玻璃体积血的护理个案

玻璃体积血的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，68岁，已婚，退休工人，于2025年3月15日因“右眼突然视物模糊伴黑影遮挡1天”入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合胰岛素注射液（诺和灵30R，早18U、晚14U皮下注射），血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.5-10.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0-14.5mmol/L。有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在140-150/85-95mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认外伤史、手术史及药物过敏史。吸烟30年，每日约10支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约2两，已戒酒5年。（二）主诉与现病史患者1天前晨起时无明显诱因突然出现右眼视物模糊，眼前似有黑影遮挡，呈渐进性加重，无眼痛、眼胀、头痛、恶心呕吐等症状。昨日下午在当地医院就诊，行右眼眼底检查提示“玻璃体积血”，为求进一步诊治来我院，门诊以“右眼玻璃体积血、2型糖尿病、糖尿病视网膜病变、高血压病3级（很高危组）”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg，身高172cm，体重75kg，BMI25.2kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。左眼视力1.0，右眼视力手动/眼前，右眼眼压15mmHg（非接触式眼压计测量），左眼眼压14mmHg。右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体轻度混浊。眼底检查：右眼玻璃体腔内可见大量鲜红色积血，眼底细节窥不清；左眼眼底可见视网膜动脉硬化Ⅱ级，动静脉比例1:2，黄斑中心凹反光存在。其余专科检查未见明显异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖13.6mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。2.影像学检查：眼部B超（2025年3月15日）：右眼玻璃体腔内可见密集点状弱回声，后运动阳性，视网膜未见明显脱离征象，视神经形态正常。左眼玻璃体腔内可见少量点状回声，视网膜未见异常。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，大致正常心电图。3.其他检查：眼底荧光血管造影（待玻璃体积血吸收后进行）：暂未完成。视野检查：右眼因视力太差无法配合检查，左眼视野未见明显缺损。（五）病情评估与诊断根据患者的病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断为：1.右眼玻璃体积血；2.2型糖尿病；3.糖尿病视网膜病变（右眼增殖期？左眼非增殖期）；4.高血压病3级（很高危组）。病情评估：患者右眼玻璃体积血为急性起病，视力严重下降至手动/眼前，需警惕出血进一步加重或引起视网膜脱离等并发症。患者同时患有糖尿病和高血压，且血糖、血压控制不佳，为玻璃体积血的重要危险因素，需积极控制基础疾病。患者年龄较大，依从性一般，需加强健康宣教和护理干预。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感知紊乱：视力下降与右眼玻璃体积血有关。2.有受伤的风险与右眼视力下降有关。3.焦虑与担心视力恢复情况及疾病预后有关。4.知识缺乏：缺乏玻璃体积血、糖尿病视网膜病变的相关疾病知识及自我护理知识。5.潜在并发症：视网膜脱离、青光眼、感染等。6.血糖、血压控制不佳与患者用药依从性差、饮食控制不当有关。（二）护理目标1.患者右眼玻璃体积血逐渐吸收，视力得到改善或稳定，无进一步下降。2.患者住院期间无意外受伤事件发生。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。4.患者及家属掌握玻璃体积血、糖尿病视网膜病变的相关疾病知识及自我护理技能，能正确进行自我管理。5.患者无视网膜脱离、青光眼、感染等并发症发生。6.患者血糖、血压控制在目标范围内，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，血压控制在130/80mmHg以下。（三）护理计划制定1.急性期护理（入院1-7天）：重点是卧床休息，促进积血吸收，密切观察病情变化，预防并发症。给予止血、促进积血吸收药物治疗，同时积极控制血糖、血压。加强眼部护理，避免眼部受压和外伤。做好患者的安全防护，防止跌倒、碰撞等意外发生。给予心理疏导，缓解患者焦虑情绪。2.恢复期护理（入院8-14天）：根据玻璃体积血吸收情况，逐渐增加患者活动量。继续控制血糖、血压，遵医嘱调整药物剂量。做好眼底检查的准备工作，待积血吸收后行眼底荧光血管造影等检查，明确糖尿病视网膜病变的程度。加强健康宣教，指导患者进行自我护理。3.出院指导期护理（出院前3天）：对患者及家属进行全面的出院指导，包括用药指导、饮食指导、运动指导、眼部护理指导、定期复查指导等。