玻璃体切除硅油充填状态的护理个案

玻璃体切除硅油充填状态的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女性，68岁，农民，因“左眼视力骤降1周，伴眼前黑影遮挡感”于2025年3月10日收入我院眼科病房。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgqd”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。患者育有2子1女，均体健，家庭支持系统良好。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现左眼视力骤降，从原视力0.5降至眼前手动，伴眼前黑影遮挡感，无眼痛、眼红、头痛、恶心呕吐等症状。于当地医院就诊，行眼底检查提示“左眼视网膜脱离”，建议转上级医院治疗，遂来我院。门诊以“左眼孔源性视网膜脱离、左眼增殖性玻璃体视网膜病变（PVRC2级）”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便通畅，体重无明显变化。（三）体格检查1.全身检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。2.眼科专科检查：右眼视力0.6，矫正视力0.8；左眼视力眼前手动/30cm，无法矫正。右眼眼压15mmHg，左眼眼压18mmHg。右眼结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，房水清，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜平伏，未见出血、渗出。左眼结膜轻度充血，角膜透明，前房深浅正常，房水清，瞳孔圆，直径3mm，对光反射迟钝，晶状体混浊（C2N1P1），玻璃体混浊明显，眼底检查：散瞳后可见颞上方视网膜呈青灰色隆起，累及黄斑区，10点方位赤道部可见一马蹄形裂孔，裂孔大小约1.5PD×2PD，周围可见增殖条索。（四）辅助检查1.眼部B超（2025年3月10日）：左眼玻璃体腔内可见絮状回声，颞上方视网膜脱离，脱离范围累及黄斑区，视网膜表面可见增殖条索，玻璃体后脱离声像。右眼玻璃体轻度混浊，视网膜平伏。2.光学相干断层扫描（OCT，2025年3月10日）：左眼黄斑区视网膜脱离，神经上皮层与色素上皮层分离，视网膜层间可见液性暗区，黄斑中心凹结构消失；右眼黄斑区结构大致正常，视网膜各层厚度在正常范围。3.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。4.凝血功能（2025年3月10日）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。5.肝肾功能、电解质（2025年3月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，各项指标正常。6.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，大致正常心电图。（五）护理评估1.生理评估：患者左眼视力严重下降，仅存眼前手动视力，生活自理能力部分受限；左眼眼压轻度升高（18mmHg），需警惕术后眼压进一步升高风险；患者年龄较大，存在晶状体混浊，术后视力恢复可能受一定影响。2.心理评估：患者因视力骤降及对手术的担忧，出现焦虑情绪，表现为频繁询问病情、手术效果及预后，夜间睡眠稍差。3.社会支持评估：患者家属对其关心照顾周到，愿意积极配合治疗及护理，但对疾病相关知识及术后护理要点了解较少。4.疾病认知评估：患者及家属对视网膜脱离疾病的病因、发展过程、治疗方法及术后注意事项认知不足，需加强健康宣教。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感知觉紊乱：视力下降与左眼视网膜脱离、玻璃体混浊有关。2.焦虑与担心手术效果及预后有关。3.知识缺乏：缺乏视网膜脱离疾病相关知识及术后护理要点。4.有受伤的风险与左眼视力严重下降有关。