剥脱性皮炎的护理个案

剥脱性皮炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：张某，性别：男，年龄：56岁，职业：退休工人，婚姻状况：已婚，入院时间：2025年9月10日，入院科室：皮肤科，住院号：20250910008。患者因“全身皮肤红斑、脱屑伴瘙痒2周，加重3天”入院。患者既往有“湿疹”病史10年，间断外用“糖皮质激素软膏”（具体不详），症状时好时坏。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，对“青霉素”过敏，否认食物过敏史。（二）主诉与现病史患者2周前无明显诱因出现双下肢皮肤散在红斑，伴轻度瘙痒，自行外用“皮炎平软膏”后症状无缓解，红斑逐渐扩大至躯干及上肢。3天前上述症状明显加重，全身皮肤弥漫性潮红、肿胀，伴大量脱屑，脱屑呈麸皮样，瘙痒剧烈，影响睡眠。同时出现发热，体温最高达38.9℃，无寒战、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。为求进一步诊治来我院，门诊以“剥脱性皮炎”收入院。自发病以来，患者精神差，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重较前下降约3kg。（三）身体评估T：38.5℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg，SpO₂：96%（自然状态下）。身高175cm，体重62kg，BMI：20.2kg/m²。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，推入病房。全身皮肤弥漫性潮红、肿胀，压之褪色，触之皮温增高。躯干、四肢可见大量麸皮样脱屑，脱屑面积约占体表面积的80%，部分区域可见少量渗液及结痂，以腋窝、腹股沟等皮肤褶皱处明显。双侧眼睑水肿，结膜轻度充血，巩膜无黄染。口唇黏膜干燥、皲裂，口腔黏膜无溃疡及白斑。颈软，无抵抗，颈部淋巴结未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-09-10门诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，嗜酸性粒细胞百分比3.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.生化检查（2025-09-10门诊）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，总蛋白58g/L，白蛋白32g/L，球蛋白26g/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质：钾3.8mmol/L，钠132mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒。4.免疫功能检查：IgG12.5g/L，IgA2.3g/L，IgM1.8g/L，补体C30.9g/L，补体C40.25g/L。5.皮肤组织病理检查（右大腿皮损）：表皮角化过度伴角化不全，棘层肥厚，表皮内可见少量淋巴细胞浸润，真皮浅层血管扩张、充血，伴淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润。6.真菌检查：取皮肤脱屑镜检，未发现真菌菌丝及孢子。7.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。8.心电图：窦性心动过速，心率98次/分，各导联ST-T段无异常改变。（五）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：剥脱性皮炎（红皮病型），湿疹病史，低蛋白血症，电解质紊乱（低钠血症），发热原因待查（皮肤炎症反应所致可能性大）。2.鉴别诊断：（1）药物超敏反应综合征：患者否认近期新用药物史，皮疹无靶形损害，暂不考虑；（2）银屑病性红皮病：患者无银屑病病史，皮肤病理检查无银屑病特征性改变，可排除；（3）毛发红糠疹：患者皮疹为弥漫性潮红脱屑，无毛囊角化性丘疹，病理检查无特征性改变，不符合；（4）真菌性皮肤病：真菌检查阴性，可排除。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与皮肤弥漫性潮红、肿胀、脱屑、渗液有关。2.体温过高：与皮肤炎症反应剧烈有关。3.体液不足的风险：与皮肤大量渗液、发热导致水分丢失过多有关。4.营养失调：低于机体需要量，与皮肤脱屑导致蛋白质丢失、食欲减退有关。5.感染的风险：与皮肤屏障功能受损、机体抵抗力下降有关。6.睡眠形态紊乱：与皮肤瘙痒剧烈有关。7.焦虑：与病情严重、担心预后有关。（二）护理目标1.患者皮肤潮红、肿胀减轻，脱屑减少，渗液停止，皮肤完整性逐渐恢复，无新发皮肤损伤及感染。2.患者体温在3天内恢复至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。3.患者体液平衡得以维持，电解质紊乱纠正，无口渴、尿少等体液不足表现，血钠恢复至135-145mmol/L。4.患者营养状况改善，食欲增加，体重逐渐回升，白蛋白水平在1周内升至35g/L以上。5.患者无感染征象，如体温正常、白细胞计数及中性粒细胞百分比正常、皮肤无脓性分泌物等。6.患者皮肤瘙痒减轻，睡眠质量提高，每晚睡眠时间达6-8小时。7.