玻璃体切除术后的护理个案

玻璃体切除术后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，58岁，已婚，退休工人，因“左眼视力骤降3天”于2025年9月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合格列齐特缓释片（30mg，每日1次）控制血糖，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖在8.5-10.2mmol/L。高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认外伤、手术史，否认药物过敏史。患者吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；偶有饮酒，量少。家庭支持良好，配偶及子女均在身边照顾。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现左眼视力骤降，视物模糊，伴眼前黑影飘动，无眼痛、眼胀、头痛、恶心呕吐等不适。发病后曾在当地社区医院就诊，查左眼视力0.02，右眼视力0.8，建议转上级医院进一步诊治。为求系统治疗，遂来我院眼科就诊，门诊以“左眼孔源性视网膜脱离、左眼玻璃体混浊”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）体格检查1.全身检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重75kg，BMI25.2kg/m²。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部检查：右眼视力0.8，左眼视力0.02（矫正不提高）。右眼眼压15mmHg，左眼眼压12mmHg。右眼结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜平伏，未见出血、渗出。左眼结膜轻度充血，角膜透明，前房深浅正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射稍迟钝，晶状体中度混浊，眼底检查：玻璃体腔内可见大量絮状混浊，颞上方视网膜可见马蹄形裂孔（约1PD大小），裂孔周围视网膜脱离，脱离范围累及黄斑区，视网膜表面可见增殖条索。（四）辅助检查1.眼部B超（2025年9月10日）：左眼玻璃体混浊（+++），玻璃体后脱离，颞上方视网膜脱离，视网膜裂孔（位于颞上象限赤道部），右眼玻璃体轻度混浊，视网膜平伏。2.光学相干断层扫描（OCT，2025年9月10日）：左眼黄斑区视网膜脱离，神经上皮层与色素上皮层分离，黄斑中心凹厚度增加至452μm（正常参考值200-300μm），右眼黄斑区结构正常，中心凹厚度235μm。3.血糖检查（2025年9月10日）：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。4.血常规（2025年9月10日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。5.凝血功能（2025年9月10日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。6.肝肾功能（2025年9月10日）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L。（五）入院诊断1.左眼孔源性视网膜脱离2.左眼玻璃体混浊3.双眼年龄相关性白内障（左眼中度，右眼轻度）4.2型糖尿病5.高血压病2级（很高危组）二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感知紊乱：视力下降与左眼视网膜脱离、玻璃体混浊有关。2.有感染的危险与眼部手术创伤、糖尿病导致机体抵抗力下降有关。3.疼痛与手术创伤、术后眼压升高可能有关。4.知识缺乏：缺乏玻璃体切除术后体位护理、用药及康复相关知识。5.焦虑与担心手术效果、视力恢复情况及疾病预后有关。6.有受伤的危险与左眼视力严重下降、术后体位限制导致活动不便有关。7.潜在并发症：术后眼压升高、视网膜再次脱离、黄斑水肿、感染性眼内炎等。（二）护理目标1.患者术后视力得到一定程度恢复，左眼视力较术前有所提高。2.患者术后未发生眼部感染，伤口愈合良好。患者术后疼痛得到有效缓解或消失，疼痛评分≤3分。