播散性单纯疱疹系统性单纯疱疹的护理个案

播散性单纯疱疹[系统性单纯疱疹]的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，个体户，因“全身皮疹伴发热5天，加重2天”于2025年3月10日收入我院感染科。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd）降糖治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-10.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0-14.5mmol/L）；否认高血压、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现口唇周围簇集性水疱，伴瘙痒、灼痛，自行涂抹“阿昔洛韦软膏”后症状无缓解，随后出现发热，体温最高达38.9℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。2天前皮疹逐渐蔓延至躯干、四肢，部分水疱破溃形成糜烂面，伴明显疼痛，体温持续升高至39.5℃，精神萎靡、食欲减退，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比10.5%；C反应蛋白（CRP）65mg/L；降钙素原（PCT）0.8ng/ml；血糖13.8mmol/L。急诊以“全身皮疹待查：疱疹病毒感染？糖尿病”收入院。（三）入院体格检查T39.2℃，P110次/分，R22次/分，BP125/80mmHg，SpO₂96%（自然空气下）。发育正常，营养中等，急性病容，精神萎靡，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜：口唇周围、躯干、四肢可见弥漫分布的簇集性水疱，部分水疱破溃形成浅表糜烂面，表面覆淡黄色渗出物，边界清楚，周围皮肤红肿，触痛明显；无黄染、蜘蛛痣及肝掌。浅表淋巴结：颈部、腋窝、腹股沟淋巴结未触及肿大。头面部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常，口唇周围水疱及糜烂面如上所述。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（3月10日）：白细胞计数13.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.1%，淋巴细胞百分比8.9%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；尿常规：尿糖（+++），尿酮体（-）；空腹血糖14.2mmol/L，餐后2小时血糖16.8mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐89μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L；CRP72mg/L；PCT1.0ng/ml；疱疹病毒检测：取口唇水疱液行实时荧光定量PCR，结果显示单纯疱疹病毒1型（HSV-1）DNA阳性，病毒载量为5.2×10⁶copies/ml；单纯疱疹病毒2型（HSV-2）DNA阴性。2.影像学检查：胸部CT（3月10日）：双肺纹理略增粗，未见明显实变影；腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。3.其他检查：心电图：窦性心动过速，心率112次/分，未见ST-T改变。（五）诊断与病情分析1.诊断：播散性单纯疱疹（系统性单纯疱疹）；2型糖尿病（血糖控制不佳）。2.病情分析：患者为中年男性，有2型糖尿病病史且血糖长期控制不佳，免疫力相对低下，为疱疹病毒感染的高危人群。此次发病以口唇周围水疱起病，逐渐播散至全身，伴持续高热、精神萎靡，实验室检查提示HSV-1DNA阳性且病毒载量较高，血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高，CRP、PCT轻度升高，符合播散性单纯疱疹的诊断。播散性单纯疱疹多见于免疫功能低下者，可累及皮肤、黏膜及全身多个器官，严重时可出现病毒性脑炎、肺炎、肝炎等并发症，需及时给予抗病毒治疗及对症支持护理，同时严格控制血糖，以防止病情进一步恶化。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高：与单纯疱疹病毒感染引起的全身炎症反应有关。2.皮肤完整性受损：与疱疹病毒感染导致皮肤水疱、破溃有关。3.急性疼痛：与皮肤黏膜破损及病毒刺激神经末梢有关。4.营养失调：低于机体需要量，与发热、食欲减退、皮肤感染消耗增加有关。5.有感染加重的风险：与皮肤黏膜破损、血糖控制不佳、免疫力低下有关。6.知识缺乏：与患者及家属对播散性单纯疱疹的病因、治疗及护理知识不了解有关。7.焦虑：与病情较重、皮疹疼痛、担心预后有关。（二）护理目标1.短期目标（入院3天内）：患者体温降至38℃以下，皮肤破损处渗出减少，疼痛评分由入院时的7分（NRS评分法）降至4分以下，血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小时10.0mmol/L以下，患者焦虑情绪有所缓解。2.