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理，对疾病预后有一定了解。（三）护理措施计划针对以上护理诊断及目标，制定以下护理措施计划：1.皮肤完整性受损的护理：保持病室环境适宜，加强皮肤清洁与保护，合理使用外用药物，观察皮肤病情变化。2.体温过高的护理：密切监测体温变化，采取物理降温或遵医嘱药物降温措施，补充水分，观察降温效果。3.体液不足风险的护理：监测生命体征、尿量、皮肤弹性等，遵医嘱补液纠正电解质紊乱，鼓励患者少量多次饮水。4.营养失调的护理：评估患者营养状况，制定合理饮食计划，遵医嘱补充白蛋白、氨基酸等营养物质，监测营养指标变化。5.感染风险的护理：严格执行无菌操作，加强皮肤、黏膜护理，监测感染征象，遵医嘱使用抗生素预防感染。6.睡眠形态紊乱的护理：创造良好睡眠环境，缓解皮肤瘙痒，遵医嘱使用镇静催眠药物，观察睡眠情况。7.焦虑的护理：与患者沟通交流，给予心理支持，介绍疾病相关知识及治疗成功案例，鼓励家属参与护理。三、护理过程与干预措施（一）皮肤护理患者入院后，立即将其安置在单人病房，病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%，保持室内空气新鲜，每日开窗通风2次，每次30分钟，避免对流风直吹患者。地面每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭2次，床单位保持清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单、被套。皮肤清洁方面，由于患者皮肤弥漫性潮红、脱屑伴渗液，采用温水擦浴，水温37-38℃，每日1次，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品。擦浴时动作轻柔，避免用力揉搓皮肤，防止皮肤破损。擦浴后用柔软的毛巾轻轻拍干皮肤，避免摩擦。对于腋窝、腹股沟等皮肤褶皱处，用无菌纱布蘸生理盐水轻轻擦拭，去除渗液及结痂，保持局部清洁干燥。外用药物护理严格遵医嘱执行，患者给予0.1%依沙吖啶溶液湿敷渗液部位，每次20分钟，每日3次。湿敷时使用无菌纱布，浸湿后拧至半干，紧贴创面，注意观察湿敷部位皮肤情况，避免出现皮肤浸渍。湿敷后待皮肤稍干，给予丁酸氢化可的松乳膏（弱效糖皮质激素）薄涂于潮红肿胀部位，每日2次，涂抹时动作轻柔，避免用力涂抹导致皮肤损伤。对于脱屑部位，给予凡士林软膏外涂，保持皮肤滋润，防止皮肤干燥皲裂，每日3次。用药后密切观察皮肤反应，如有无红肿、瘙痒加重等过敏现象。每日定时观察皮肤病情变化，详细记录皮肤潮红范围、肿胀程度、脱屑量、渗液情况及有无新发皮损。入院第1天，患者全身皮肤弥漫性潮红，肿胀明显，脱屑量多，渗液以腋窝、腹股沟为主。入院第3天，皮肤潮红、肿胀较前减轻，渗液减少，脱屑量有所减少。入院第5天，皮肤潮红基本消退，肿胀明显减轻，无渗液，脱屑量明显减少，部分皮肤开始出现正常肤色。入院第7天，皮肤脱屑基本停止，仅四肢远端可见少量脱屑，皮肤完整性逐渐恢复。（二）体温护理入院后每4小时监测体温1次，并记录于体温单上。患者入院时体温38.5℃，给予物理降温，采用温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟。擦浴过程中密切观察患者面色、神志、生命体征变化，避免出现寒战。同时鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000-2500ml，以补充水分，促进散热。入院后2小时复查体温38.2℃，物理降温效果欠佳，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服降温。服药后30分钟监测体温37.8℃，1小时后体温37.3℃，2小时后体温36.8℃，恢复至正常范围。之后继续每4小时监测体温，入院第2天体温波动在36.5-37.0℃之间，入院第3天至出院体温均维持在正常范围。（三）体液与电解质护理密切监测患者生命体征，每4小时测量血压、脉搏、呼吸1次，观察患者有无口渴、皮肤弹性减退、尿量减少等体液不足表现。记录24小时出入量，特别是尿量，保持尿量在每日1500ml以上。根据实验室检查结果，患者存在低钠血症（血钠132mmol/L），遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钠注射液10ml静脉滴注，每日1次，纠正低钠血症。同时给予5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g静脉滴注，补充水分及维生素。输液过程中严格控制输液速度，避免速度过快导致心力衰竭，一般输液速度为40-60滴/分。鼓励患者少量多次饮水，每次100-150ml，每日饮水约2000ml。入院第2天复查电解质：钾3.9mmol/L，钠134mmol/L，氯99mmol/L，钙2.2mmol/L，低钠血症较前改善。入院第4天复查电解质：钾4.0mmol/L，钠136mmol/L，氯100mmol/L，电解质紊乱纠正。患者无口渴、皮肤弹性良好，尿量每日约1800-2000ml，体液平衡得以维持。（四）营养护理评估患者营养状况，患者入院时白蛋白32g/L，体重62kg，BMI20.2kg/m²，存在低蛋白血症，营养状况欠佳。与营养师沟通后，为患者制定个性化饮食计划，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。指导患者少量多餐，每日5-6餐，避免进食辛辣、刺激性食物及海鲜等易过敏食物。