剥脱性食管炎的护理个案

剥脱性食管炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，52岁，农民，于2025年7月15日因“胸骨后疼痛伴吞咽困难3天，加重1天”入院。患者神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。入院时T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO₂96%（自然状态下）。患者既往有“慢性胃炎”病史5年，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术、外伤史，预防接种史随当地。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现胸骨后烧灼感，呈持续性隐痛，进食后加重，伴吞咽固体食物时梗阻感，无恶心呕吐、呕血黑便，无发热、咳嗽咳痰。自行口服“奥美拉唑肠溶胶囊”（20mg/次，1次/日）治疗2天，症状无明显缓解。1天前上述症状加重，胸骨后疼痛加剧，呈针刺样，疼痛评分由3分升至6分（NRS评分法），吞咽流质食物亦感困难，伴乏力、食欲减退，遂来我院就诊。门诊行胃镜检查示：食管上段至中段黏膜弥漫性充血、水肿，可见多处黏膜剥脱，剥脱面呈鲜红色，部分区域覆白色苔膜，活检病理提示：食管黏膜慢性炎症伴鳞状上皮剥脱及急性炎细胞浸润。门诊以“剥脱性食管炎”收入我科。（三）身体评估1.一般情况：患者神志清楚，精神差，面色略显苍白，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。毛发分布均匀，指甲无反甲、杵状指。2.呼吸系统：胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。3.循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。4.消化系统：腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声。肛门直肠及外生殖器未查。5.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.胃镜检查（2025-07-15，门诊）：食管入口至距门齿25cm处黏膜弥漫性充血水肿，表面粗糙，可见多条纵向黏膜剥脱带，最长约3cm，剥脱黏膜边缘卷曲，剥脱面暴露新鲜创面，散在点状出血，部分区域覆白色黏液苔膜；贲门黏膜光滑，齿状线清晰；胃底、胃体黏膜充血水肿，散在糜烂点；胃角形态正常；胃窦黏膜红白相间，以红为主；十二指肠球部及降部未见异常。活检部位：食管中段黏膜2块。病理诊断：（食管中段）黏膜慢性炎症，鳞状上皮中度增生伴剥脱，间质内见大量中性粒细胞及淋巴细胞浸润。2.血常规（2025-07-15，入院时）：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比16.3%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。3.血生化检查（2025-07-15，入院时）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，白球比1.52，血糖5.3mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯99mmol/L，钙2.2mmol/L。4.凝血功能检查（2025-07-15，入院时）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16.8秒。5.心电图（2025-07-15，入院时）：窦性心律，大致正常心电图。6.胸部X线片（2025-07-15，入院时）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）心理社会评估患者为农民，文化程度初中，家庭经济条件一般，育有1子1女，均已成年。患者对剥脱性食管炎疾病知识缺乏，因吞咽困难、疼痛症状明显，担心病情严重及治疗效果，表现出焦虑情绪，入院时焦虑自评量表（SAS）评分65分，属于中度焦虑。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗及护理，但同样对疾病预后存在担忧。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性疼痛：与食管黏膜剥脱、炎症刺激有关。2.吞咽困难：与食管黏膜充血水肿、剥脱导致管腔狭窄有关。3.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、食欲减退导致进食量减少有关。4.焦虑：与疾病知识缺乏、担心病情及预后有关。5.知识缺乏：缺乏剥脱性食管炎的病因、治疗、饮食及自我护理知识。6.潜在并发症：上消化道出血、食管穿孔、感染。（二）护理目标1.患者疼痛得到缓解或消失，NRS疼痛评分≤2分。2.患者吞咽功能逐渐恢复，能顺利进食流质、半流质食物，最终恢复正常饮食。3.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平恢复正常。4.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分≤50分，能积极配合治疗护理。5.患者及家属掌握剥脱性食管炎的相关知识，能复述疾病病因、治疗要点、饮食及自我护理措施。6.