中期目标（入院7天内）：患者体温恢复正常，全身皮疹逐渐干燥、结痂，无新发水疱，疼痛评分降至2分以下，营养状况改善，食欲恢复至正常的80%，无感染加重迹象，患者及家属掌握播散性单纯疱疹的基本护理知识。3.长期目标（出院前）：患者皮肤破损完全愈合，无瘢痕形成，血糖控制稳定（空腹6.1-7.0mmol/L，餐后2小时7.8-10.0mmol/L），无并发症发生，患者及家属能正确进行自我血糖监测及皮肤护理，焦虑情绪消失，顺利出院。（三）护理计划要点1.体温监测与控制：密切监测体温变化，每4小时测量一次，根据体温情况采取物理降温或药物降温措施，维持体温在正常范围。2.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦，对水疱及糜烂面进行规范护理，促进创面愈合，预防感染。3.疼痛管理：评估疼痛程度，采取非药物及药物止痛措施，减轻患者疼痛。4.营养支持：根据患者血糖情况制定合理的饮食计划，保证营养摄入，改善营养状况。5.感染预防与控制：严格执行无菌操作，观察皮肤创面感染迹象，合理使用抗生素，控制血糖，增强机体免疫力。6.健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及护理要点，提高其自我护理能力。7.心理护理：与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持，缓解焦虑情绪。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月12日）1.体温管理：患者入院时体温39.2℃，立即给予物理降温，采用温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟，擦浴后30分钟测量体温降至38.5℃。遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，30分钟后复测体温37.8℃。之后每4小时测量体温一次，记录体温变化趋势。3月11日患者体温波动于37.5-38.0℃，继续物理降温；3月12日体温降至37.2℃，改为每日测量体温4次。2.皮肤护理：建立皮肤护理记录单，每日观察皮疹变化情况。保持病室环境整洁，温度22-24℃，湿度50-60%，每日通风2次，每次30分钟。患者全身皮肤有较多水疱及糜烂面，指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤。协助患者采取舒适体位，避免创面受压，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，防止水疱破裂。对于未破溃的水疱，用无菌生理盐水清洁后，遵医嘱涂抹阿昔洛韦软膏；对于已破溃的糜烂面，先用无菌生理盐水彻底冲洗，去除表面渗出物及坏死组织，再用碘伏消毒，然后涂抹莫匹罗星软膏预防细菌感染，最后用无菌纱布覆盖。操作过程中严格执行无菌操作，避免交叉感染。每日更换敷料2次，如敷料被渗出液浸湿及时更换。3月12日观察到口唇周围及躯干部分糜烂面渗出减少，创面边缘开始有新鲜肉芽组织生长。3.疼痛管理：采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者疼痛程度，入院时患者疼痛评分为7分。首先给予非药物止痛措施，如听舒缓音乐、分散注意力等，效果不佳。遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片50mg口服，每12小时一次，用药后30分钟评估疼痛评分降至4分。告知患者用药后可能出现的不良反应，如头晕、恶心等，密切观察患者反应，患者未出现明显不良反应。4.血糖管理：患者血糖控制不佳，入院后遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素（门冬胰岛素），基础量为12U/小时，餐前大剂量根据血糖情况调整。每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，记录血糖变化。3月10日空腹血糖14.2mmol/L，调整基础量至14U/小时，早餐前大剂量6U，午餐前大剂量8U，晚餐前大剂量7U；3月11日空腹血糖9.8mmol/L，基础量调整至15U/小时，早餐前大剂量7U，午餐前大剂量9U，晚餐前大剂量8U；3月12日空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖分别为9.5mmol/L、10.2mmol/L、9.8mmol/L，血糖逐渐趋于稳定。同时给予糖尿病饮食指导，告知患者控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，避免高糖、高脂食物。5.抗病毒及对症治疗护理：遵医嘱给予阿昔洛韦注射液500mg加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每8小时一次，滴注时间不少于1小时，防止药物对肾脏造成损害。用药前告知患者药物的作用、用法及可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、头痛等，密切观察患者用药反应。同时给予补液治疗，0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C注射液2g静脉滴注，每日一次，补充水分及维生素，促进毒素排出。6.