对于口唇黏膜干燥、皲裂的患者，每日给予温开水漱口4-6次，饭后及时清洁口腔，保持口腔湿润。遵医嘱给予白蛋白注射液10g静脉滴注，每周2次，补充蛋白质；给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次，促进蛋白质合成。入院第3天，患者食欲较前有所增加，能进食少量流质饮食，如米汤、牛奶等。入院第5天，患者可进食半流质饮食，如鸡蛋羹、面条、鱼肉粥等，每日进食量约1500kcal。入院第7天复查生化：总蛋白62g/L，白蛋白36g/L，营养状况较前改善。出院时患者体重64kg，较入院时增加2kg，食欲良好，能正常进食普通饮食。（五）感染预防护理严格执行无菌操作技术，进行各项护理操作前洗手，戴无菌手套。皮肤护理时使用无菌纱布、无菌生理盐水等无菌物品，避免交叉感染。保持口腔清洁，每日用复方氯己定含漱液漱口4次，预防口腔感染。观察患者口腔黏膜情况，有无溃疡、白斑等。监测感染征象，每日复查血常规，观察白细胞计数及中性粒细胞百分比变化，监测体温变化，观察皮肤有无脓性分泌物、红肿加重等感染表现。患者入院时白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，考虑为皮肤炎症反应所致，遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注，每12小时1次，预防感染。入院第3天复查血常规：白细胞计数12.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.2%，较前下降。入院第5天复查血常规：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比68.5%，恢复至正常范围。入院第7天停用抗生素，患者无发热，皮肤无脓性分泌物，未发生感染。（六）睡眠护理创造良好的睡眠环境，保持病室安静，夜间避免不必要的操作，光线调暗。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可温水泡脚15-20分钟，促进睡眠。针对皮肤瘙痒剧烈的问题，遵医嘱给予氯雷他定片10mg口服，每日1次，盐酸西替利嗪片10mg口服，每晚1次，缓解瘙痒症状。瘙痒严重时，可给予炉甘石洗剂外涂，避免患者搔抓皮肤，防止皮肤破损。必要时遵医嘱给予地西泮片5mg口服，每晚1次，帮助睡眠。入院第1天，患者因瘙痒每晚睡眠时间约3-4小时。入院第3天，患者瘙痒症状较前减轻，每晚睡眠时间约5小时。入院第5天，患者瘙痒基本缓解，每晚睡眠时间达6-7小时。入院第7天，停用镇静催眠药物，患者睡眠质量良好，每晚睡眠时间达7-8小时。（七）心理护理患者因病情严重，全身皮肤弥漫性潮红、脱屑，外观形象改变，且担心疾病预后，出现明显焦虑情绪，表现为情绪低落、烦躁不安、对治疗缺乏信心。责任护士主动与患者沟通交流，每日至少与患者交谈2次，每次30分钟以上，了解患者的心理状态，耐心倾听患者的主诉和担忧。向患者介绍剥脱性皮炎的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者对疾病有充分的了解，减轻其对疾病的恐惧。向患者展示治疗成功的案例，增强患者治疗的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持，让患者感受到家庭的温暖。入院第2天，患者焦虑情绪较前有所缓解，能主动与护士交流病情。入院第4天，患者能积极配合治疗与护理，主动询问疾病的康复情况。入院第7天，患者焦虑情绪基本消失，对疾病预后充满信心。（八）病情观察与医嘱执行密切观察患者病情变化，包括意识状态、生命体征、皮肤状况、精神状态、食欲、睡眠、大小便等，及时发现异常情况并报告医生。严格执行医嘱，准确及时给予药物治疗，观察药物疗效及不良反应。患者入院后遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠注射液40mg静脉滴注，每日1次，控制皮肤炎症反应。用药过程中观察患者有无血压升高、血糖升高、消化道出血等不良反应，每日监测血压、血糖变化。入院第5天，患者皮肤病情明显好转，遵医嘱将甲泼尼龙琥珀酸钠注射液减量至30mg静脉滴注，每日1次。入院第7天，改为甲泼尼龙片24mg口服，每日1次，逐渐减量。患者在使用糖皮质激素期间，血压、血糖均维持在正常范围，无消化道出血等不良反应。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.皮肤护理精细化：针对患者皮肤弥漫性潮红、肿胀、脱屑、渗液的特点，采取了温水擦浴、湿敷、外用药物等综合护理措施，根据皮肤病情变化及时调整护理方案，促进了皮肤完整性的恢复。例如，在渗液减少后及时停止湿敷，改为外涂药膏，避免了皮肤浸渍的发生。2.多学科协作：与营养师沟通制定个性化饮食计划，为患者提供了科学的营养支持，促进了患者营养状况的改善。同时，与医生密切配合，及时调整治疗方案，确保了治疗的有效性和安全性。3.心理护理个性化：根据患者的心理状态，采取了针对性的心理护理措施，通过沟通交流、疾病知识宣教、成功案例分享等方式，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.病情观察的细致度有待提高：在患者入院初期，对皮肤褶皱处的渗液情况观察不够及时，未能在第一时间发现腋窝部位的少量脓性分泌物（后来证实为轻微炎症反应，经加强护理后好转），虽然未对患者病情造成严重影响，但反映出病情观察还需更加细致。2.患者教育的深度不够：在护理过程