播散性白喉的护理个案

播散性白喉的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，45岁，农民，因“发热伴咽痛、声音嘶哑5天，皮肤黏膜瘀斑3天”于2025年8月15日急诊入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。预防接种史不详，近期家中有10岁儿童出现“扁桃体炎”症状（未就医），患者近期未外出务工，主要从事农田劳作。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴咽痛、吞咽时疼痛加剧，声音嘶哑呈进行性加重，自行口服“阿莫西林胶囊”3天，症状无缓解。3天前发现双侧颈部、胸部皮肤出现散在瘀斑，直径2-5cm不等，压之不褪色，无瘙痒及疼痛，同时出现乏力、食欲减退，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰。1天前上述症状加重，出现呼吸困难，活动后明显，伴头晕、心慌，遂由家属送至我院急诊。（三）既往史与个人史既往体健，无慢性疾病史，无传染病接触史（除近期家中儿童不适外）。个人史：吸烟20年，每日约10支，未戒烟；饮酒15年，每周约3次，每次饮白酒约200ml。已婚，育有1子1女，子女均健康。家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。（四）体格检查T38.8℃，P112次/分，R26次/分，BP95/60mmHg，SpO₂92%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮肤黏膜轻度黄染，双侧颈部、胸部、腹部可见散在暗红色瘀斑，部分融合成片，压之不褪色。双侧颈部可触及多个肿大淋巴结，最大约2cm×1.5cm，质韧，活动度可，有压痛。眼睑无水肿，结膜轻度充血，巩膜轻度黄染。口唇发绀，口腔黏膜光滑，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面覆盖灰白色假膜，不易剥离，强行剥离后局部出血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸急促，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规：WBC18.5×10⁹/L，N85.2%，L10.3%，Hb120g/L，PLT55×10⁹/L。2.生化检查：ALT120U/L，AST95U/L，TBil35μmol/L，DBil18μmol/L，IBil17μmol/L，BUN8.5mmol/L，Cr110μmol/L，K⁺3.4mmol/L，Na⁺132mmol/L，Cl⁻98mmol/L。3.凝血功能：PT18.5s（正常参考值11-14s），APTT45s（正常参考值25-35s），TT22s（正常参考值10-16s），FIB1.2g/L（正常参考值2-4g/L）。4.咽拭子培养：白喉棒状杆菌阳性（经Elek平板毒力试验证实为产毒株）。5.胸部CT：双肺下叶可见散在斑片状模糊影，考虑炎症渗出改变；纵隔内未见明显肿大淋巴结。6.心电图：窦性心动过速，心率110次/分，ST-T段无明显异常。7.血气分析（吸氧3L/min）：pH7.35，PaO₂65mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-3mmol/L。（六）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：播散性白喉（合并中毒性心肌炎、感染性休克早期、弥散性血管内凝血倾向、肺部感染、肝功能损害、电解质紊乱）。2.