5.潜在并发症：高眼压、感染、视网膜再脱离、硅油乳化等。（二）护理目标1.总体目标：患者手术顺利，术后并发症得到有效预防和控制，视力得到最大程度恢复，焦虑情绪缓解，掌握疾病相关知识及术后护理要点，无意外受伤发生。2.具体目标：（1）术前患者焦虑评分降至5分以下（采用焦虑自评量表SAS，满分100分，50分以下为正常）。（2）患者及家属能复述视网膜脱离疾病相关知识及术后护理要点，如体位要求、眼部保护方法等。（3）术前及术后住院期间患者无意外受伤发生。（4）术后患者眼压维持在正常范围（10-21mmHg），无高眼压相关症状（如眼痛、头痛、恶心呕吐等）。（5）术后伤口愈合良好，无感染征象（如结膜充血加重、分泌物增多、视力突然下降等）。（6）术后随访期间无视网膜再脱离、硅油乳化等并发症发生。（三）护理计划要点1.术前护理：做好心理护理，缓解患者焦虑情绪；完善术前检查及准备工作；加强眼部保护，预防意外受伤；开展术前健康宣教，指导患者及家属掌握术前注意事项。2.术后护理：重点做好体位护理，确保硅油顶压视网膜裂孔；密切观察病情变化，监测眼压、视力、伤口情况等；加强并发症的观察与预防；做好生活护理，满足患者生活需求；开展术后健康宣教，指导患者及家属掌握术后护理要点及复查时间。3.出院指导：详细告知患者出院后注意事项，包括体位要求、眼部保护、用药指导、饮食指导、复查时间等；强调定期复查的重要性，避免并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理：患者入院时因视力骤降及对手术的未知感，焦虑情绪明显，SAS评分为65分。责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，向患者详细介绍视网膜脱离疾病的治疗方法、手术的必要性及我院眼科的技术水平、成功案例等，缓解患者对手术的担忧。同时，鼓励家属多陪伴、安慰患者，给予情感支持。每日与患者沟通，了解其情绪变化，通过播放轻音乐、聊天等方式转移患者注意力。经过3天的心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分。2.术前检查及准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、眼部B超、OCT等，确保检查结果及时回报医生。术前1天遵医嘱为患者进行眼部准备，包括剪睫毛、冲洗结膜囊及泪道，告知患者剪睫毛的目的是防止手术中睫毛掉入眼内，减少感染风险。术前晚给予患者镇静催眠药物（地西泮5mgpo），保证患者充足睡眠。术前6小时禁食禁水，预防术中呕吐误吸。术晨测量患者生命体征，血压140/80mmHg，脉搏76次/分，呼吸18次/分，体温36.4℃，生命体征平稳。遵医嘱给予术前用药，如静脉滴注抗生素预防感染（头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液250mlivgtt）。3.眼部保护：患者左眼视力仅为眼前手动，存在受伤风险。责任护士为患者病房环境进行安全评估，移除病房内障碍物，保持地面干燥，防止患者滑倒。将患者常用物品（如水杯、毛巾、呼叫器等）放在其伸手可及的位置，方便患者取用。告知患者避免单独外出，如需活动需有家属陪伴。指导患者避免揉眼、碰撞眼部，防止视网膜脱离范围扩大。4.术前健康宣教：向患者及家属详细讲解视网膜脱离的病因、手术方法（玻璃体切除+硅油充填术）、手术过程及术前注意事项。指导患者术前避免剧烈运动、咳嗽、打喷嚏、用力排便等，防止腹压增加导致视网膜脱离加重。告知患者术前保持眼部清洁，避免眼部感染。（二）术中配合患者于2025年3月13日在局麻下行“左眼玻璃体切除+视网膜裂孔封闭+硅油充填术”。责任护士术前30分钟将患者接入手术室，协助患者取舒适体位，再次核对患者信息、手术部位等。术中密切观察患者生命体征及病情变化，及时与手术医生、麻醉师沟通。患者术中配合良好，手术过程顺利，历时2小时30分钟，术毕安返病房。（三）术后护理干预1.体位护理：术后体位护理是保证手术成功的关键，目的是使硅油顶压视网膜裂孔，促进视网膜复位。