4.患者及家属能够掌握玻璃体切除术后体位护理、用药及康复相关知识，能够正确配合护理操作。5.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。6.患者住院期间未发生跌倒、碰撞等意外伤害。7.患者术后未发生严重并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.术前护理计划：①完善各项术前检查，协助患者完成眼部B超、OCT、血常规、凝血功能、肝肾功能等检查，密切观察患者血糖、血压变化，确保血糖、血压控制在手术允许范围内。②心理护理，与患者及家属沟通，讲解手术的目的、方法、过程及预后，缓解患者焦虑情绪。③眼部准备，术前遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/日，预防感染；术前1日剪眼睫毛，冲洗结膜囊及泪道。④体位指导，术前指导患者采取低头俯卧位，减少视网膜脱离范围扩大的风险。⑤饮食与休息指导，指导患者进食清淡、易消化、富含维生素的食物，保持大便通畅，避免用力排便；保证充足睡眠，避免劳累。2.术后护理计划：①体位护理，根据手术情况（如是否填充气体或硅油）指导患者采取正确的体位，如低头俯卧位，确保填充物顶压视网膜裂孔，促进视网膜复位。②病情观察，密切观察患者眼部情况，包括视力、眼压、结膜充血、伤口愈合情况，有无眼痛、头痛、恶心呕吐等症状，及时发现并发症。③用药护理，遵医嘱给予抗生素滴眼液、糖皮质激素滴眼液、散瞳滴眼液等，指导患者正确滴眼方法，观察药物不良反应。④伤口护理，保持眼部敷料清洁干燥，避免伤口感染。⑤饮食与排泄护理，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物；保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。⑥活动与安全护理，指导患者避免剧烈运动、低头弯腰、用力咳嗽等，防止视网膜再次脱离；因患者左眼视力下降，协助患者完成日常生活活动，防止跌倒、碰撞等意外。⑦心理护理，继续给予患者心理支持，鼓励患者积极配合治疗，增强康复信心。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年9月10日入院后，责任护士立即对其进行入院评估，建立护理病历，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。协助患者完成各项术前检查，9月10日下午监测空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L，报告医生后，医生调整降糖方案为二甲双胍缓释片0.5g，每日3次，格列齐特缓释片30mg，每日1次，同时指导患者控制饮食，减少高糖、高脂肪食物摄入。9月11日监测空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.0mmol/L，血糖控制较前好转。血压监测每日2次，入院时血压135/85mmHg，9月11日血压130/80mmHg，控制在目标范围内。心理干预方面，患者因左眼视力骤降，担心手术效果及术后视力恢复，表现出明显焦虑情绪，焦虑评分7分（采用焦虑自评量表SAS，满分100分，得分越高焦虑越严重，此处采用简化评分0-10分）。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向其详细讲解孔源性视网膜脱离的病因、手术治疗的必要性及玻璃体切除手术的过程、成功率及术后注意事项，展示同类手术成功案例的图片及视频，增强患者信心。同时与患者家属沟通，鼓励家属多给予患者关心与支持，共同缓解患者焦虑情绪。经过干预，9月11日患者焦虑评分降至4分，情绪较前稳定。眼部准备方面，遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/日，告知患者滴眼时注意手部卫生，避免污染滴眼液瓶口。9月11日下午为患者剪左眼眼睫毛，剪睫毛前向患者解释目的及过程，取得配合，操作时动作轻柔，避免损伤眼睑皮肤及结膜。剪睫毛后用生理盐水冲洗结膜囊，冲洗时患者取坐位，头偏向患侧，嘱患者眼睛向上看，用冲洗液缓慢冲洗结膜囊，共冲洗3次，确保冲洗干净。泪道冲洗结果显示双侧泪道通畅，无脓性分泌物。体位指导方面，术前指导患者采取低头俯卧位，告知患者该体位可减少视网膜脱离范围扩大的风险。为患者准备俯卧位枕头，指导患者将头部低下，胸部垫高，使视网膜裂孔处于最低位。