评估患者及家属的掌握情况，确保患者出院后能正确进行自我管理。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与护理1.视力监测：每日定时为患者测量双眼视力，右眼采用手动视力检查法，左眼采用标准视力表检查。详细记录视力变化情况，如右眼手动视力的距离变化、眼前黑影遮挡感是否减轻等。发现视力突然下降或黑影范围扩大时，立即报告医生。2.眼部症状观察：密切观察患者右眼有无眼痛、眼胀、畏光、流泪等症状，注意眼压变化，每日测量眼压1-2次。如患者出现眼痛剧烈、眼压升高（超过21mmHg），需警惕青光眼并发症的发生，及时通知医生处理。观察右眼结膜有无充血、分泌物情况，保持眼部清洁，预防感染。3.全身情况观察：监测患者生命体征，尤其是血压变化，每日测量血压4次（早、中、晚、睡前），记录血压数值，发现血压异常波动及时报告医生调整降压药物。监测血糖变化，每日测量空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，根据血糖结果遵医嘱调整胰岛素剂量或口服降糖药。观察患者有无头晕、头痛、心慌、胸闷等症状，及时发现心脑血管意外的先兆。4.辅助检查结果观察：关注患者实验室检查结果，如血常规、凝血功能、肝肾功能等，了解患者的全身状况。待患者右眼玻璃体积血部分吸收后，协助医生进行眼底荧光血管造影检查，观察视网膜血管情况，明确糖尿病视网膜病变的分期，为后续治疗提供依据。（二）用药护理1.止血药物：遵医嘱给予氨甲环酸注射液0.5g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次。用药前向患者解释药物的作用、用法及注意事项，告知患者可能出现的不良反应如恶心、呕吐、腹泻等。用药过程中密切观察患者有无不良反应发生，如有异常及时报告医生。2.促进积血吸收药物：给予卵磷脂络合碘片1.5mg口服，每日3次。指导患者饭后服用，以减少胃肠道刺激。告知患者服药期间可能出现皮疹、胃肠道不适等不良反应，如出现上述症状及时告知医护人员。3.降糖药物：患者继续使用二甲双胍缓释片0.5g口服，每日2次，于餐中服用。胰岛素注射液（诺和灵30R）皮下注射，根据血糖监测结果，医生调整为早20U、晚16U。指导患者正确的胰岛素注射方法，包括注射部位的选择（腹部、上臂外侧、大腿外侧等）、注射部位的轮换、注射深度及捏皮方法等。告知患者胰岛素的储存方法，未开封的胰岛素置于2-8℃冰箱冷藏，已开封的胰岛素室温保存（不超过25℃），避免阳光直射和剧烈摇晃。观察患者有无低血糖反应，如出现头晕、心慌、出冷汗、饥饿感等症状，立即监测血糖，如血糖低于3.9mmol/L，给予口服糖水或含糖食物纠正，严重时报告医生给予50%葡萄糖注射液静脉推注。4.降压药物：继续服用硝苯地平控释片30mg口服，每日1次，于早晨服用。指导患者整片吞服，不可掰开或咀嚼，以免影响药效。观察患者服药后血压变化及有无不良反应，如面部潮红、头痛、脚踝水肿等，如有异常及时报告医生。（三）休息与体位护理1.休息指导：急性期嘱患者绝对卧床休息，减少活动，避免剧烈运动、咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的动作，以防加重玻璃体积血。告知患者卧床休息的重要性，取得患者的配合。保持病房安静、整洁、光线柔和，为患者创造良好的休息环境。2.体位护理：指导患者采取半坐卧位或高枕卧位，头部抬高30°-45°，这样有利于眼部血液回流，减少玻璃体腔内的血液沉积，促进积血吸收。避免长时间低头、弯腰或侧卧位压迫右眼。在患者卧床期间，协助患者进行翻身、肢体活动等，防止压疮和静脉血栓形成。（四）安全护理1.环境安全：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物。将患者常用物品如水杯、毛巾、呼叫器等放在患者伸手可及的地方。病房光线充足但不刺眼，夜间开启床头灯，方便患者活动。2.防跌倒护理：对患者进行跌倒风险评估，评估结果为高风险。在患者床头悬挂“防跌倒”标识，提醒医护人员和家属注意。告知患者起床时动作要缓慢，先在床上坐起30秒，再在床边站立30秒，无头晕不适后再行走。患者行走时需有家属或医护人员陪同，必要时使用助行器。3.防碰撞护理：告知患者避免用手揉右眼，防止眼部外伤。协助患者进行洗脸、刷牙等日常生活活动时，动作轻柔，避免触碰右眼。患者外出检查或活动时，佩戴防护眼镜，防止异物进入眼内或眼部受到碰撞。（五）心理护理1.焦虑情绪评估：入院时采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，患者SAS评分为65分，属于中度焦虑。与患者进行沟通交流，了解患者焦虑的原因主要是担心右眼视力无法恢复、疾病预后不佳以及住院期间生活不便等。2.心理疏导：主动与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰。向患者详细解释玻璃体积血的病因、治疗方法、预后情况以及糖尿病视网膜病变的相关知识，让患者对疾病有正确的认识，减轻其心理负担。介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。3.家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，共同参与患者的治疗和护理过程。向家属讲解患者的病情和护理要点，指导家属如何给予患者心理支持和生活帮助，让患者感受到家庭的温暖。4.