患者未发生上消化道出血、食管穿孔、感染等并发症，或并发症发生时能及时发现并处理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予抑酸、黏膜保护剂及解痉止痛药物；指导患者采取舒适体位，避免进食过烫、辛辣刺激性食物；采用分散注意力的方法缓解疼痛，如听音乐、深呼吸等；密切观察疼痛的性质、程度、持续时间及缓解情况，及时记录并报告医生。2.吞咽困难护理：评估患者吞咽困难的程度，根据情况给予禁食、流质或半流质饮食；选择温凉、细软、易消化的食物，避免粗糙、坚硬、刺激性食物；指导患者小口慢咽，进食时采取半坐卧位或坐位，进食后不宜立即平卧；必要时给予肠内营养支持；密切观察患者进食情况及有无呛咳、误吸发生。3.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化的营养支持方案；若患者吞咽困难严重，遵医嘱给予静脉营养支持，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素及电解质等；待患者吞咽功能改善后，逐渐过渡到流质、半流质饮食，最后恢复普通饮食；监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标的变化，及时调整营养方案。4.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉及担忧，给予心理疏导；向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者战胜疾病的信心；鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。5.健康宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、图文展示等方式，向患者及家属介绍剥脱性食管炎的病因、临床表现、诊断方法、治疗要点、饮食原则、用药注意事项及自我护理措施；指导患者养成良好的生活习惯，避免吸烟饮酒、熬夜，保持心情舒畅；告知患者定期复查胃镜的重要性及复查时间。6.并发症预防及护理：密切观察患者有无呕血、黑便、头晕、心慌等上消化道出血症状；有无突发剧烈胸痛、呼吸困难、发热等食管穿孔症状；有无发热、白细胞升高等感染症状；监测患者生命体征、血常规、凝血功能等指标变化；遵医嘱给予抑酸、止血、抗感染等药物，做好急救准备，一旦发生并发症，及时配合医生进行处理。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-2天）1.病情观察与评估：患者入院时T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO₂96%。主诉胸骨后针刺样疼痛，NRS评分6分，吞咽流质食物困难。立即给予心电监护，监测生命体征变化，每4小时测量一次体温。观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜情况，有无呕血、黑便等。复查血常规示白细胞计数11.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比76.2%，较入院时略有下降。2.疼痛护理干预：遵医嘱给予注射用奥美拉唑钠40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次；硫糖铝混悬液10ml口服，每日3次；消旋山莨菪碱片10mg口服，每日3次。指导患者取半坐卧位，避免剧烈活动。采用深呼吸法帮助患者缓解疼痛，即指导患者缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，重复多次。每2小时评估患者疼痛程度，入院后4小时，患者疼痛NRS评分降至4分；入院后12小时，疼痛NRS评分降至3分；入院后24小时，疼痛NRS评分降至2分。3.吞咽困难与营养护理干预：评估患者吞咽困难程度为Ⅱ度（能进流质饮食，但速度缓慢，有梗阻感）。遵医嘱给予禁食6小时后改为温凉流质饮食，如米汤、稀藕粉等。指导患者进食时采取坐位，小口慢咽，每次进食量不超过200ml，进食间隔时间为2-3小时。进食后协助患者漱口，保持口腔清洁。因患者进食量较少，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液2g+维生素B6注射液0.2g静脉滴注，每日1次；复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次，以补充营养。4.心理护理干预：主动与患者沟通，了解到患者担心自己的病情会发展为癌症，且担心治疗费用。向患者详细解释剥脱性食管炎的病因、治疗方法及预后，告知患者该病经过积极治疗后一般预后良好，不会发展为癌症。同时向患者介绍医保报销政策，减轻其经济负担。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。入院第2天，患者SAS评分降至58分，焦虑情绪有所缓解。5.健康宣教干预：向患者及家属发放剥脱性食管炎宣传手册，口头讲解疾病的相关知识，重点介绍了饮食注意事项及用药方法。告知患者避免进食过烫、辛辣、油腻、坚硬的食物，戒烟戒酒。讲解奥美拉唑、硫糖铝、消旋山莨菪碱的作用、用法、用量及可能的不良反应，如奥美拉唑可能引起头痛、腹泻，硫糖铝可能引起便秘等，告知患者如出现不适及时告知医护人员。（二）住院中期护理（入院第3-7天）1.病情观察与评估：患者生命体征平稳，T36.8-37.2℃，P80-85次/分，R18-20次/分，BP125-135/75-85mmHg。