继续监测患儿生命体征，改为每4小时监测一次体温、脉搏、呼吸、血压，每2小时评估一次精神状态、皮肤弹性及尿量，记录呕吐、腹泻情况。16日上午，患儿体温恢复正常（36.8℃），未再呕吐，腹泻次数减至每日4-5次，大便性状由稀水样转为稀糊状。饮食方面，逐渐增加米汤的量，每次30-40ml，每2小时一次，无不适后过渡到稀粥、烂面条等易消化食物，少食多餐，每日6-7次。继续给予口服补液盐Ⅲ，根据患儿腹泻情况调整喂养量。16日下午复查血气分析：pH7.38，PaO₂96mmHg，PaCO₂36mmHg，BE-3mmol/L，HCO₃⁻22mmol/L，代谢性酸中毒基本纠正。复查生化检查：血清钠136mmol/L，血清钾3.6mmol/L，电解质紊乱纠正。遵医嘱减少补液量，逐渐过渡到口服补液。皮肤护理方面，患儿腹泻次数减少，肛周皮肤发红情况逐渐好转，继续坚持每次腹泻后清洗、擦干、涂抹护臀膏，更换纸尿裤，保持肛周皮肤清洁干燥。17日时，肛周皮肤已恢复正常。营养支持护理：患儿食欲逐渐恢复，饮食逐渐过渡到软饭、蔬菜泥、水果泥等，避免油腻、生冷食物。每日监测患儿体重，16日体重10.3kg，17日体重10.4kg，18日体重10.5kg，体重逐渐恢复至入院时水平。心理护理：患儿精神状态良好，能主动与护理人员互动，玩玩具。家属对患儿病情恢复情况满意，焦虑情绪基本缓解，能积极配合护理工作。护理人员继续向家属进行健康指导，指导家属正确喂养患儿，做好卫生工作，防止疾病复发。18日时，患儿腹泻次数减至每日2-3次，大便为黄色糊状便，精神状态良好，食欲正常，尿量充足，皮肤弹性好，前囟及眼窝无凹陷。复查大便常规：白细胞0-1/HP，红细胞0/HP，轮状病毒抗原弱阳性。（三）住院后期护理（2025-08-1800:00-2025-08-20出院）患儿病情持续好转，腹泻次数进一步减少，18日下午至19日仅腹泻1-2次，大便性状基本正常。遵医嘱停止静脉补液，完全改为口服喂养，饮食恢复至正常饮食，每日三餐主食（软饭、面条等），加餐为水果泥、酸奶等。继续密切观察患儿病情变化，监测体温、精神状态、食欲、大便情况及尿量。19日复查大便常规及轮状病毒抗原，大便常规正常，轮状病毒抗原阴性。患儿精神状态良好，活泼好动，食欲旺盛，体重增至10.6kg。健康指导强化：向家属详细讲解出院后的注意事项，包括饮食卫生（餐具定期消毒，食物新鲜卫生，避免食用生冷、不洁食物）、个人卫生（饭前便后洗手，患儿玩具定期清洗消毒）、避免带患儿去人群密集的场所，防止再次感染；告知家属如患儿出现腹泻次数增多、呕吐、发热、精神萎靡等情况，应及时就医；指导家属合理安排患儿饮食，保证营养均衡，逐渐恢复正常活动。出院准备：协助家属办理出院手续，整理患儿病历资料，告知家属出院后按时复查。20日上午，患儿病情稳定，无呕吐、腹泻，精神状态及食欲良好，办理出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.补液护理精准及时：入院时根据患儿脱水程度、性质制定了合理的补液方案，首批快速补液迅速扩充血容量，随后根据生化及血气分析结果及时调整补液成分和速度，有效纠正了患儿的脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒。在补液过程中，密切观察患儿病情变化，严格控制补液速度，避免了因补液过快导致的心力衰竭等并发症的发生。2.症状护理细致到位：针对患儿呕吐、腹泻、发热等症状，采取了有效的护理措施。呕吐时及时清理呕吐物，防止误吸；腹泻后精心护理肛周皮肤，保持皮肤清洁干燥，涂抹护臀膏保护皮肤，避免了肛周皮肤破损及感染的发生；体温升高时及时给予物理降温，效果良好。3.营养支持循序渐进：根据患儿呕吐、腹泻情况调整饮食，急性期暂时禁食，缓解后从米汤等易消化食物开始，逐渐过渡到正常饮食，少食多餐，保证了患儿的营养摄入，促进了患儿病情的恢复。同时，密切观察患儿进食后的反应，避免了因饮食不当导致病情加重。4.心理护理与健康指导并重：在护理过程中，不仅关注患儿的身体状况，还重视患儿及家属的心理需求，通过安抚、沟通等方式减轻了患儿及家属的焦虑情绪。同时，分阶段向家属进行健康指导，从入院时的病情介绍到出院后的注意事项，内容全面、具体，提高了家属的护理能力和疾病预防意识。（二）护理不足1.病情观察的细节有待加强：在入院初期，虽然密切监测了患儿的生命体征、脱水症状等，但对于患儿大便的气味、颜色变化的记录不够详细，在一定程度上可能影响对病情变化的判断。此外，对于患儿哭时泪液量的观察不够及时，未能更早期地评估脱水程度的改善情况。2.口服补液盐的喂养方式可进一步优化：在患儿呕吐缓解后给予口服补液盐时，虽然做到了少量多次喂养，但对于喂养的间隔时间和每次喂养量的调整不够灵活，部分时间段患儿出现轻微腹胀，可能与口服补液盐喂养量稍多有关。3.与家属的沟通深度不够：在护理过程中，虽然向家属介绍了病情和护理措施，但对于家属的心理状态变化关注不够，未能及时发现家属在患儿病情反复时的担忧情绪，沟通的针对性和有效性有待提高。此外，在健康指导时，对于家属提出的一些细节问题，解答不够深入，导致家属对部分护理要点的理解不够透彻。4.护理记录的完整性和规范性有待提升：护理记录中对于患儿病情变化的描述有时过于简洁，缺乏具体的数据和细节支持，如腹泻次数、量的记录不够精确，部分护理措施的实施时间和效果记录不够清晰，不利于对护理效果的全面评估和后续护理工作的改进。（三）改进措施1.强化病情观察细节：制定详细的病情观察清单，包括生命体征、精神状态、皮