玻璃体萎缩的护理个案

玻璃体萎缩的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，72岁，已婚，退休教师，于2025年3月10日因“双眼眼前黑影飘动3月余，加重伴视力下降1周”入院。住院号：2025031008，联系电话：138****5678，家庭住址：某市某区阳光小区3号楼2单元501室。患者育有1子1女，均在本地工作，家属陪伴就医，家庭支持系统良好。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现双眼眼前黑影飘动，呈“飞蚊”状，无明显视力下降、眼痛、眼红等不适，未予重视。1周前上述症状加重，黑影数量增多，伴双眼视力不同程度下降，右眼为著，偶感视物模糊、闪光感，无头痛、恶心呕吐。遂于当地医院就诊，行眼底检查提示“双眼玻璃体混浊伴萎缩，右眼玻璃体后脱离”，为求进一步诊治来我院，门诊以“双眼玻璃体萎缩；右眼玻璃体后脱离”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便通畅，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史。否认眼部手术史、外伤史及药物过敏史。吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；饮酒20年，少量饮酒，已戒酒3年。无特殊职业暴露史，平素生活能自理，喜欢阅读、下棋。（四）身体评估1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高172cm，体重68kg，BMI22.9kg/m²。神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部评估：视力检查（标准对数视力表）：右眼裸眼视力0.3，矫正视力0.5；左眼裸眼视力0.5，矫正视力0.7。眼压测量（非接触式眼压计）：右眼15.2mmHg，左眼14.8mmHg（正常范围10-21mmHg）。双眼睑无红肿、下垂，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染。角膜透明，前房深浅正常，房水清澈，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊。眼底检查（直接检眼镜）：右眼玻璃体呈絮状混浊，可见条索状增殖，眼底视网膜平伏，视乳头边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑区中心凹反光减弱；左眼玻璃体轻度混浊，眼底视网膜平伏，视乳头边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑区中心凹反光存在。（五）辅助检查1.光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜厚度正常，未见明显水肿、裂孔，玻璃体后界膜与视网膜界面部分分离；左眼黄斑区视网膜结构正常，玻璃体后界膜完整。2.眼部B超：右眼玻璃体腔内可见点絮状、条索状回声，部分与视网膜表面相连，视网膜回声连续，未见明显脱离征象；左眼玻璃体腔内可见少量点絮状回声，视网膜回声连续。3.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。4.血糖、血脂：空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.3mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。5.肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均正常。（六）心理社会评估患者因视力下降、眼前黑影增多，担心病情进一步发展导致失明，出现焦虑情绪，对治疗效果及预后存在担忧。患者文化程度较高，能够主动获取疾病相关知识，但对玻璃体萎缩的病因、治疗及护理了解不够全面。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗护理，但同样对疾病知识存在困惑。患者平素社交活动较多，视力下降后减少了外出活动，担心影响日常生活质量。（七）护理诊断1.感知觉紊乱：视力下降、眼前黑影飘动与玻璃体萎缩、玻璃体后脱离有关。2.焦虑与担心病情进展、视力恢复不确定有关。3.知识缺乏：缺乏玻璃体萎缩的疾病知识、治疗配合及自我护理要点。4.有受伤的风险与视力下降、视物模糊有关。