病毒性咽结膜炎的护理个案

病毒性咽结膜炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，6岁，因“双眼红痛、异物感3天，伴咽痛、发热1天”于2025年7月15日10:00入院。患儿系学龄儿童，就读于某幼儿园大班，近1周班级内有5名同学出现类似眼部及咽喉症状。患儿父母非近亲结婚，否认家族遗传性疾病史，患儿既往体健，无药物过敏史，按计划完成预防接种，平素无偏食挑食习惯，睡眠质量良好，大小便正常。（二）主诉与现病史患儿3天前无明显诱因出现双眼发红，自觉异物感，伴轻度瘙痒，无明显分泌物，家长自行给予“妥布霉素滴眼液”滴眼，症状无明显缓解。1天前患儿出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，同时伴有发热，最高体温达38.9℃，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰，无呕吐、腹泻。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“病毒性咽结膜炎”收入院。自发病以来，患儿精神状态稍差，食欲较前减退，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：患儿平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认心、肝、肾等重要脏器疾病史，否认手术、外伤史，否认输血史。过敏史：否认食物、药物过敏史。预防接种史：按国家免疫规划及时完成卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹腮腺炎风疹联合疫苗等接种。个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童相符，现上幼儿园大班，学习能力正常，平素活泼好动，与同伴相处融洽。（四）体格检查T：38.7℃，P：108次/分，R：22次/分，BP：95/60mmHg，体重22kg，身高118cm。神志清楚，精神稍差，急性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，双眼睑结膜充血（+++），球结膜弥漫性充血（++），角膜透明，前房深浅正常，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼视力粗测正常。外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻黏膜轻度充血，鼻腔通畅，无异常分泌物。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部充血明显（+++），双侧扁桃体Ⅰ度肿大，表面无脓性分泌物，悬雍垂无水肿。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-07-1510:30）：白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比45.3%，淋巴细胞百分比48.6%，单核细胞百分比5.2%，嗜酸性粒细胞百分比0.8%，嗜碱性粒细胞百分比0.1%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.C反应蛋白（CRP）（2025-07-1510:35）：8.5mg/L（正常参考值0-10mg/L）。3.降钙素原（PCT）（2025-07-1510:40）：0.08ng/mL（正常参考值＜0.5ng/mL）。4.眼部裂隙灯检查（2025-07-1511:00）：双眼睑结膜滤泡增生（+），球结膜弥漫性充血，角膜上皮完整，无点状浸润，前房Tyndall征阴性，虹膜纹理清晰，瞳孔对光反射灵敏。5.咽拭子病原学检测（2025-07-1511:10）：腺病毒（AdV）阳性，柯萨奇病毒、肠道病毒阴性。6.尿常规（2025-07-1511:20）：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-），红细胞（-），酮体（-），尿胆原正常。7.