玻璃体先天性畸形的护理个案

玻璃体先天性畸形的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：张某，性别：男，年龄：3岁，入院时间：2025年3月15日，住院号：20250315008，籍贯：河南省郑州市，入院诊断：右眼玻璃体先天性混浊（玻璃体动脉残留）、右眼屈光不正。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史，新生儿期听力筛查及新生儿疾病筛查均正常。父母非近亲结婚，否认家族遗传性疾病史，母亲孕期无特殊用药史及感染史，定期进行产前检查，孕24周胎儿系统超声未提示眼部异常。（二）主诉与现病史患儿家长主诉“发现患儿右眼不能追物1年余”。患儿于2024年1月（约1岁10月龄）时，家长偶然发现其对右侧玩具无反应，左侧追物正常，遂至当地医院眼科就诊。查视力：右眼不能配合检查，左眼0.1；眼压：右眼12mmHg，左眼13mmHg；裂隙灯检查：双眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在；眼底检查：右眼眼底模糊，隐约可见视盘边界欠清，视网膜平伏，玻璃体腔内可见条索状混浊；左眼眼底未见明显异常。当地医院建议转诊上级医院，家长为求进一步诊治，于2025年3月15日来我院就诊，门诊以“右眼玻璃体先天性混浊”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，饮食、睡眠正常，大小便无异常，体重及身高均按正常儿童生长发育曲线增长。无眼痛、畏光、流泪、眼红等症状，无头痛、呕吐等全身不适。（三）既往史、个人史与家族史既往史：患儿平素体健，无肺炎、哮喘等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，按国家免疫规划程序完成预防接种。个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生后母乳喂养至1岁，现普食，饮食规律。1岁会独走，1岁半会说简单词语，目前能说短句，生长发育与同龄儿童相符。家族史：父母均身体健康，非近亲结婚，无眼部疾病史，无遗传性疾病史。否认家族中有类似疾病患者。（四）体格检查体温：36.8℃，脉搏：98次/分，呼吸：22次/分，血压：95/60mmHg，体重：15kg，身高：98cm。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。（五）专科检查1.视力检查：采用儿童视力表及选择性观看法检查。右眼：不能注视目标，对强光刺激有闭眼反应，但无追物动作；左眼：可追视50cm处的玩具，视力约0.2。2.眼压检查：非接触式眼压计测量，右眼11.5mmHg，左眼12.8mmHg（正常范围：10-21mmHg）。3.裂隙灯检查：双眼眼睑无内翻外翻，睫毛整齐，无倒睫。结膜无充血，球结膜光滑。角膜透明，角膜直径：右眼10.5mm，左眼10.3mm，角膜地形图检查未见异常。前房深度：右眼2.8mm，左眼2.9mm，房水清澈，无浮游体。虹膜纹理清晰，色泽正常，无粘连。瞳孔圆，直径约3mm，对光反射：右眼直接对光反射稍迟钝，间接对光反射灵敏；左眼直接及间接对光反射均灵敏。晶状体透明，位置正常，无混浊。4.眼底检查：散瞳后行眼底检查（1%阿托品眼膏散瞳，每日3次，连用3天）。右眼：玻璃体腔内可见灰白色条索状混浊，自视盘边缘延伸至玻璃体中部，动度不明显，混浊物表面光滑，无新生血管。视盘呈橘红色，边界欠清，C/D比值约0.3，视网膜血管走行大致正常，动脉管径稍细，静脉充盈可，视网膜平伏，黄斑区中心凹反光未见。左眼：视盘边界清，色橘红，C/D比值0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，视网膜平伏，黄斑区中心凹反光可见。5.眼部B超检查（2025年3月16日）：右眼玻璃体腔内可见一长条状中强回声光带，一端与视盘相连，另一端游离，后运动试验阳性，视网膜回声连续，未见脱离征象；左眼玻璃体回声均匀，视网膜回声连续，眼轴长度：右眼21.2mm，左眼21.0mm（同龄儿童正常眼轴长度约20.5-21.5mm）。6.光学相干断层扫描（OCT）检查（2025年3月16日）：右眼黄斑区视网膜各层结构大致正常，但中心凹厚度稍薄，约150μm（正常约170-200μm）；左眼黄斑区视网膜各层结构清晰，中心凹厚度180μm，未见异常。