根据患者视网膜裂孔位置（颞上方），医嘱要求患者采取面向下体位（俯卧位），每日保持16-18小时，持续1个月。责任护士向患者及家属详细讲解体位要求的重要性，指导患者正确的俯卧姿势，可采用俯卧位专用枕或在胸部、额部垫软枕，减轻局部压迫感。为患者准备防滑垫，防止俯卧时滑倒。定时协助患者变换体位，每2小时协助患者调整一次头部位置，避免同一部位长时间受压。夜间加强巡视，观察患者体位是否正确，及时纠正不正确的体位。患者初期对俯卧位不适应，出现颈部酸痛、胸闷等不适，责任护士耐心指导患者进行深呼吸、颈部放松运动，缓解不适症状。经过1周的适应，患者逐渐习惯俯卧位，能够自觉保持正确体位。2.病情观察：（1）生命体征监测：术后每4小时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压一次，密切观察生命体征变化。患者术后第一天体温37.2℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温（温水擦浴），嘱患者多饮水，体温逐渐降至36.5℃。术后血压维持在135-145/80-85mmHg之间，血压平稳。（2）眼部情况观察：每日观察患者左眼结膜充血情况、伤口愈合情况、分泌物性质及量。术后第一天患者左眼结膜轻度充血，伤口无渗血渗液，分泌物少量白色黏液性，给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/日，预防感染。观察患者视力变化，术后第一天左眼视力为眼前数指/20cm，较术前有所改善。密切观察患者有无眼痛、头痛、恶心呕吐等症状，警惕高眼压发生。术后第二天患者诉左眼轻微胀痛，测眼压23mmHg，遵医嘱给予布林佐胺滴眼液滴眼，2次/日，半小时后复测眼压降至19mmHg，胀痛症状缓解。此后每日监测眼压2次，眼压维持在16-19mmHg之间，无高眼压相关症状。（3）眼底情况观察：术后第三天遵医嘱为患者行眼底检查，提示左眼视网膜复位良好，裂孔封闭，硅油在位，未见明显出血、渗出。术后一周再次行眼底检查，视网膜复位稳定，硅油位置正常。3.并发症的观察与预防：（1）高眼压：高眼压是玻璃体切除硅油充填术后常见的并发症之一，多发生在术后1-3天。责任护士密切观察患者有无眼痛、头痛、恶心呕吐、视力突然下降等症状，每日定时监测眼压。指导患者避免剧烈运动、咳嗽、打喷嚏、用力排便等，防止腹压增加导致眼压升高。患者术后第二天出现眼压轻度升高，及时遵医嘱给予降眼压药物治疗，眼压很快恢复正常。（2）感染：术后感染是严重的并发症，可导致手术失败。责任护士严格执行无菌操作，指导患者保持眼部清洁，避免用手揉眼，防止污水进入眼内。遵医嘱按时给予抗生素滴眼液滴眼，滴药前严格洗手，瓶口避免接触眼部。观察患者结膜充血情况、分泌物性质及量，如出现结膜充血加重、分泌物增多、视力突然下降等感染征象，及时报告医生处理。患者术后伤口愈合良好，无感染征象。（3）视网膜再脱离：视网膜再脱离是术后严重的并发症，多与体位不当、剧烈运动、眼部外伤等有关。责任护士加强体位护理，确保患者保持正确的俯卧位，避免体位不当导致硅油移位。告知患者术后避免剧烈运动、重体力劳动，防止眼部碰撞。密切观察患者视力变化，如出现视力突然下降、眼前黑影增多、闪光感等症状，及时报告医生行眼底检查。患者术后未出现视网膜再脱离征象。（4）硅油乳化：硅油乳化多发生在术后数月至数年，与硅油的理化性质、手术操作等有关。责任护士告知患者定期复查的重要性，以便及时发现硅油乳化情况。术后指导患者避免剧烈运动，减少硅油乳化的风险。4.生活护理：患者术后因俯卧位及视力下降，生活自理能力受限。责任护士主动协助患者完成日常生活活动，如进食、饮水、洗漱、排便等。为患者准备易消化、富含营养的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，保证患者营养摄入。协助患者定时翻身，预防压疮发生。保持病房环境安静、整洁、舒适，温度适宜，为患者创造良好的休养环境。5.用药护理：患者术后用药较多，包括抗生素滴眼液（左氧氟沙星滴眼液，4次/日）、降眼压滴眼液（布林佐胺滴眼液，2次/日）、糖皮质激素滴眼液（妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/日）、促进角膜上皮修复滴眼液（重组人表皮生长因子滴眼液，4次/日）。