胸骨后疼痛症状明显缓解，NRS评分维持在1-2分。吞咽困难程度改善为Ⅰ度（能进流质或半流质饮食，无明显梗阻感）。复查血常规示白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比68.3%，恢复正常。血生化检查示白蛋白37g/L，较入院时略有下降，考虑与进食量仍不足有关。2.疼痛护理干预：遵医嘱停用消旋山莨菪碱片，继续给予奥美拉唑钠静脉滴注及硫糖铝混悬液口服。指导患者继续保持舒适体位，避免进食刺激性食物。患者疼痛控制良好，未再出现明显疼痛。3.吞咽困难与营养护理干预：将饮食由流质饮食过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋羹等。指导患者逐渐增加进食量，每次进食量可增至300ml，进食间隔时间为3-4小时。观察患者进食情况，无呛咳、误吸发生。遵医嘱停用复方氨基酸注射液，继续给予5%葡萄糖注射液+维生素C、维生素B6静脉滴注。监测患者体重，入院第3天体重52kg，入院第7天体重52.5kg，体重略有增加。4.心理护理干预：继续与患者沟通交流，了解患者的心理状态。患者表示对治疗效果满意，焦虑情绪明显缓解。鼓励患者适当进行床上活动，如翻身、四肢活动等，转移注意力。入院第7天，患者SAS评分降至45分，属于轻度焦虑。5.健康宣教与并发症预防护理干预：进一步向患者及家属讲解疾病的康复过程及自我护理要点，指导患者养成规律进食的习惯，避免暴饮暴食。告知患者注意休息，避免劳累，保持心情舒畅。密切观察患者有无上消化道出血、食管穿孔等并发症的迹象，患者未出现呕血、黑便、剧烈胸痛等症状。遵医嘱给予口腔护理，每日2次，预防口腔感染。（三）住院后期护理（入院第8-14天）1.病情观察与评估：患者生命体征稳定，各项指标均在正常范围内。胸骨后疼痛完全消失，NRS评分0分。吞咽困难症状消失，能顺利进食软食。复查胃镜（2025-07-28）：食管上段至中段黏膜充血水肿明显减轻，原剥脱黏膜区域已基本修复，可见少量新生黏膜组织，无出血及苔膜覆盖；胃黏膜充血水肿较前好转，糜烂点消失。血生化检查示白蛋白39g/L，恢复正常。2.饮食护理干预：将饮食由半流质饮食过渡到软食，如软米饭、馒头、煮软的蔬菜等。指导患者逐渐恢复正常饮食，但仍需避免辛辣、刺激性食物及过烫食物。观察患者进食情况，食欲良好，进食量正常，无不适症状。3.用药护理干预：遵医嘱将奥美拉唑钠静脉滴注改为奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日2次，继续服用硫糖铝混悬液10ml口服，每日3次，准备出院后继续服用4-6周。向患者详细说明出院后用药的重要性，告知患者需按时按量服药，不可自行停药或增减剂量。4.心理护理与健康宣教干预：患者焦虑情绪完全缓解，SAS评分降至40分。向患者及家属进行出院前健康宣教，内容包括：①饮食指导：继续保持清淡、易消化饮食，避免辛辣、油腻、坚硬、过烫食物，戒烟戒酒，规律进食，少食多餐；②用药指导：严格遵医嘱服用奥美拉唑肠溶胶囊和硫糖铝混悬液，告知药物的服用方法、剂量及注意事项，如奥美拉唑肠溶胶囊应空腹服用，硫糖铝混悬液应在餐前1小时服用；③生活指导：注意休息，避免劳累，保持心情舒畅，适当进行体育锻炼，增强体质；④复查指导：告知患者出院后4-6周来院复查胃镜，如有胸骨后疼痛、吞咽困难、呕血、黑便等不适症状，应及时就诊。5.出院准备：协助患者办理出院手续，整理出院病历资料，告知患者出院后注意事项及联系方式。患者及家属对护理工作表示满意，于2025年7月29日顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛护理：针对患者的疼痛特点，采用药物治疗与非药物治疗相结合的方法，及时评估疼痛程度并调整护理措施，使患者疼痛得到有效控制。在使用解痉止痛药物的同时，指导患者进行深呼吸等放松训练，分散注意力，提高了疼痛缓解的效果。2.循序渐进的饮食护理：根据患者吞咽困难程度的变化，逐步调整饮食种类和进食量，从禁食到流质饮食、半流质饮食，再到软食，最后过渡到正常饮食，确保患者在保证营养摄入的同时，避免因饮食不当加重食管黏膜损伤。同时，详细指导患者进食方法和注意事项，预防呛咳、误吸等并发症的发生。3.全面的心理护理：及时发现患者的焦虑情绪，针对其担忧的问题进行耐心解释和疏导，同时争取家属的配合，给予患者情感支持。通过介绍疾病知识、治疗方案及成功案例，增强了患者战胜疾病的信心，有效缓解了患者的焦虑情绪，促进了患者的身心康复。4.系统的健康宣教：采用多种宣教方式，分阶段向患者及家属介绍疾病的相关知识，从入院初期的饮食、用药注意事项，到住院中期的康复过程，再到出院前的自我护理要点，使患者及家属能够逐步掌握疾病知识，提高自我护理能力，为患者出院后的康复奠定了良好的基础。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了系统的健康宣教，但在宣教过程中，对疾病病因的讲解不够深入，如未详细分析患者发生剥脱性食管炎的具体诱因（如是否与长期服用某些药物、饮食不规律等有关）。同时，对出院后长期的饮食管理和生活方式调整的指导不够具体，如未为患者制定详细的饮食食谱。2.对患者心理需求的关注不够全面：在护理过程中，虽然缓解了患者的焦虑情绪，但对患者可能存在的其他心理问题（如对疾病复发的担忧）关注不足。未及时了解患者出院后的心理状态，缺乏后续的心理支持措施。3.并发症预防的监测力度有待提高：虽然患者在住院期间未发生并发症，但在并发症预防的监测过程中，对一些细微的指标变化关注不够，如未定期监测患者的凝血功能变化，对