7.视觉诱发电位（VEP）检查（2025年3月17日）：右眼P100波潜伏期延长，约125ms（正常范围80-110ms），振幅降低，约5μV（正常≥8μV）；左眼P100波潜伏期85ms，振幅10μV，均在正常范围。（六）实验室及辅助检查血常规（2025年3月15日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例50%，血红蛋白125g/L，血小板250×10⁹/L，各项指标均正常。尿常规（2025年3月15日）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿比重1.020，pH值6.5，未见异常。肝肾功能（2025年3月15日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，间接胆红素6.4μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L，均在正常范围。凝血功能（2025年3月15日）：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。心电图（2025年3月15日）：窦性心律，心率95次/分，心电图大致正常。胸部X线片（2025年3月15日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见异常。（七）评估总结患儿为3岁男性，因“发现右眼不能追物1年余”入院，结合专科检查及辅助检查，诊断为右眼玻璃体先天性混浊（玻璃体动脉残留）、右眼屈光不正。患儿右眼视力严重受损，仅对强光有反应，无追物动作，VEP提示视神经传导功能异常；左眼视力基本正常。患儿家长因担心患儿视力预后，存在焦虑情绪。患儿年龄小，对眼部护理配合度较低，需加强护理干预，预防眼部并发症，同时促进左眼视功能发育，减轻家长焦虑。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感知觉紊乱：视力障碍（右眼）与玻璃体先天性混浊导致光线折射异常、视神经传导功能受损有关。2.焦虑与家长担心患儿视力预后、对疾病知识缺乏有关。3.知识缺乏：家长缺乏玻璃体先天性畸形的疾病知识、护理要点及视功能训练方法。4.有受伤的风险与患儿右眼视力障碍，空间感知能力下降有关。5.潜在并发症：视网膜脱离、弱视与玻璃体混浊条索牵拉视网膜、右眼长期废用有关。（二）护理目标1.患儿右眼眼部不适症状得到缓解，未发生眼部感染及其他并发症。2.家长焦虑情绪得到缓解，能够正确认识疾病，积极配合治疗及护理。3.家长掌握玻璃体先天性畸形的疾病知识、眼部护理要点及视功能训练方法。4.患儿住院期间及出院后未发生因视力障碍导致的意外伤害。5.患儿右眼视网膜脱离风险降低，左眼视功能得到有效保护，右眼弱视得到早期干预。（三）护理措施计划1.感知觉紊乱护理：密切观察患儿右眼视力变化，遵医嘱给予眼部用药，定期进行视力、眼压、眼底等检查；指导家长进行左眼视功能训练，促进左眼视力发育；创造适宜的视觉环境，避免强光刺激患儿眼睛。2.焦虑护理：主动与家长沟通，耐心解答家长提出的问题，向家长介绍疾病的病因、治疗方案及预后情况；分享成功案例，增强家长信心；鼓励家长表达内心感受，给予心理支持。3.知识缺乏护理：制定个性化的健康教育计划，采用通俗易懂的语言向家长讲解疾病知识；发放健康教育手册，内容包括疾病介绍、护理要点、用药指导、视功能训练方法等；定期组织家长座谈会，进行知识答疑及经验交流。4.有受伤风险护理：评估病房及患儿活动区域的安全隐患，及时清除障碍物；将患儿常用物品放置在固定位置，便于患儿取用；告知家长加强对患儿的看护，避免患儿独自活动；指导患儿熟悉周围环境，提高空间感知能力。5.潜在并发症护理：密切观察患儿眼部情况，如出现眼痛、畏光、流泪、视力突然下降等症状，及时报告医生；遵医嘱定期进行眼部B超、OCT等检查，监测视网膜情况；指导家长正确进行眼部护理，避免揉搓眼睛；对于右眼弱视，遵医嘱进行遮盖治疗及视觉训练。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025年3月15日-3月17日）1.