鉴别诊断：①急性化脓性扁桃体炎：患者扁桃体肿大但表面假膜不易剥离，血常规白细胞及中性粒细胞升高，但咽拭子培养无白喉棒状杆菌，可鉴别；②传染性单核细胞增多症：常伴淋巴结肿大、肝脾肿大，外周血可见异型淋巴细胞，EB病毒抗体阳性，与本例不符；③猩红热：皮疹为弥漫性充血性针尖大小丘疹，咽拭子培养为A组β溶血性链球菌，可鉴别。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与白喉棒状杆菌感染释放毒素引起全身炎症反应有关。2.低效性呼吸型态与咽喉部假膜形成阻塞气道、肺部感染导致肺通气及换气功能障碍有关。3.有感染扩散的风险与病原体具有传染性、患者免疫力下降有关。4.组织灌注不足与中毒性心肌炎导致心功能下降、感染性休克早期有关。5.有出血的风险与弥散性血管内凝血倾向、血小板减少有关。6.营养失调：低于机体需要量与发热、食欲减退、吞咽疼痛导致摄入不足有关。7.焦虑与病情危重、对疾病认知不足有关。8.知识缺乏与患者及家属对播散性白喉的病因、治疗及预防知识不了解有关。（二）护理目标1.患者体温在48-72小时内降至正常范围（36.5-37.5℃），发热相关症状缓解。2.患者呼吸频率维持在12-20次/分，SpO₂≥95%，呼吸困难症状改善，气道保持通畅。3.患者未发生交叉感染，家属及医护人员未被传染。4.患者血压维持在90/60mmHg以上，心率维持在60-100次/分，组织灌注良好，尿量≥30ml/h。5.患者皮肤黏膜瘀斑无增多、扩大，未出现新的出血倾向（如牙龈出血、鼻出血、消化道出血等）。6.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白水平恢复正常。7.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。8.患者及家属能掌握播散性白喉的相关知识，了解隔离要求、用药注意事项及预防措施。（三）护理措施计划针对上述护理诊断及目标，制定以下护理措施计划：①病情监测：密切监测生命体征、意识状态、皮肤黏膜情况、实验室指标等；②体温管理：采用物理降温与药物降温相结合的方式控制体温；③呼吸道护理：保持气道通畅，加强氧疗护理，预防肺部感染加重；④隔离护理：严格执行接触隔离与呼吸道隔离措施；⑤循环支持护理：建立静脉通路，遵医嘱补液、使用血管活性药物等；⑥出血预防护理：密切观察出血征象，遵医嘱补充凝血因子及血小板；⑦营养支持护理：根据患者吞咽情况给予合适的营养供给；⑧心理护理：加强与患者沟通，缓解焦虑情绪；⑨健康宣教：向患者及家属普及疾病相关知识。三、护理过程与干预措施（一）隔离与消毒护理患者入院后立即安置于单人隔离病房，执行接触隔离及呼吸道隔离措施。病房门口设置隔离标识，配备手卫生设施、一次性隔离衣、口罩、手套等防护用品。医护人员进入病房需穿戴一次性隔离衣、医用外科口罩及手套，操作完毕后严格按照“七步洗手法”洗手。患者的分泌物、排泄物需经含氯消毒剂（浓度为1000mg/L）处理后再排放。患者使用的餐具、水杯等个人用品专人专用，每日用含氯消毒剂擦拭消毒。病房内空气每日采用紫外线照射消毒2次，每次30分钟，照射时遮挡患者眼睛及皮肤。患者换下的衣物、床单、被套等需装入双层黄色医疗垃圾袋，注明“传染性衣物”，由医院洗衣房单独清洗消毒。限制探视人员，确需探视者需经医护人员评估，穿戴相应防护用品后方可进入，探视时间控制在15分钟内。隔离期间定期对病房环境进行细菌培养，确保消毒效果，直至患者连续2次咽拭子培养阴性（间隔24小时）方可解除隔离。（二）病情监测护理建立详细的病情监测记录单，每1小时监测并记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，每4小时监测意识状态（GCS评分）。密切观察皮肤黏膜情况，重点记录瘀斑的部位、大小、颜色变化，有无新发出血点或出血倾向（如牙龈出血、鼻出血、呕血、黑便、血尿等）。