5.潜在并发症：视网膜裂孔、视网膜脱离。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者视力稳定，眼前黑影飘动症状得到缓解或控制，未出现新的视觉异常。2.患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗护理，对疾病预后有合理认知。3.患者及家属掌握玻璃体萎缩的疾病知识、治疗配合要点及自我护理方法。4.患者住院期间及出院后未发生跌倒、碰撞等意外伤害。5.患者未发生视网膜裂孔、视网膜脱离等并发症，或并发症得到及时发现和处理。（二）护理措施计划1.感知觉紊乱护理：密切观察患者视力变化及眼前黑影、闪光感情况，每日监测视力、眼压；指导患者避免剧烈运动、低头弯腰动作，减少眼部震动；遵医嘱给予改善微循环药物及眼部营养药物，观察用药效果及不良反应。2.焦虑情绪护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理疏导；向患者及家属详细介绍疾病相关知识、治疗方案及成功案例，增强其治疗信心；鼓励患者参与感兴趣的活动，转移注意力，缓解焦虑。3.知识缺乏护理：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属进行健康宣教；内容包括疾病病因、临床表现、治疗方法、护理要点、并发症预防等；定期评估患者及家属知识掌握情况，及时补充讲解。4.有受伤风险护理：保持病房环境整洁、光线充足，物品摆放有序，避免障碍物；指导患者起床、行走时动作缓慢，必要时使用助行器；患者活动时家属陪伴在旁；告知患者避免在昏暗环境下活动，防止跌倒碰撞。5.潜在并发症预防护理：密切观察患者有无视力急剧下降、眼前黑影突然增多、闪光感明显加重、视物变形等视网膜裂孔或脱离的早期症状；指导患者避免用力咳嗽、打喷嚏、便秘等增加腹压的动作；遵医嘱定期行眼底检查、眼部B超等检查，及时发现异常；若出现并发症先兆，立即报告医生，配合紧急处理。三、护理过程与干预措施（一）入院时护理干预患者入院当日，责任护士热情接待，主动介绍病房环境、主管医生、护士及住院相关制度，协助患者办理入院手续，安置床位。测量生命体征，进行详细的身体评估和心理社会评估，记录评估结果。向患者及家属发放疾病健康宣教手册，初步讲解玻璃体萎缩的相关知识，缓解患者的陌生感和紧张情绪。针对患者视力下降情况，在病房内做好安全标识，如“小心地滑”“请勿碰撞”等，将常用物品放置在患者易取处，避免患者因视物不清导致受伤。主管医生查看患者后，制定了治疗方案：给予“银杏叶提取物注射液20ml加入0.9%氯化钠注射液250mlivgttqd”改善眼部微循环，“甲钴胺片0.5mgpotid”营养神经，继续规律服用降压、降糖药物控制基础疾病。责任护士向患者及家属讲解用药目的、方法及注意事项，如银杏叶提取物注射液输注速度不宜过快，避免出现头晕、恶心等不良反应；甲钴胺片应饭后服用，以减少胃肠道刺激。协助患者完成各项辅助检查，如眼部OCT、B超等，及时将检查结果反馈给医生。（二）住院期间护理干预1.病情观察与症状护理：每日上午、下午各监测患者视力、眼压1次，记录视力变化情况。患者入院第2天诉右眼眼前黑影较前无明显变化，无闪光感加重，视力仍为0.3（裸眼）。入院第5天，患者诉右眼黑影数量略有减少，视力裸眼0.4，矫正0.6，眼压右眼14.5mmHg，左眼14.2mmHg，病情较前稳定。责任护士每日巡视病房时，主动询问患者有无眼部不适，如眼痛、眼红、视物模糊加重等，观察患者精神状态及睡眠情况。指导患者卧床休息时采取半卧位，避免长时间低头、弯腰，减少眼部压力。患者喜欢阅读，护士告知其目前视力状况下应减少阅读时间，避免眼部疲劳，可通过听收音机、与家属聊天等方式打发时间。2.用药护理：严格按照医嘱执行用药，确保药物剂量准确、给药途径正确。银杏叶提取物注射液输注时，调节滴速为40滴/分，输注过程中密切观察患者有无头晕、心慌、皮疹等不良反应，患者未出现明显不适。甲钴胺片按时发放给患者，提醒其饭后服用，患者均能按时服药。同时，监测患者血压、血糖变化，每日测量血压2次，空腹及餐后2小时血糖各1次，患者血压维持在130-140/80-85mmHg，血糖控制在6.0-7.5mmol/L，基础疾病控制良好。3.心理护理：患者入院初期仍存在焦虑情绪，担心视力无法恢复。责任护士每日抽出30分钟左右与患者沟通，倾听其内心担忧，向其详细解释玻璃体萎缩的病程特点，说明目前治疗方案的有效性，列举本院类似患者成功治疗的案例，如一位75岁老年患者因玻璃体萎缩入院，经治疗护理后视力稳定，黑影明显减少，已顺利出院。