心理护理：患者因病情较重、皮疹疼痛，出现明显焦虑情绪，表现为烦躁不安、失眠。护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，向其讲解疾病的治疗方案及预后，告知只要积极配合治疗，病情会逐渐好转。向患者介绍成功治愈的案例，增强其治疗信心。夜间加强巡视，给予安慰，帮助患者入睡。3月12日患者焦虑情绪有所缓解，能主动与护士交流。（二）入院中期护理（3月13日-3月16日）1.体温管理：患者体温持续稳定在36.5-37.2℃，改为每日测量体温2次，未再出现发热。2.皮肤护理：全身皮疹逐渐干燥、结痂，无新发水疱。调整皮肤护理方案，对于已结痂的创面，停止使用莫匹罗星软膏，改为涂抹维生素E软膏，软化痂皮，促进痂皮自然脱落。指导患者避免自行剥脱痂皮，防止皮肤感染及瘢痕形成。每日观察痂皮脱落情况及创面愈合情况，3月16日口唇周围及躯干大部分痂皮开始脱落，创面愈合良好，无红肿、渗出。3.疼痛管理：患者疼痛评分降至2分，遵医嘱停用盐酸曲马多缓释片，继续采用非药物止痛措施。患者疼痛症状明显减轻，能正常休息及进食。4.血糖管理：患者血糖控制稳定，空腹血糖波动于7.0-7.8mmol/L，餐后2小时血糖波动于8.5-9.8mmol/L。遵医嘱调整胰岛素泵参数，基础量降至12U/小时，餐前大剂量调整为早餐前6U、午餐前7U、晚餐前6U。继续给予糖尿病饮食指导，患者能严格遵守饮食计划，食欲逐渐恢复，进食量增加。5.治疗方案调整：患者抗病毒治疗已达7天，病情明显好转，遵医嘱将阿昔洛韦注射液改为口服阿昔洛韦片400mg，每日5次，继续抗病毒治疗。指导患者按时服药，不可自行停药或增减剂量。6.健康教育：向患者及家属进行系统的健康教育，内容包括：播散性单纯疱疹的病因、传播途径、预防措施；糖尿病的饮食、运动、用药护理；皮肤护理要点，如保持皮肤清洁干燥、避免搔抓、防止皮肤破损等；自我血糖监测方法，指导患者正确使用血糖仪，记录血糖变化；定期复查的重要性，告知患者出院后每周复查血糖，每月复查糖化血红蛋白，如有皮肤出现水疱、发热等症状及时就诊。通过提问、示范等方式，确保患者及家属掌握相关知识。7.营养支持：患者食欲恢复至正常的80%，根据其血糖情况及营养需求，调整饮食计划，增加蛋白质摄入，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，促进皮肤创面愈合。每日评估患者营养状况，患者体重较入院时增加1kg，营养状况改善。（三）入院后期护理（3月17日-3月19日）1.皮肤护理：全身痂皮基本脱落，皮肤创面完全愈合，无瘢痕形成。指导患者注意皮肤保湿，避免使用刺激性强的洗浴用品，穿棉质衣物，防止皮肤干燥、瘙痒。2.血糖管理：患者血糖控制稳定，空腹血糖6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖7.8-8.5mmol/L。遵医嘱逐渐过渡到口服降糖药物治疗，停用胰岛素泵，改为口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd），告知患者口服降糖药物的用法、剂量及注意事项，监测血糖变化，无明显波动。3.出院准备：评估患者病情，已达到出院标准。整理患者病历资料，为患者办理出院手续。向患者及家属详细交代出院后的注意事项，包括用药、饮食、运动、皮肤护理、血糖监测及复查时间等。给予出院指导单，方便患者及家属查阅。4.心理护理：患者病情痊愈，焦虑情绪完全消失，心情愉悦，对治疗效果满意，对护士表示感谢。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.皮肤护理精细化：针对患者不同时期的皮肤状况，制定了个性化的皮肤护理方案，从水疱期的无菌换药、预防感染，到结痂期的软化痂皮、促进脱落，再到愈合后的保湿护理，各个环节衔接紧密，措施得当，有效促进了皮肤创面的愈合，避免了感染及瘢痕形成。2.血糖管理个体化：患者有2型糖尿病病史且血糖控制不佳，入院后及时采用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，根据血糖变化动态调整参数，使血糖在短时间内得到有效控制，为疱疹病毒感染的治疗创造了良好条件。同时，在病情好转后逐渐过渡到口服降糖药物，保证了血糖管理的连续性和安全性。3.疼痛管理阶梯化：采用NRS评分法动态评估患者疼痛程度，根据疼痛评分采取阶梯化的止痛措施，从非药物止痛到药物止痛，再到停药后的非药物维持，有效减轻了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。4.心理护理及时有效：患者入院初期出现明显焦虑情绪，护士及时给予心理支持，通过沟通交流、讲解疾病知识、介绍成功案例等方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了其治疗信心，为患者积极配合治疗奠定了良好的心理基础。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然在入院中期对患者及家属进行了系统的健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足，如对播散性单纯疱疹的复发预防措施讲解不够详细，对糖尿病并发症的预防知识提及较少。2.血糖监测的频率可适当调整：在患者血糖控制稳定后，仍保持每日监测4次血糖，虽然保证了血糖监测的准确性，但增加了患者的痛