责任护士向患者及家属详细讲解各药物的作用、用法、用量及注意事项，指导患者正确的滴眼方法（洗净双手，头后仰，眼睛向上看，拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，闭眼5-10分钟，避免药液流出）。告知患者两种滴眼液之间间隔5-10分钟，避免药物相互影响。每日检查患者用药情况，确保患者按时按量用药。6.术后健康宣教：向患者及家属详细讲解术后护理要点，包括体位要求、眼部保护、用药指导、饮食指导、活动指导等。告知患者术后1个月内继续保持俯卧位，每日16-18小时；1个月后根据眼底检查情况逐渐减少俯卧位时间。指导患者避免揉眼、碰撞眼部，防止眼部外伤；避免剧烈运动、重体力劳动，防止视网膜再脱离。告知患者饮食宜清淡、易消化，富含维生素和蛋白质，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅。指导患者术后1周、2周、1个月、3个月、6个月定期复查，如出现视力突然下降、眼痛、头痛、分泌物增多等情况，及时就诊。（四）出院指导患者术后10天，病情稳定，左眼视力恢复至0.1，眼压18mmHg，伤口愈合良好，视网膜复位稳定，准予出院。出院时责任护士向患者及家属进行详细的出院指导：1.体位指导：继续保持俯卧位1个月，每日16-18小时，1个月后复诊根据眼底情况调整体位。2.眼部保护：避免揉眼、碰撞眼部，防止眼部外伤；外出时佩戴防护眼镜，避免灰尘、异物进入眼内。3.用药指导：继续按时按量使用各滴眼液，左氧氟沙星滴眼液使用1周后停用；妥布霉素地塞米松滴眼液逐渐减量（术后2周改为3次/日，3周改为2次/日，4周改为1次/日，使用4周后停用）；布林佐胺滴眼液根据眼压情况调整，复诊时由医生决定是否停用；重组人表皮生长因子滴眼液使用2周后停用。告知患者严格按照医嘱用药，不可自行增减药量或停药。4.饮食指导：饮食宜清淡、易消化，富含维生素和蛋白质，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等；避免辛辣刺激性食物、烟酒；保持大便通畅，避免用力排便，可适当食用香蕉、蜂蜜等通便食物。5.活动指导：术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，如跑步、跳跃、搬重物等；可适当进行散步等轻度活动。6.复查指导：术后1周、2周、1个月、3个月、6个月定期复查，复查项目包括视力、眼压、眼底检查、眼部B超等。如出现视力突然下降、眼痛、头痛、恶心呕吐、分泌物增多等情况，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理针对性强：患者入院时焦虑情绪明显，责任护士通过沟通交流了解患者的心理状态，采取个性化的心理护理措施，如介绍成功案例、鼓励家属支持、转移注意力等，有效缓解了患者的焦虑情绪，为手术的顺利进行奠定了良好的心理基础。2.体位护理细致到位：术后体位护理是保证手术成功的关键，责任护士向患者及家属详细讲解体位要求的重要性，指导患者正确的俯卧姿势，并为患者提供舒适的体位辅助用品，定时协助患者变换体位，缓解体位不适，确保患者能够自觉保持正确体位，促进了视网膜的复位。3.病情观察全面及时：责任护士密切观察患者术后生命体征、眼部情况及病情变化，及时发现患者术后眼压轻度升高的情况，并遵医嘱给予及时处理，避免了高眼压并发症的进一步发展。同时，加强对其他并发症的观察与预防，确保患者术后恢复顺利。4.健康宣教通俗易懂：责任护士采用通俗易懂的语言向患者及家属进行术前、术后及出院健康宣教，内容详细全面，包括疾病知识、护理要点、用药指导、复查时间等，并通过提问、示范等方式确保患者及家属掌握相关知识，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.体位护理的舒适度有待提高：患者术后长时间保持俯卧位，出现颈部酸痛、胸闷等不适症状，虽然采取了一些缓解措施，但患者的舒适度仍有待进一步提高。2.健康宣教的