粪常规（2025-07-1511:25）：外观黄色软便，白细胞0-1/HP，红细胞0/HP，虫卵（-）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与病毒感染引起的炎症反应有关。2.舒适受损：眼痛、异物感、咽痛与病毒感染导致结膜及咽部黏膜充血、炎症刺激有关。3.有传播感染的风险与病毒性咽结膜炎具有传染性，患儿及家属缺乏疾病传播相关知识有关。4.营养失调：低于机体需要量的风险与咽痛导致进食困难、食欲减退有关。5.焦虑（患儿及家属）与患儿患病后不适、担心疾病预后及治疗效果有关。6.知识缺乏：患儿家属缺乏病毒性咽结膜炎的病因、治疗、护理及预防相关知识。（二）护理目标1.患儿体温在48小时内降至正常范围（36.5-37.5℃），且保持稳定，无发热反复。2.患儿眼痛、异物感、咽痛症状在3-5天内明显缓解，舒适度提高，能配合日常活动。3.住院期间患儿未发生交叉感染，家属掌握疾病传播途径及预防措施，出院后能有效避免疾病传播给他人。4.患儿住院期间营养摄入充足，体重无下降，食欲逐渐恢复至患病前水平。5.患儿及家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理工作，对疾病预后有正确认识。6.患儿家属能复述病毒性咽结膜炎的病因、治疗要点、护理措施及预防方法，掌握家庭护理技巧。（三）护理措施计划1.体温过高的护理措施：（1）密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时每1-2小时测量一次，并记录于体温单上。观察患儿有无寒战、抽搐等伴随症状，发现异常及时报告医生。（2）体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温（如温水擦浴、额头冷敷）或药物降温（如对乙酰氨基酚混悬液）。温水擦浴时水温控制在32-34℃，擦拭部位为颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，擦拭时间不宜过长，避免患儿受凉。使用药物降温后，观察降温效果及有无出汗过多、面色苍白等不良反应。（3）保持病室环境安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。鼓励患儿多饮水，每日饮水量不少于1500ml（根据患儿体重调整），以补充水分，促进毒素排出。（4）给予清淡、易消化的饮食，避免辛辣、刺激性食物。指导患儿卧床休息，减少活动量，避免劳累。2.舒适受损的护理措施：（1）眼部护理：遵医嘱给予抗病毒滴眼液（如阿昔洛韦滴眼液）滴眼，每日4-6次，每次1-2滴。滴眼时指导患儿取坐位或仰卧位，头向后仰，眼睛向上看，操作者用左手拇指或食指轻轻拉开下眼睑，右手持滴眼液，将药液滴入下结膜囊内，避免药液直接滴在角膜上。滴药后嘱患儿闭眼3-5分钟，并用手指按压内眼角，以减少药物经鼻泪管吸收。保持眼部清洁，告知患儿不要用手揉眼睛，防止加重感染。如果眼部分泌物较多，可用无菌生理盐水棉签轻柔擦拭，从内眦向外眦方向擦拭，每次使用一根新的棉签，避免交叉感染。（2）咽部护理：鼓励患儿多饮温开水，保持咽部湿润。遵医嘱给予利巴韦林喷雾剂喷咽，每日3-4次，每次喷2-3下。指导患儿喷药后不要立即饮水或进食，以保证药物在咽部充分发挥作用。饮食上给予温凉、细软、易消化的食物，如米粥、烂面条、蒸蛋羹等，避免过热、过硬、辛辣刺激的食物，以减轻对咽部黏膜的刺激。咽痛明显时，可给予温盐水含漱（生理盐水250ml+食盐2.5g），每日3-4次，每次含漱1-2分钟。3.预防感染传播的护理措施：（1）将患儿安置在单人病房或与同病种患儿同住，执行接触隔离措施，隔离期至症状完全消失后3天。在病房门口悬挂隔离标识，告知医护人员及家属执行隔离制度。（2）医护人员接触患儿前后要严格洗手，戴一次性手套进行眼部操作或咽部检查后及时更换手套。患儿使用的餐具、毛巾、脸盆、玩具等物品要专人专用，每日用含氯消毒剂（有效氯浓度500mg/L）浸泡消毒30分钟，然后用清水冲洗干净。病房内的地面、床头柜、床栏等物体表面每日用含氯消毒剂擦拭消毒2次。（3）指导患儿咳嗽或打喷嚏时用纸巾捂住口鼻，用过的纸巾放入医疗垃圾袋内，及时清理。告知家属避免带患儿去人群密集的场所，防止疾病传播给他人。4.营养支持的护理措施：（1）评估患儿的食欲及进食情况，根据患儿的口味和喜好，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以满足机体营养需求。