同时，鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，患者逐渐放下思想包袱，焦虑情绪明显减轻，能够积极配合治疗护理。4.健康宣教：采用循序渐进的方式对患者及家属进行健康宣教。入院第3天，通过PPT形式向患者及家属讲解玻璃体萎缩的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则；入院第6天，重点讲解自我护理要点，如避免剧烈运动（跑步、跳绳、打球等）、避免重体力劳动、避免长时间低头工作或看手机、电视等；入院第8天，讲解并发症的预防及应急处理，告知患者一旦出现视力急剧下降、眼前黑影突然增多、闪光感明显、视物变形等症状，应立即告知医护人员。在宣教过程中，及时提问患者及家属，了解其知识掌握情况，对于理解不透彻的内容反复讲解，直至其掌握。5.安全护理：每日检查病房环境，确保地面干燥、无障碍物，床头灯、走廊灯正常照明。患者起床时，护士或家属在旁协助，指导其先坐起片刻，再缓慢站起，避免体位性低血压导致跌倒。患者如需外出检查，由护工陪同，使用轮椅推送，确保安全。住院期间，患者未发生任何意外伤害。6.并发症预防护理：密切观察患者眼部症状变化，每日行眼底检查，观察视网膜情况。入院第7天，患者诉右眼偶有闪光感，立即报告主管医生，医生行眼底检查及眼部B超检查，提示右眼玻璃体后脱离范围较前略有扩大，但视网膜仍平伏，无裂孔及脱离征象。医生调整治疗方案，增加“羟苯磺酸钙胶囊0.5gpotid”改善视网膜微循环，并嘱咐患者严格卧床休息，避免活动。责任护士加强对患者的病情观察，每2小时询问患者闪光感情况，指导患者避免用力咳嗽、打喷嚏，保持大便通畅，给予缓泻剂（乳果糖口服液10mlpoqn）预防便秘。患者闪光感逐渐减轻，入院第10天闪光感消失。（三）出院前护理干预患者住院14天，病情稳定，右眼裸眼视力0.5，矫正视力0.7，左眼裸眼视力0.6，矫正视力0.8，眼前黑影明显减少，无闪光感，眼压正常，未发生并发症。出院前1天，责任护士对患者及家属进行出院指导：1.用药指导：继续口服甲钴胺片0.5mgtid，羟苯磺酸钙胶囊0.5gtid，服用1个月后复查；严格遵医嘱服用降压、降糖药物，不可自行停药或调整剂量；告知患者药物的服用方法、注意事项及不良反应，如出现不适及时就医。2.生活指导：保持规律作息，避免熬夜；饮食清淡，多吃富含维生素A、C、E及叶黄素的食物，如胡萝卜、菠菜、蓝莓、橙子等，避免辛辣刺激性食物；保持大便通畅，避免便秘；避免剧烈运动、重体力劳动及低头弯腰动作，如搬重物、长时间低头看手机等；减少眼部疲劳，避免长时间连续用眼，每用眼40分钟休息5-10分钟，远眺放松。3.复查指导：出院后1周、1个月、3个月各复查1次，复查项目包括视力、眼压、眼底检查、眼部B超等；如出现视力急剧下降、眼前黑影突然增多、闪光感、视物变形等症状，应立即到医院就诊。4.安全指导：家中保持环境整洁，光线充足，物品摆放有序；外出时佩戴太阳镜，避免强光刺激；行动时注意安全，必要时家属陪同，防止跌倒碰撞。同时，为患者留下科室联系电话，方便其出院后咨询。患者及家属对出院指导内容表示理解和掌握，对住院期间的护理服务表示满意。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，通过对患者张某的全面评估和系统护理干预，取得了较好的护理成效。患者视力得到稳定并有所改善，右眼裸眼视力从入院时的0.3提升至出院时的0.5，矫正视力从0.5提升至0.7，左眼视力也略有提高；眼前黑影飘动症状明显减轻，闪光感消失；焦虑情绪得到有效缓解，能够以积极的心态面对疾病；患者及家属掌握了玻璃体萎缩的疾病知识、治疗配合要点及自我护理方法；住院期间未发生跌倒、碰撞等意外伤害，也未发生视网膜裂孔、视网膜脱离等严重并发症；患者及家属对护理工作满意度较高。（二）护理过程中存在的问题1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了多次健康宣教，但在后续评估中发现，患者对部分知识点的理解仍不够深入，如玻璃体后脱离与视网膜脱离的关系、具体哪些运动属于剧烈运动等，说明宣教内容的针对性和通俗性还需进一步提高。2.心理护理的个性化不足：在心理护理过程中，主要采用倾听和讲解案例的方式，缺乏针对患者个人性格特点的个性化心理干预措施，如患者喜欢下棋，可考虑通过下棋等活动进一步转移其注意力，缓解焦虑情绪，但未充分利用这一兴趣爱好。3.并发症观察的敏感性有待提高：患者入院第7天出现闪光感，虽然及时报告了医生并进行了处理，但在之前的病情观察中，对闪光感这一潜在并发症先兆的警惕性还不够高，未能更早地发现细微变化。（三）护理改进措