每日监测血常规、凝血功能、生化指标、血气分析，根据病情变化随时调整监测频次。入院当日每2小时复查血常规及凝血功能，发现PLT持续下降（最低降至40×10⁹/L），PT延长至20s，立即报告医生，遵医嘱输注新鲜冰冻血浆200ml及血小板悬液1单位。监测患者尿量，每小时记录尿量，若尿量＜30ml/h，及时排查是否存在血容量不足或肾功能损害，遵医嘱调整补液速度。观察患者咽喉部假膜情况，每日用压舌板轻柔检查，记录假膜的范围、厚度及颜色变化，避免强行剥离假膜导致出血。监测心电图变化，入院后每日行心电图检查1次，第3天患者出现心率增快至120次/分，伴胸闷，心电图提示窦性心动过速，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轻度压低，立即报告医生，考虑合并中毒性心肌炎，遵医嘱给予营养心肌药物（维生素C、辅酶Q10）及β受体阻滞剂（美托洛尔缓释片12.5mgpoqd）。（三）体温管理护理患者入院时体温38.8℃，首先采用物理降温措施：给予冰袋冷敷额头、双侧颈部、腋窝及腹股沟处，冰袋外裹毛巾，避免冻伤皮肤，每30分钟更换一次冷敷部位。同时给予温水擦浴，水温控制在32-34℃，擦浴部位为四肢、躯干，擦浴时间15-20分钟，擦浴后及时擦干皮肤，注意保暖。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进毒素排泄。若物理降温效果不佳，体温升至39.5℃以上，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服降温，用药后30分钟监测体温变化，观察降温效果及有无出汗过多导致虚脱。降温过程中密切观察患者意识状态、面色及生命体征，若出现面色苍白、四肢湿冷、血压下降等情况，立即停止降温措施，给予保暖、补液等处理。经过上述护理，患者入院后24小时体温降至37.8℃，48小时后体温稳定在37.2℃左右，发热症状得到有效控制。（四）呼吸道护理保持患者呼吸道通畅，鼓励患者有效咳嗽咳痰，对于咳嗽无力者，协助其翻身、拍背，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中，每次拍背5-10分钟，每日4-6次。遵医嘱给予生理盐水20ml加氨溴索30mg雾化吸入，每日3次，以稀释痰液，促进痰液排出。雾化吸入后及时协助患者咳痰或给予负压吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，吸痰管一次性使用，吸痰时间不超过15秒，避免过度刺激气道引起喉头痉挛。患者咽喉部假膜较多，密切观察有无气道阻塞征象，如呼吸急促加重、三凹征、声音嘶哑加剧等，备好气管切开包、喉镜等急救物品，以防发生窒息。给予鼻导管吸氧，氧流量根据SpO₂调整，维持SpO₂≥95%，当患者SpO₂降至92%以下时，适当增加氧流量至4-5L/min。每日更换鼻导管，观察鼻腔黏膜有无损伤。监测血气分析，根据结果调整氧疗方案，入院第2天患者血气分析示pH7.38，PaO₂75mmHg，PaCO₂36mmHg，BE-2mmol/L，遂将氧流量调整为3L/min。加强肺部护理，预防肺部感染加重，每日协助患者更换体位，每2小时翻身一次，避免长时间卧床导致肺部坠积性肺炎。经过呼吸道护理，患者呼吸困难症状逐渐改善，入院第3天呼吸频率降至20次/分，SpO₂维持在96%-98%，双肺湿性啰音减少。（五）循环支持护理患者入院时血压95/60mmHg，处于感染性休克早期，立即建立两条静脉通路，一条用于补液，另一条用于输注药物。遵医嘱给予生理盐水500ml快速静脉滴注，补充血容量，之后给予平衡盐溶液500ml静脉滴注，滴速根据血压及尿量调整。监测中心静脉压（CVP），入院后立即行右侧颈内静脉穿刺置管，监测CVP为6cmH₂O，根据CVP调整补液速度，维持CVP在8-12cmH₂O。