环境介绍与安全管理：患儿入院后，责任护士热情接待，向家长及患儿介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院规章制度。对病房进行安全评估，移除地面上的玩具、电线等障碍物，将床栏拉起，防止患儿坠床。将患儿的水杯、玩具等常用物品放置在床头柜上，便于患儿及家长取用。告知家长不要让患儿独自在病房内跑动，避免碰撞受伤。2.病情观察与检查配合：密切观察患儿的精神状态、饮食、睡眠情况，监测体温、脉搏、呼吸等生命体征。协助医生完成各项检查，如视力检查时，采用玩具诱导的方式吸引患儿注意力，尽量获得准确的视力结果；眼压检查前，耐心安抚患儿，避免患儿哭闹影响检查结果，检查过程中协助固定患儿头部及眼部；散瞳检查时，严格按照医嘱为患儿涂抹1%阿托品眼膏，涂抹后按压内眦部5-10分钟，防止药物经鼻泪管吸收引起全身反应，观察患儿有无面色潮红、心率加快、烦躁不安等不良反应。3月16日患儿散瞳后出现轻微面色潮红，无其他不适，告知家长为药物正常反应，嘱其多给患儿饮水，促进药物排泄，30分钟后面色恢复正常。3.心理护理与沟通：患儿年龄小，初到陌生环境，出现哭闹、拒食等情况。责任护士主动与患儿交流，通过玩玩具、讲故事等方式拉近与患儿的距离，缓解患儿的陌生感和恐惧感。与家长沟通时，详细了解患儿的日常生活习惯、性格特点，向家长介绍疾病的相关知识，包括病因、目前的检查结果、治疗方案及预后情况。家长表示对患儿右眼视力恢复情况非常担心，情绪焦虑。责任护士耐心倾听家长的诉说，给予心理安慰，并分享了类似病例的治疗成功经验，告知家长通过及时的护理干预和视功能训练，患儿的左眼视功能可以得到很好的保护，右眼弱视也可以得到改善，增强了家长的信心。（二）住院期间护理（2025年3月18日-3月25日）1.用药护理：患儿遵医嘱给予维生素A棕榈酸酯眼用凝胶（每日3次，每次1滴）保护眼表，复方托吡卡胺滴眼液（每日2次，每次1滴）散瞳验光。责任护士向家长讲解药物的作用、用法、用量及注意事项，示范正确的滴眼方法：患儿取仰卧位或坐位，头部后仰，用手指轻轻拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，避免药液直接滴在角膜上，滴药后按压内眦部3-5分钟。告知家长滴药前要洗手，药液开启后使用期限不超过4周。每次滴药时，责任护士均在旁指导，确保家长掌握正确的滴眼方法。观察患儿用药后有无眼部刺激症状，如眼红、流泪、瘙痒等，患儿用药期间未出现明显不良反应。2.眼部护理：保持患儿眼部清洁，每日用无菌生理盐水棉签擦拭眼部分泌物，动作轻柔，避免损伤眼周皮肤及角膜。告知家长不要让患儿用手揉搓眼睛，防止眼部感染及加重玻璃体混浊。患儿在玩耍时不小心用手碰到右眼，家长及时告知责任护士，检查患儿眼部无红肿、出血等情况，给予安慰后患儿情绪稳定。3.视功能训练：根据患儿的年龄及视力情况，制定个性化的视功能训练计划。指导家长进行左眼视功能训练，包括：①追视训练：用颜色鲜艳的玩具（如红色气球、黄色小鸭）在患儿左眼前方50-60cm处缓慢移动，引导患儿追视，每次训练10-15分钟，每日3次；②注视训练：将玩具固定在患儿左眼正前方30-40cm处，让患儿注视5-10秒，逐渐延长注视时间，每次训练5-10分钟，每日2次；③精细动作训练：给患儿玩积木、串珠子等游戏，锻炼手部精细动作，促进视觉发育，每次训练15-20分钟，每日2次。责任护士每日检查家长的训练落实情况，及时纠正不正确的训练方法，患儿在训练过程中表现积极，左眼追视及注视能力逐渐提高。4.弱视干预：患儿右眼视力严重受损，存在弱视风险，遵医嘱进行右眼遮盖治疗，采用透气性好的眼贴遮盖右眼，每日遮盖4-6小时。告知家长遮盖眼贴时要注意观察患儿右眼有无红肿、皮疹等情况，定期更换眼贴，保持眼部清洁。患儿初期不适应遮盖右眼，出现哭闹、撕扯眼贴的情况，责任护士与家长共同安抚患儿，通过玩患儿喜欢的玩具、看动画片等方式转移患儿注意力，逐渐让患儿适应遮盖治疗。5.健康教育：采用多种形式对家长进行健康教育。发放健康教育手册，内容包括玻璃体先天性畸形的病因、临床表现、治疗方法、护理要点、视功能训练方法及出院后的注意事项等。责任护士定期对家长进行知识讲解，如3月20日讲解了弱视的危害及遮盖治疗的重要性，3月22日讲解了眼部用药的安全知识，3月24日讲解了出院后的家庭护理要点。通过提问的方式了解家长对知识的掌握情况，对于家长不理解的问题耐心解答。