（2）采用少量多餐的进食方式，避免一次进食过多导致患儿不适。对于咽痛明显、进食困难的患儿，可给予流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、果汁、藕粉等，必要时遵医嘱给予静脉补液，补充水分和电解质，防止脱水和电解质紊乱。（3）密切观察患儿的进食量、呕吐情况及体重变化，每周测量体重1-2次，及时发现营养失调的迹象，并调整饮食计划。5.焦虑情绪的护理措施：（1）与患儿及家属建立良好的护患关系，主动与他们沟通交流，耐心倾听患儿的感受和家属的疑问，给予情感上的支持和安慰。（2）向患儿及家属介绍疾病的病因、治疗方案、护理措施及预后情况，让他们了解疾病的发展过程，减轻对疾病的未知感和恐惧感。用通俗易懂的语言解释各项检查和治疗的目的及注意事项，争取他们的配合。（3）在护理过程中，多鼓励、表扬患儿，给予患儿适当的奖励（如小贴纸、玩具等），增强患儿的自信心，缓解其紧张焦虑情绪。为患儿提供安静、舒适的休息环境，保证患儿充足的睡眠，有助于情绪的稳定。6.健康指导的护理措施：（1）向家属讲解病毒性咽结膜炎的病因（主要由腺病毒感染引起）、传播途径（主要通过接触传播和飞沫传播）及临床表现（双眼红痛、异物感、咽痛、发热等）。（2）指导家属掌握眼部用药的方法、剂量、时间及注意事项，告知家属不要自行给患儿增减药物剂量或更换药物。讲解咽部护理的方法，如温盐水含漱、饮食调整等。（3）强调预防感染传播的重要性，指导家属做好患儿的个人卫生，勤洗手，避免患儿用手揉眼睛和口鼻。患儿的生活用品要专人专用，并定期消毒。出院后避免带患儿去人群密集的场所，直至症状完全消失后1周。（4）告知家属患儿出院后的注意事项，如注意休息，避免劳累；保持室内空气流通，避免受凉；饮食清淡，营养均衡；如出现体温再次升高、眼部症状加重、咽痛加剧等情况，应及时复诊。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025-07-15）10:00患儿入院，护士热情接待患儿及家属，引导至病房，协助办理入院手续。向患儿及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院的各项规章制度。测量患儿生命体征：T38.7℃，P108次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，体重22kg。为患儿佩戴腕带，做好入院评估，详细询问病史，完成护理病历书写。10:30遵医嘱为患儿采集血常规、CRP、PCT、尿常规、粪常规标本，并送检验科检查。同时协助医生为患儿进行眼部裂隙灯检查和咽拭子病原学检测。11:30患儿血常规等检查结果回报，白细胞计数6.2×10⁹/L，淋巴细胞百分比48.6%，提示病毒感染。护士向医生汇报检查结果，医生明确诊断为病毒性咽结膜炎，开具医嘱：阿昔洛韦滴眼液滴眼，每日4次；利巴韦林喷雾剂喷咽，每日3次；体温超过38.5℃时口服对乙酰氨基酚混悬液（按体重计算剂量）。12:00患儿体温升至39.0℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬液5ml口服降温。护士指导家属给患儿多饮水，协助患儿取舒适体位，进行温水擦浴，擦拭颈部、腋窝、腹股沟等部位。13:00复测体温38.2℃，体温有所下降。14:00责任护士向患儿及家属进行健康宣教，讲解病毒性咽结膜炎的相关知识、用药方法及注意事项，告知隔离的重要性。指导患儿家属正确为患儿滴眼和喷咽，示范温水擦浴的方法。家属表示理解并愿意配合。16:00测量患儿体温37.8℃，患儿主诉咽痛明显，不愿进食。护士鼓励患儿饮用温凉的果汁，给予温盐水含漱，遵医嘱使用利巴韦林喷雾剂喷咽。与家属沟通后，为患儿准备了米粥，患儿少量进食约50ml。18:00患儿体温37.5℃，精神状态较前好转，能与家属进行简单互动。护士协助患儿清洁眼部，用无菌生理盐水棉签擦拭眼部分泌物，然后遵医嘱滴阿昔洛韦滴眼液。20:00测量体温37.3℃，患儿无明显不适，安静入睡。护士整理病房环境，确保患儿睡眠舒适，夜间加强巡视，每2小时观察患儿体温及病情变化。（二）入院次日（2025-07-16）7:00测量患儿体温36.8℃，生命体征平稳。患儿主诉眼部异物感较前减轻，但仍有咽痛。