当患者血压降至85/55mmHg时，遵医嘱给予多巴胺20mg加入生理盐水50ml中以5μg/（kg·min）的速度静脉泵入，密切监测血压变化，根据血压调整泵速，使收缩压维持在90mmHg以上。同时监测心率变化，避免多巴胺导致心率过快，当心率超过120次/分时，及时报告医生调整药物剂量。补充电解质，患者入院时血钾3.4mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入500ml生理盐水中静脉滴注，滴速控制在20-40滴/分，避免血钾补充过快导致心律失常。每日监测电解质，根据结果调整补钾剂量，入院第2天血钾升至3.8mmol/L。保护心功能，针对中毒性心肌炎，遵医嘱给予维生素C注射液2.0g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次；辅酶Q10胶囊10mg口服，每日3次。密切观察患者有无胸闷、心悸、呼吸困难加重等心功能不全表现，监测心电图及心肌酶谱，入院第4天心肌酶谱示CK-MB25U/L（正常参考值0-24U/L），轻度升高，遵医嘱增加维生素C剂量至3.0g静脉滴注，第6天复查心肌酶谱恢复正常。经过循环支持护理，患者血压逐渐稳定在100-110/65-75mmHg，心率维持在80-90次/分，尿量≥30ml/h，组织灌注良好。（六）出血预防与护理患者入院时PLT55×10⁹/L，凝血功能异常，存在出血风险，密切观察皮肤黏膜瘀斑变化，每4小时检查一次，记录瘀斑的部位、数量、大小及颜色。避免患者剧烈活动，防止碰撞、擦伤导致皮肤出血，床铺保持平整、干燥，衣裤宽松柔软，避免摩擦皮肤。指导患者避免用力咳嗽、打喷嚏、便秘等增加腹压的动作，以防颅内出血或消化道出血。口腔护理时动作轻柔，使用软毛牙刷，避免牙龈损伤，若出现牙龈出血，及时用止血棉球压迫止血。遵医嘱补充凝血因子及血小板，入院当日输注新鲜冰冻血浆200ml，第2天输注血小板悬液1单位，输注过程中密切观察有无输血反应，如发热、寒战、皮疹等，输注完毕后30分钟监测血常规及凝血功能，PLT升至75×10⁹/L，PT降至16s。避免使用可能影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法林等。监测患者有无消化道出血征象，如腹痛、腹胀、呕血、黑便等，每日观察大便颜色，必要时行大便潜血试验。入院第3天患者出现牙龈少量渗血，立即给予止血棉球压迫止血，并报告医生，遵医嘱给予氨甲环酸注射液0.5g加入生理盐水100ml中静脉滴注，每日1次，渗血症状逐渐缓解。经过出血预防与护理，患者皮肤黏膜瘀斑无增多、扩大，未出现严重出血事件，入院第7天复查血常规PLT120×10⁹/L，凝血功能恢复正常。（七）营养支持护理患者因咽痛、吞咽困难导致食欲减退，入院初期给予流质饮食，如米汤、牛奶、果汁等，温度适宜（38-40℃），避免过烫或过凉刺激咽喉部。进食时协助患者采取半坐卧位，以利于食物吞咽，防止呛咳。对于吞咽疼痛明显者，遵医嘱在进食前15分钟给予2%利多卡因溶液含漱，以减轻疼痛。每日评估患者吞咽功能，当患者咽痛症状缓解，吞咽困难改善后，逐渐过渡至半流质饮食（如粥、烂面条、蛋羹等），再过渡至软食。鼓励患者少食多餐，每日5-6餐，保证营养摄入。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体免疫力。对于进食量不足者，遵医嘱给予肠内营养制剂（如能全力）500ml鼻饲喂养，每日1次，鼻饲时严格执行无菌操作，控制鼻饲速度，避免过快导致腹胀、腹泻。监测患者营养状况，每周测量体重1次，定期复查血清白蛋白、血红蛋白等指标，入院时血清白蛋白32g/L，经过1周的营养支持，血清白蛋白升至35g/L，体重稳定在65kg（入院时64kg）。