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟。让患者取舒适体位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气时腹部隆起，呼气时腹部收缩，通过放松身体来缓解焦虑情绪。（六）饮食护理1.糖尿病饮食指导：根据患者的体重、身高、活动量等计算每日所需总热量，制定个性化的饮食计划。主食以粗粮为主，如燕麦、荞麦、玉米等，控制主食摄入量，每日约250-300g，分5-6餐进食，避免暴饮暴食。蛋白质选择优质蛋白质，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶等，每日摄入量为0.8-1.0g/kg体重。脂肪以不饱和脂肪酸为主，如植物油、坚果等，减少动物脂肪的摄入。多吃新鲜蔬菜，尤其是绿叶蔬菜，每日摄入量约500g，避免食用含糖量高的水果，如西瓜、荔枝、龙眼等，可在两餐之间少量食用低糖水果如苹果、梨、柚子等。2.高血压饮食指导：指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在5g以下，避免食用咸菜、腌制品、酱菜等高盐食物。减少胆固醇的摄入，避免食用动物内脏、蛋黄等高胆固醇食物。增加钾的摄入，多吃香蕉、橙子、菠菜等富含钾的食物。3.促进排便饮食：鼓励患者多吃富含膳食纤维的食物，如芹菜、韭菜、粗粮等，每日饮水量保持在1500-2000ml，以保持大便通畅，避免用力排便增加腹压，加重玻璃体积血。4.饮食监督与指导：每日检查患者的饮食情况，观察患者是否按饮食计划进食。对患者及家属进行饮食知识宣教，告知其饮食控制对疾病恢复的重要性，提高患者的饮食依从性。（七）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解玻璃体积血的病因、临床表现、治疗方法及预后。告知患者糖尿病视网膜病变是引起玻璃体积血的常见原因，积极控制糖尿病是预防玻璃体积血复发的关键。讲解糖尿病视网膜病变的分期、危害及防治措施，让患者重视基础疾病的治疗。2.用药知识宣教：详细告知患者各种药物的名称、用法、剂量、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减药物剂量或停药。告知患者胰岛素注射的注意事项，如注射部位轮换、胰岛素储存等。3.自我护理知识宣教：指导患者注意眼部卫生，避免用手揉眼，防止眼部感染。告知患者避免剧烈运动、重体力劳动、咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的动作，以防玻璃体积血复发。指导患者正确测量血糖和血压的方法，教会患者使用血糖仪和血压计，鼓励患者在家中定期监测血糖和血压，并做好记录。4.定期复查宣教：告知患者出院后需定期复查，出院后1周、1个月、3个月各复查一次，以后每半年复查一次。复查项目包括视力、眼压、眼底检查等，必要时行眼底荧光血管造影检查。如出现视力突然下降、眼痛、眼胀等症状，应立即到医院就诊。（八）并发症的预防与护理1.视网膜脱离：密切观察患者右眼视力变化及眼前黑影飘动情况，如患者出现眼前黑影突然增多、闪光感、视物变形等症状，需警惕视网膜脱离的发生，立即报告医生，并协助医生进行相关检查和治疗。避免患者剧烈活动，防止视网膜脱离加重。2.青光眼：每日监测患者眼压变化，如眼压升高超过21mmHg，患者出现眼痛、头痛、恶心呕吐等症状，及时报告医生。遵医嘱给予降眼压药物治疗，如布林佐胺滴眼液滴眼，每日3次。必要时协助医生行前房穿刺放液术降低眼压。3.感染：保持患者眼部清洁，避免用手揉眼。遵医嘱使用抗生素滴眼液如左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4次，预防眼部感染。观察患者眼部有无充血、分泌物增多等感染征象，如有异常及时报告医生处理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者住院期间，护理人员严格按照护理计划进行病情观察，每日定时监测视力、眼压、血糖、血压等指标，详细记录病情变化。及时发现患者血糖、血压波动情况，并报告医生调整治疗方案，有效控制了基础疾病，为玻璃体积血的吸收创造了良好条件。2.用药护理规范：护理人员严格遵医嘱给予患者药物治疗，在用药前向患者详细解释药物的相关知识，用药过程中密切观察不良反应。对于胰岛素注射，护理人员耐心指导患者及家属正确的注射方法，确保患者出院后能自行进行胰岛素注射，提高了患者的用药依从性。3.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，护理人员及时进行心理评估，并采取了有效的心理疏导措施，如与患者沟通交流、介绍成功案例、指导放松训练等。同时鼓励家属给予患者支持，让患者感受到关心和温暖，焦虑情绪得到明显缓解，积极配合治疗和护理。4.健康宣教全面：护理人员采用多种形式对患者及家属进行健康宣教，包括口头讲解、发放宣传资料、示范操作等。宣教内容涵盖疾病知识、用药知识、自我护理知识、定期复查知识等，让患者及家属全面了解疾病相关信息，提高了患者的自我管理能力。（二）护理不足1.患者饮食依从性有待提高：虽然护理人员对患者进行了详细的饮食指导，但患者在住院期间仍存在偶尔进食含糖量高的食物的情况，饮食控制不够严格。分析原因可能是患者长期养成的饮食习惯难以改变，对饮食控制的重要性认识不足。2.患者活动指导不够个性化：在患者恢复期，护理人员虽然逐渐增加了患者的活动量，但活动指导不够具体、个性化，没有根据患者的身体状况