护士协助患儿洗漱，指导家属为患儿滴阿昔洛韦滴眼液，然后给予温盐水含漱。8:00医生查房，患儿咽拭子病原学检测结果回报腺病毒阳性，医生根据患儿病情调整医嘱，继续当前治疗方案。护士向医生汇报患儿昨日病情变化及护理措施落实情况。9:00患儿进食米粥100ml，鸡蛋1个，食欲较昨日有所改善。护士鼓励患儿多进食，以补充营养。协助患儿进行适当的活动，如在病房内散步，避免劳累。12:00测量体温36.7℃，患儿无发热。护士为患儿更换床单、被套，保持病房整洁。指导家属对患儿的玩具进行消毒，用含氯消毒剂浸泡30分钟后用清水冲洗干净。14:00遵医嘱为患儿进行静脉采血复查血常规和CRP，结果显示白细胞计数5.8×10⁹/L，淋巴细胞百分比46.2%，CRP6.2mg/L，较入院时有所下降，提示病情好转。16:00患儿主诉眼部瘙痒，护士告知患儿不要用手揉眼睛，给予无菌生理盐水棉签轻轻擦拭眼部，再次滴阿昔洛韦滴眼液。与患儿进行互动游戏，转移其注意力，缓解眼部不适。18:00患儿进食面条150ml，搭配少量蔬菜，进食情况良好。护士观察患儿眼部结膜充血情况较昨日减轻，咽部充血也有所缓解。20:00测量体温36.5℃，患儿精神状态良好，能正常玩耍。护士再次向家属强调出院后的注意事项，为患儿出院做好准备。（三）入院第三日（2025-07-17）7:00测量患儿体温36.6℃，生命体征稳定。患儿主诉双眼红痛、异物感及咽痛症状明显缓解，无明显不适。护士协助患儿洗漱，指导家属完成眼部用药和咽部护理。9:00医生查房，检查患儿眼部及咽部情况，双眼睑结膜充血（+），球结膜充血（±），咽部充血（++），扁桃体无肿大。医生评估患儿病情好转，准予今日出院，开具出院医嘱。10:00责任护士为患儿及家属办理出院手续，详细告知出院带药的用法、用量及注意事项：阿昔洛韦滴眼液继续滴眼3天，每日4次；利巴韦林喷雾剂喷咽3天，每日3次。向家属发放健康宣教手册，再次强调家庭护理要点：保持患儿个人卫生，勤洗手；患儿生活用品专人专用，定期消毒；饮食清淡营养，避免辛辣刺激食物；注意休息，避免劳累；如出现不适及时复诊。11:00患儿及家属出院，护士送至病房门口，嘱咐家属路上注意安全，祝愿患儿早日康复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致入微：在患儿入院后，护士密切监测体温变化，及时发现体温升高并采取有效的降温措施，避免了高热惊厥的发生。同时，仔细观察患儿眼部和咽部症状的变化，为医生调整治疗方案提供了准确的依据。例如，患儿入院当日体温升至39.0℃，护士及时给予药物降温并配合物理降温，1小时后体温降至38.2℃，有效控制了体温。2.护理措施落实到位：严格按照护理计划执行各项护理措施，眼部用药和咽部护理操作规范，确保药物疗效。在预防感染传播方面，认真执行接触隔离制度，对患儿的生活用品进行严格消毒，指导患儿及家属做好个人卫生，住院期间未发生交叉感染。如患儿使用的餐具、毛巾等每日用含氯消毒剂浸泡消毒，病房环境每日擦拭消毒，有效切断了传播途径。3.健康宣教通俗易懂：针对患儿家属文化程度和认知水平，采用通俗易懂的语言进行健康宣教，结合示范操作，让家属能够轻松掌握疾病的护理知识和技能。例如，在指导家属滴眼时，护士亲自示范操作步骤，讲解注意事项，家属能够很快掌握正确的滴眼方法。同时，通过发放健康宣教手册，方便家属出院后查阅。4.人文关怀体现充分：在护理过程中，护士注重与患儿及家属的沟通交流，给予他们情感上的支持和安慰。通过鼓励、表扬患儿，给予适当的奖励，缓解了患儿的紧张焦虑情绪，让患儿能够积极配合治疗和护理。例如，患儿咽痛不愿进食时，护士耐心鼓励，并为其准备可口的食物，逐渐改善了患儿的食欲。（二）护理不足1.对患儿疼痛评估不够精准：在患儿主诉咽痛时，虽然采取了相应的护理措施，但未使用标准化的疼痛评估工具（如FLACC量表）对患儿的疼痛程度进行量化评估，无法准确判断疼痛缓解情况。例如，患儿入院当日咽痛明显，但仅根据患儿的主观描述来判断疼痛程度，缺乏客观的评估指标。2.饮食指导的个性化程度有待提高：虽然为患儿制定了饮食计划，但在饮食种类的选择和搭配上，未能充分考虑患儿的个体差异和口味偏好，导致患儿初期进食量较少。例如，患儿平时喜欢吃甜食，但在饮食指导中未充分结合这一特点，未能及时调整食物种类以提高患儿的食欲。3.出院随访机制不够完善：在患儿出院时，虽然告知了家属复诊的重要性，但未建立完善的出院随访机制，无法及时了解患儿出院