（八）心理护理与健康宣教患者因病情危重、隔离治疗，出现焦虑、恐惧情绪，护理人员主动与患者沟通交流，每日至少与患者交谈2次，每次15-20分钟，耐心倾听患者的主诉，了解其心理需求。向患者讲解疾病的病因、治疗方案及预后，告知患者只要积极配合治疗，大部分患者可以治愈，缓解其焦虑情绪。鼓励患者家属通过电话、视频等方式与患者联系，给予情感支持。在护理操作过程中，动作轻柔、熟练，增加患者的信任感。针对患者及家属的知识缺乏，制定详细的健康宣教计划：①疾病知识宣教：向患者及家属讲解播散性白喉的传播途径（主要通过飞沫传播及接触传播）、临床表现及并发症，让其了解疾病的严重性；②隔离知识宣教：告知患者及家属隔离的目的、期限及注意事项，强调严格遵守隔离制度的重要性；③用药知识宣教：向患者及家属介绍所用药物的名称、作用、用法、剂量及不良反应，如使用白喉抗毒素可能出现过敏反应，告知患者出现不适及时报告；④预防知识宣教：指导患者家属及密切接触者及时到医院进行白喉杆菌检测及预防接种，接种白喉疫苗是预防白喉的有效措施；⑤出院指导：告知患者出院后注意休息，避免劳累，加强营养，定期复查血常规、肝肾功能、心电图等，如有不适及时就医。通过心理护理与健康宣教，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理，患者及家属掌握了播散性白喉的相关知识，能遵守隔离要求及出院后的注意事项。（九）用药护理患者治疗期间使用的药物主要包括白喉抗毒素、抗生素、营养心肌药物、止血药物等，严格按照医嘱准确给药，密切观察药物疗效及不良反应。1.白喉抗毒素：为治疗白喉的关键药物，使用前必须进行皮肤过敏试验，取白喉抗毒素0.1ml用生理盐水稀释至1ml，在前臂掌侧下段皮内注射0.1ml，20分钟后观察结果，若局部无红肿、硬结为阴性，可全量注射；若局部出现红肿、硬结，直径＞1cm为阳性，需进行脱敏注射。本例患者皮肤过敏试验阴性，遵医嘱给予白喉抗毒素8万U加入生理盐水500ml中静脉滴注，滴速开始缓慢（10滴/分），观察15分钟无不良反应后逐渐加快滴速（40-60滴/分），输注过程中密切观察有无过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难、过敏性休克等，输注完毕后观察30分钟，患者未出现不良反应。2.抗生素：遵医嘱给予青霉素钠400万U加入生理盐水100ml中静脉滴注，每6小时1次，以杀灭白喉棒状杆菌。用药前进行青霉素皮肤过敏试验，阴性后方可使用。输注过程中观察有无皮疹、发热等不良反应，定期复查血常规，评估感染控制情况，入院第7天血常规WBC降至9.5×10⁹/L，N70.2%，感染得到有效控制。3.其他药物：营养心肌药物（维生素C、辅酶Q10）、止血药物（氨甲环酸）等，严格按照医嘱给药，观察药物疗效及不良反应，如维生素C输注过快可能导致恶心、呕吐，需控制滴速；氨甲环酸可能引起头晕、乏力，告知患者出现不适及时报告。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.隔离措施执行到位：患者入院后立即采取接触隔离与呼吸道隔离措施，严格落实消毒隔离制度，病房环境消毒彻底，医护人员防护规范，未发生交叉感染及医护人员职业暴露事件，患者家属及其他患者未被传染。2.病情监测及时准确：建立了完善的病情监测体系，对生命体征、意识状态、皮肤黏膜、实验室指标等进行密切监测，及时发现患者中毒性心肌炎、弥散性血管内凝血倾向等并发症，并协助医生采取有效措施，为患者的治疗争取了时间。3.多学科协作配合良好：在患者治疗过程中，护理团队与医生、检验科、药剂科等多学科团队密切协作，及时沟通患者病情变化，共同制定治疗与护理方案，确保患者得到全面、有效的治疗与护理。4.心理护理与健康宣教并重：在关注患者生理病情的同时，重视患者的心理状态，通过有效的心理护理缓解患者焦虑情绪；