病态窦性综合征护理个案

病态窦性综合征护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者姓名：张某，性别：女，年龄：68岁，民族：汉族，婚姻状况：已婚，职业：退休教师，入院时间：2025年9月15日09:30，入院科室：心血管内科，住院号：20250915008。患者因“反复头晕、乏力3月余，加重伴黑矇1次”入院。患者及家属对病情知情，积极配合治疗护理，家庭经济状况良好，医保类型为职工医保。（二）主诉反复头晕、乏力3月余，加重伴黑矇1次，持续约10秒自行缓解。（三）现病史患者3月前无明显诱因出现头晕、乏力，活动后加重，休息后可稍缓解，无头痛、视物旋转、恶心呕吐，无胸闷、胸痛、心悸等不适，未予重视。1周前上述症状加重，日常活动即感明显乏力，伴食欲减退。2025年9月14日上午在家中做家务时突然出现黑矇，意识丧失约10秒，无抽搐、尿便失禁，家属呼之无反应，约10秒后自行苏醒，苏醒后仍感头晕、乏力。为求进一步诊治，遂来我院急诊，急诊查心电图示“窦性心动过缓，心率42次/分”，急诊以“窦性心动过缓原因待查”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠尚可，大小便正常，体重近1月下降约2kg。（四）既往史既往有“高血压病”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgpobid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。有“2型糖尿病”病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gpoqn”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。（五）个人史及家族史个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认吸烟、饮酒史，否认粉尘、毒物接触史。适龄结婚，配偶及子女体健。家族史：否认家族性遗传疾病史，否认心血管疾病家族聚集史。（六）身体评估T：36.5℃，P：43次/分，R：18次/分，BP：135/82mmHg，SpO2：98%（自然状态下）。身高158cm，体重52kg，BMI：20.8kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，结膜略苍白。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率43次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（七）辅助检查1.心电图（2025年9月14日急诊）：窦性心动过缓，心率42次/分，P-R间期0.20s，QRS波群时限0.08s，QT间期0.46s，ST-T未见明显异常。2.动态心电图（2025年9月15日）：总心搏数58420次，平均心率41次/分，最慢心率32次/分（凌晨2:15），最快心率55次/分（下午16:30，活动后），窦性心动过缓占总心搏数的92%，可见3次长RR间期，最长RR间期2.8s，均发生于夜间睡眠时，伴短暂交界性逸搏。3.心脏超声（2025年9月16日）：左房内径34mm，左室舒张末期内径45mm，左室收缩末期内径28mm，室间隔厚度9mm，左室后壁厚度8mm，EF值62%，各心腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，心包腔未见积液。4.实验室检查：血常规：白细胞计数5.6×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白115g/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，血小板计数185×10⁹/L。生化全项：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，葡萄糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白6.3%，总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶65U/L，肌酸激酶同工酶8U/L，肌钙蛋白I0.01ng/ml。甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离T33.2pmol/L，游离T412.5pmol/L。5.其他检查：颈动脉超声示双侧颈动脉内中膜增厚，右侧颈动脉可见一大小约2.5×1.2mm的硬斑。头颅CT未见明显异常。（八）入院诊断1.病态窦性综合征（窦性心动过缓，长RR间期）2.高血压病2级（很高危组）3.2型糖尿病4.颈动脉粥样硬化二、护理计划与目标（一）护理诊断1.心输出量减少与心率过慢导致心脏泵血功能下降有关2.有受伤的风险与头晕、黑矇导致体位性低血压或短暂意识丧失有关3.活动无耐力与心输出量减少导致组织供氧不足有关4.焦虑与担心疾病预后、拟行心脏起搏器植入术有关5.知识缺乏与对病态窦性综合征疾病知识、治疗方案及起搏器术后护理知识不了解有关6.