责任护士定时巡视，检查患者体位是否正确，及时给予调整，每次俯卧时间不少于2小时，中间可适当休息10-15分钟。患者初期俯卧位时感觉不适，出现颈部酸痛、胸闷等症状，责任护士指导患者进行颈部放松运动，调整俯卧位枕头高度，缓解不适症状，患者逐渐适应俯卧位。饮食与休息指导方面，指导患者进食清淡、易消化、富含维生素的食物，如新鲜蔬菜、水果、粗粮等，避免辛辣、油腻、刺激性食物。鼓励患者多饮水，保持每日饮水量1500-2000ml。指导患者养成良好的排便习惯，每日定时排便，避免用力排便，必要时给予乳果糖口服液10ml口服，每日1次，预防便秘。保证患者充足睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，创造安静、舒适的睡眠环境，避免噪音干扰。（二）手术过程简介患者于2025年9月12日在局麻下行“左眼玻璃体切除术+视网膜裂孔封闭术+惰性气体（C3F8）填充术”。手术历时1小时30分钟，术中顺利，出血约5ml，术中眼压维持在正常范围。术后患者返回病房，眼部敷料包扎，医嘱给予一级护理，低头俯卧位。（三）术后护理过程与干预1.体位护理干预：术后体位护理是保证手术成功的关键，因患者术中填充了惰性气体（C3F8），需采取低头俯卧位，使气体顶压视网膜裂孔，促进视网膜复位。责任护士向患者及家属详细讲解体位的重要性、具体要求及保持时间，告知患者每日俯卧时间不少于16小时，持续1-2周，具体时间根据视网膜复位情况而定。为患者准备专用的俯卧位支架，协助患者调整体位，使患者头部低下，面部朝下，胸部、腹部垫软枕，四肢自然放松，保持舒适。责任护士每2小时巡视一次，检查患者体位是否正确，询问患者有无不适，及时调整体位及软枕高度。患者术后初期俯卧位时出现面部肿胀、眼部胀痛、颈部及肩部酸痛等不适，责任护士指导患者进行面部按摩、颈部及肩部放松运动，每俯卧1-2小时协助患者变换头部姿势，缓解局部压迫症状。同时鼓励患者家属协助患者保持体位，给予患者心理支持，增强患者坚持体位的信心。经过护理干预，患者能够较好地配合体位要求，每日俯卧时间达到16-18小时。2.病情观察与并发症预防干预：术后密切观察患者眼部情况及全身情况。①视力监测：术后第1天拆除眼部敷料，查左眼视力0.05，较术前有所提高；术后第3天左眼视力0.1；术后第7天左眼视力0.2。②眼压监测：术后第1天左眼眼压18mmHg，右眼眼压15mmHg；术后第2天左眼眼压22mmHg，患者出现轻微眼胀，无头痛、恶心呕吐，遵医嘱给予布林佐胺滴眼液滴眼，2次/日，术后第3天左眼眼压降至16mmHg，眼胀症状缓解；之后每日监测眼压1次，均维持在12-18mmHg正常范围。③眼部症状观察：密切观察患者有无眼痛、头痛、恶心呕吐、视力突然下降、结膜充血加重、分泌物增多等症状。术后第1天患者出现轻微眼部异物感，无其他不适，告知患者为术后正常反应，逐渐会缓解。术后第4天患者左眼结膜充血较前减轻，伤口无渗血、渗液，愈合良好。④全身情况观察：监测患者体温、脉搏、呼吸、血压每日4次，术后体温均在36.3-36.8℃之间，生命体征平稳。监测血糖每日2次，术后第1天空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，血糖控制良好。3.用药护理干预：术后遵医嘱给予多种眼部药物治疗，具体用药如下：①左氧氟沙星滴眼液：4次/日，预防感染；②妥布霉素地塞米松滴眼液：4次/日，减轻眼部炎症反应；③普拉洛芬滴眼液：4次/日，非甾体类抗炎药，缓解炎症；④复方托吡卡胺滴眼液：2次/日，散瞳，防止虹膜粘连；⑤布林佐胺滴眼液：2次/日，降眼压（术后第2天加用，眼压正常后逐渐减量）。责任护士向患者及家属详细讲解每种药物的作用、用法、用量及注意事项，指导患者正确的滴眼方法：洗净双手，取坐位或卧位，头向后仰，眼睛向上看，用手指拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，每次1滴，滴药后闭眼5-10分钟，避免药液流出。多种药物滴眼时，间隔时间不少于5分钟，先滴抗生素滴眼液，后滴激素类及其他滴眼液。责任护士亲自示范滴眼方法，直至患者及家属能够正确操作。同时观察药物不良反应，如妥布霉素地塞米松滴眼液长期使用可能引起眼压升高、白内障加重等，告知患者定期复查眼压及晶状体情况；左氧氟沙星滴眼液可能引起眼部刺激症状，如出现明显不适及时告知护士。4.伤口护理干预：保持眼部敷料清洁干燥，术后第1天拆除眼部敷料后，指导患者避免用手揉眼、挤压眼部，防止伤口裂开及感染。