家长表示对疾病知识及护理方法有了较全面的了解，能够积极配合治疗及护理。6.生活护理：协助家长照顾患儿的日常生活，指导家长合理安排患儿的饮食，给予富含维生素A、维生素C、蛋白质的食物，如胡萝卜、菠菜、鸡蛋、牛奶等，促进眼部组织的修复及生长发育。保证患儿充足的睡眠，每日睡眠时间不少于10小时，创造安静、舒适的睡眠环境。鼓励患儿适当进行户外活动，如在病房走廊散步、晒太阳等，增强体质，但要避免强光直射眼睛，外出时佩戴遮阳帽。（三）出院前护理（2025年3月26日-3月27日）1.病情评估：出院前对患儿进行全面的病情评估。视力检查：右眼仍不能追物，但对强光刺激的反应较入院时灵敏；左眼可追视1米处的玩具，视力约0.3，较入院时有所提高。眼压检查：右眼12mmHg，左眼13mmHg，均正常。眼底检查：右眼玻璃体混浊条索无明显变化，视网膜平伏；左眼眼底未见异常。眼部B超检查：右眼玻璃体腔内条索状回声无变化，视网膜无脱离征象。患儿精神状态良好，饮食、睡眠正常，无眼部不适症状。2.出院指导：详细向家长讲解出院后的注意事项：①用药指导：继续遵医嘱使用维生素A棕榈酸酯眼用凝胶和复方托吡卡胺滴眼液，告知家长用药剂量、用法及注意事项，按时按量给患儿用药，不要自行增减药量或停药。②眼部护理：保持患儿眼部清洁，避免用手揉搓眼睛，防止眼部感染。注意观察患儿眼部情况，如出现眼痛、畏光、流泪、视力突然下降、眼红等症状，及时到医院就诊。③视功能训练：继续坚持左眼视功能训练，按照制定的训练计划进行，定期复查视力，根据视力情况调整训练方案。④遮盖治疗：继续进行右眼遮盖治疗，每日遮盖4-6小时，定期到医院复查，医生根据患儿视力恢复情况调整遮盖时间。⑤安全防护：加强对患儿的看护，避免患儿独自活动，防止因视力障碍导致意外伤害。患儿活动区域要保持整洁，移除障碍物，家具尖角处安装防撞条。⑥复查安排：出院后1周、1个月、3个月到眼科门诊复查，复查项目包括视力、眼压、眼底、眼部B超等，以便医生及时了解患儿病情变化，调整治疗方案。3.心理支持：出院前再次与家长沟通，了解家长的心理状态，家长表示对患儿的病情有了更清晰的认识，焦虑情绪明显缓解，会积极配合出院后的护理及训练。鼓励家长保持乐观的心态，给予患儿更多的关爱和鼓励，帮助患儿树立信心。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患儿实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理成效。患儿住院期间未发生眼部感染、视网膜脱离等并发症，未出现因视力障碍导致的意外伤害。患儿左眼视力从入院时的0.2提高到出院时的0.3，视功能得到有效保护；右眼对强光刺激的反应较入院时灵敏，为后续的弱视治疗奠定了基础。家长通过健康教育掌握了玻璃体先天性畸形的疾病知识、眼部护理要点及视功能训练方法，焦虑情绪得到明显缓解，能够积极配合治疗及护理工作。（二）存在的问题1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然通过多种形式对家长进行了健康教育，但在实际护理过程中发现，家长对一些专业知识如弱视的发病机制、遮盖治疗的具体原理等理解还不够深入，对出院后长期坚持视功能训练的重要性认识不足，存在训练不规律的潜在风险。2.儿童护理的沟通技巧需要进一步提高：患儿年龄小，语言表达能力有限，在进行视力检查、眼部护理等操作时，患儿配合度较低，需要护士具备更多的沟通技巧和耐心。本次护理中，虽然通过玩玩具、讲故事等方式缓解了患儿的紧张情绪，但在某些操作如眼压检查时，患儿仍出现哭闹现象，影响了检查的顺利进行。3.护理评估的全面性有待提升：在护理过程中，主要侧重于患儿的眼部病情及视功能情况评估，对患儿的心理状态评估不够全面。患儿因右眼视力障碍，在与同龄儿童玩耍时可能会出现自卑心理，但本次护理中未对患儿的心理状态进行系统评估和干预。4.出院后的延续性护理措施不够完善：出院后患儿需要长期进行视功能训练和遮盖治疗，但目前仅通过电话随访和门诊复查的方式进行延续性护理，缺乏对患儿家庭护理的实时指导和监督，难以保证护理措施的有效落实。（三）改进措施1.优化健康教育方案：根据家长的文化程度和接受能力，制定个性化的健康教育内容，采用图文并茂、视频讲解等更直观的方式进行健康教育，加深家长对专业知识的理解。定期组织家长参加眼科疾病护理知识讲座，邀请医生进行专业讲解，解答家长的疑问。建立家