潜在并发症：心力衰竭、心律失常、起搏器植入术后感染、电极脱位等（二）护理目标1.患者住院期间心输出量维持在正常范围，生命体征平稳，头晕、乏力症状缓解。2.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。3.患者活动耐力逐渐提高，能够完成日常活动而无明显不适。4.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗护理。5.患者及家属能够掌握病态窦性综合征的疾病知识、治疗方案及起搏器术后护理要点。6.患者住院期间无心力衰竭、严重心律失常等并发症发生，若行起搏器植入术，术后无感染、电极脱位等并发症。三、护理过程与干预措施（一）心输出量减少的护理1.心电监护：入院后立即给予持续心电监护，设置心率报警下限为40次/分，密切监测心率、心律、血压、SpO2变化，每30分钟记录1次生命体征，发现心率低于40次/分或出现长RR间期、头晕加重等情况及时报告医生。患者入院当日14:20心率降至38次/分，伴头晕，立即通知医生，遵医嘱给予阿托品0.5mg静脉注射，注射后15分钟心率升至45次/分，头晕症状缓解。2.用药护理：遵医嘱给予改善循环药物，如丹参川芎嗪注射液10ml加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次，滴速控制在40滴/分，观察用药后有无皮疹、头晕等不良反应。患者用药期间未出现明显不良反应。同时，继续维持原高血压、糖尿病用药，监测血压、血糖变化，确保血压控制在130-140/80-85mmHg，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。3.病情观察：密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度、尿量等情况，评估心输出量是否充足。若患者出现意识模糊、面色苍白、皮肤湿冷、尿量减少（<30ml/h）等情况，提示心输出量严重不足，立即报告医生进行抢救。患者住院期间意识清楚，面色红润，皮肤温度正常，尿量维持在40-50ml/h，心输出量基本维持正常。4.休息与体位：指导患者卧床休息，减少体力消耗，避免劳累。卧床期间采取半卧位或平卧位，避免突然改变体位，防止体位性低血压。患者卧床期间协助其进行床上翻身、四肢活动，预防压疮和静脉血栓形成。（二）有受伤风险的护理1.环境安全管理：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，病房光线充足。在床旁设置呼叫器，并将呼叫器放在患者随手可及的位置。床栏拉起，防止患者坠床。告知患者及家属病房内物品的摆放位置，避免碰撞。2.体位护理：指导患者改变体位时动作缓慢，遵循“三部曲”：先平卧30秒，再坐起30秒，最后站立30秒，无不适再行走。避免突然站立或快速起身，防止体位性低血压导致跌倒。患者在护士协助下进行体位改变训练，逐渐适应体位变化。3.活动指导：患者头晕、乏力症状缓解前，限制其独自下床活动，如需下床，必须有家属或护士陪同。告知患者避免进行剧烈运动、快速转身等动作。患者住院第3天，在护士陪同下下床站立5分钟，无头晕不适，逐渐增加活动时间和强度。4.跌倒风险评估：入院后采用Morse跌倒风险评估量表对患者进行评估，评分为65分，属于高跌倒风险。在床头悬挂“防跌倒”标识，告知患者及家属跌倒的风险和预防措施。每班交接跌倒风险评估情况，根据患者病情变化及时调整评估分值。患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害。（三）活动无耐力的护理1.活动耐力评估：每日评估患者的活动耐力，采用6分钟步行试验进行评估。入院时患者6分钟步行距离为200米，伴明显乏力、气短。根据评估结果制定个性化的活动计划。2.循序渐进活动：指导患者从床上活动开始，如四肢屈伸、翻身等，逐渐过渡到床边坐起、站立、行走。活动强度以患者不感到疲劳为宜，每次活动时间从5分钟开始，逐渐增加至15-20分钟，每日3-4次。患者住院第5天，6分钟步行距离达到350米，乏力症状明显改善。3.休息与活动结合：告知患者活动过程中若出现头晕、乏力、胸闷、心悸等不适，立即停止活动，卧床休息。保证患者充足的休息时间，每日睡眠时间不少于8小时，中午安排1-2小时的午休时间，促进体力恢复。4.营养支持：给予患者高热量、高蛋白、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等，保证营养摄入，增强机体耐力。同时，注意饮食清淡，避免油腻、辛辣刺激性食物，防止加重心脏负担。患者食欲逐渐改善，每日进食量较入院时增加约1/3。（四）焦虑的护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分为60分，属于中度焦虑。与患者沟通交流，了解其焦虑的原因，主要为担心疾病预后及心脏起搏器植入术的安全性和效果。2.心理疏导：耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰。向患者讲解病态窦性综合征的疾病知识、治疗方法及预后，告知心脏起搏器植入术是治疗该病的有效方法，成功率高，术后能明显改善症状，提高生活质量。