告知患者洗脸时避免污水进入眼内，可采用湿毛巾擦拭面部，避开眼部区域。责任护士每日观察伤口愈合情况，检查伤口有无红肿、渗血、渗液，结膜囊内分泌物的量及性质。术后第2天结膜囊内出现少量淡黄色分泌物，遵医嘱用无菌棉签蘸生理盐水轻轻擦拭干净，继续给予抗生素滴眼液滴眼，分泌物逐渐减少，术后第4天无明显分泌物。5.饮食与排泄护理干预：术后指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜、水果等，以促进伤口愈合及身体恢复。避免辛辣、油腻、刺激性食物，如辣椒、花椒、油炸食品等，避免烟酒。鼓励患者多饮水，保持每日饮水量1500-2000ml。指导患者保持大便通畅，术后第1天患者出现排便困难，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，同时指导患者顺时针按摩腹部，促进肠蠕动，术后第2天患者顺利排便。之后每日观察患者排便情况，患者均能保持每日排便1次，无便秘发生。6.活动与安全护理干预：术后指导患者避免剧烈运动、低头弯腰、用力咳嗽、打喷嚏、提重物等，防止视网膜再次脱离。告知患者起床、坐下时动作缓慢，避免突然改变体位。因患者左眼视力仍较低，协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、如厕等，将病房内物品摆放整齐，避免障碍物，地面保持干燥，防止患者跌倒、碰撞。指导患者使用呼叫器，有需求时及时呼叫护士。责任护士定时巡视病房，关注患者活动情况，确保患者安全。术后第5天患者在床边活动时，不慎差点摔倒，责任护士及时扶住患者，再次强调活动注意事项，并在患者床边放置护栏，增加安全性。7.心理护理干预：术后患者仍担心视力恢复情况，焦虑情绪有所反复，焦虑评分5分。责任护士再次与患者沟通，向其讲解术后视力恢复是一个循序渐进的过程，目前视力较术前已有明显提高，只要坚持正确的体位及护理，视力还会进一步恢复。鼓励患者表达内心感受，耐心解答患者疑问，给予患者积极的心理暗示。同时与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持。术后第7天患者焦虑评分降至2分，情绪稳定，能够积极配合治疗与护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点与成效1.术前血糖、血压管理到位：患者有2型糖尿病及高血压病史，术前通过调整降糖方案、饮食指导及血压监测，使血糖、血压控制在手术允许范围内，为手术顺利进行奠定了良好基础。术后继续加强血糖、血压监测，患者血糖、血压均维持在稳定水平，未因血糖、血压异常影响伤口愈合及病情恢复。2.体位护理措施有效：术后针对患者惰性气体填充的情况，给予专用俯卧位支架，加强体位指导与巡视，及时解决患者体位不适问题，使患者能够较好地配合俯卧位要求，每日俯卧时间达到16-18小时，保证了气体对视网膜裂孔的顶压效果，促进了视网膜复位。术后检查显示患者视网膜复位良好，视力逐渐提高。3.并发症预防及时：术后密切观察患者眼部情况及全身情况，及时发现患者术后眼压升高，遵医嘱给予降眼压药物治疗，眼压很快恢复正常，避免了高眼压对眼组织的损伤。同时加强感染预防措施，患者术后未发生眼部感染，伤口愈合良好。4.心理护理贯穿全程：针对患者术前术后的焦虑情绪，采取了有效的心理干预措施，通过沟通、讲解、案例分享等方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者配合治疗与护理的信心，促进了患者的身心康复。（二）护理不足与原因分析1.体位护理细节关注不够：虽然患者能够配合俯卧位要求，但在术后第3天患者出现面部皮肤压红，虽然经过调整软枕及按摩后压红消退，但反映出在体位护理过程中，对局部皮肤受压情况关注不够，未能及时发现皮肤压红的早期迹象。原因分析：责任护士在巡视过程中，主要关注患者体位是否正确，对皮肤受压情况检查不细致，缺乏对长时间俯卧位患者皮肤护理的重视。2.患者术后活动安全管理存在漏洞：术后第5天患者在床边活动时差点摔倒，虽然未造成伤害，但反映出对患者术后活动安全的管理还存在不足。原因分析：病房内虽然摆放了物品，但未在患者经常活动的区域设置明显的安全警示标识；责任护士对患者的活动指导不够具体，未能根据患者的视力情况及体位限制，制定个性化的活动方案。3.患者及家属对术后康复知识掌握不够全面：在术后护理过程中，发现患者及家属对术后复查时间、复查项目及术后远期注意事项掌握不够清楚，在出院指导时需要反复强调。原因分析：术前术后对