邀请同病房起搏器术后恢复良好的患者与该患者交流，分享经验，减轻其焦虑情绪。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。与家属共同制定心理支持计划，家属积极参与患者的护理过程，增强患者的信心。4.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟。方法为：取舒适体位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气时腹部隆起，呼气时腹部收缩，重复进行。患者经过心理护理后，住院第4天SAS评分为45分，焦虑情绪明显缓解。（五）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属讲解病态窦性综合征的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则等。重点讲解窦性心动过缓的危害及及时治疗的重要性，让患者及家属重视疾病。2.治疗方案宣教：向患者及家属介绍目前的治疗方案，包括药物治疗和拟行的心脏起搏器植入术。讲解药物的名称、用法、剂量、作用及不良反应，告知患者按时服药的重要性，不可自行增减药量或停药。详细介绍心脏起搏器植入术的手术过程、术前准备、术后护理及注意事项，解答患者及家属的疑问。3.起搏器术后护理知识宣教：告知患者术后需卧床休息24小时，术侧肢体避免过度活动，防止电极脱位。讲解术后伤口护理的方法，如保持伤口清洁干燥，避免沾水，观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象。告知患者术后定期复查的重要性，复查项目包括心电图、起搏器功能检测等，复查时间为术后1周、1个月、3个月、6个月及1年。4.健康生活方式宣教：指导患者养成良好的生活习惯，戒烟限酒，低盐低脂饮食，控制体重。保持规律作息，避免熬夜和过度劳累。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。控制血压、血糖，定期监测血压、血糖变化。患者及家属能够复述病态窦性综合征的相关知识、治疗方案及起搏器术后护理要点，掌握健康生活方式的内容。（六）潜在并发症的护理1.心力衰竭的预防与护理：密切观察患者有无胸闷、胸痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状，监测心率、血压、呼吸、SpO2及尿量变化。控制输液速度和输液量，每日输液量控制在500-800ml，滴速控制在30-40滴/分，避免加重心脏负担。患者住院期间未出现心力衰竭症状。2.心律失常的预防与护理：持续心电监护，密切观察心率、心律变化，及时发现心律失常。告知患者避免情绪激动、劳累、寒冷刺激等诱发心律失常的因素。遵医嘱给予抗心律失常药物，观察用药效果及不良反应。患者住院期间未出现严重心律失常。3.起搏器植入术后感染的预防与护理：术前做好皮肤准备，术区皮肤清洁消毒，预防性使用抗生素。术后观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染迹象，每日更换伤口敷料，保持伤口清洁干燥。监测体温变化，每日测体温4次，连续监测3天。患者术后体温正常，伤口愈合良好，无感染迹象。4.电极脱位的预防与护理：术后指导患者术侧肢体保持中立位，避免过度外展、上举及剧烈活动，卧床休息24小时后可逐渐坐起、下床活动，但术侧肢体活动幅度不宜过大。密切观察患者心率、心律变化，若出现心率突然下降、头晕、乏力等症状，提示可能发生电极脱位，立即报告医生进行检查和处理。患者术后未发生电极脱位。患者于2025年9月20日在局麻下行永久性单腔心脏起搏器植入术，手术顺利，术后返回病房。经过积极的治疗和护理，患者头晕、乏力症状完全缓解，生命体征平稳，心率维持在60-70次/分，于2025年9月25日出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心电监护及时有效：入院后持续心电监护，密切观察心率变化，当患者心率降至38次/分伴头晕时，及时报告医生并遵医嘱给予阿托品静脉注射，迅速缓解症状，防止病情进一步加重。2.跌倒预防措施到位：对患者进行高跌倒风险评估后，采取了环境安全管理、体位护理、活动指导等一系列预防措施，患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害，保障了患者的安全。3.心理护理个性化：针对患者的中度焦虑情绪，采取了心理疏导、家庭支持、放松训练等个性化的心理护理措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.健康宣教多元化：采用多种方式向患者及家属进行健康宣教，内容全面，重点突出，患者及家属能够较好地掌握相关知识，为术后康复和长期自我管理奠定了基础。（二）护理不足1.活动耐力评估不够细致：虽然每日采用6分钟步行试验评估患者的活动耐力，但未结合患者的主观感受进行更细致的评估，如活动后的疲劳程度、恢复时间等，可能影响活动计划的精准制定。2.起搏器术后康复指导不够具体：术后虽然告知患者术侧肢体避免过度活动，但未制定详细的康复训练计划，如术后不同时间段术侧