播散性荚膜组织胞浆菌病的护理个案

播散性荚膜组织胞浆菌病的护理个案播散性荚膜组织胞浆菌病是由荚膜组织胞浆菌引起的深部真菌病，主要累及单核-巨噬细胞系统，可侵犯全身多个器官，多见于免疫功能低下人群，病情进展迅速，病死率较高。本文通过对1例糖尿病合并播散性荚膜组织胞浆菌病患者的护理过程进行回顾性分析，总结护理经验，为临床同类病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，56岁，农民，因“发热伴咳嗽、乏力20天，加重伴呼吸困难5天”于2025年3月10日收入我院感染科。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片60mgqd”控制血糖，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.0-11.0mmol/L。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，否认疫区旅居史及禽类、畜类密切接触史。（二）主诉与现病史患者20天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴阵发性干咳，无咳痰、咯血，自觉乏力、食欲减退，无胸痛、胸闷。自行口服“布洛芬缓释胶囊”退热治疗，体温可暂时降至正常，但反复发作。5天前患者上述症状加重，出现活动后呼吸困难，休息后可稍缓解，伴明显消瘦，1个月内体重下降约5kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“发热原因待查：感染性疾病？”收入院。（三）体格检查体温38.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度92%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动稍促，双侧呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%，淋巴细胞百分比28.5%，单核细胞百分比5.2%，红细胞计数3.5×10¹²/L，血红蛋白105g/L，血小板计数85×10⁹/L。2.血生化：谷丙转氨酶68U/L，谷草转氨酶55U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白30g/L，球蛋白28g/L，血糖9.8mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，电解质正常。3.凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。4.感染指标：C反应蛋白65mg/L，降钙素原0.8ng/ml。5.病原学检查：痰培养未见细菌生长；血培养（需氧+厌氧）连续3次均阴性；骨髓穿刺涂片检查：骨髓增生活跃，可见大量组织胞浆菌孢子，PAS染色阳性。6.影像学检查：胸部CT示双肺弥漫性小结节影，部分融合成片状阴影，伴少量胸腔积液；腹部B超示肝脾轻度肿大，实质回声均匀，未见占位性病变。7.其他：心电图示窦性心动过速；血气分析（自然状态下）：pH7.42，PaO₂65mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE0.5mmol/L。（五）诊断与治疗原则1.诊断：根据患者临床表现、辅助检查结果，结合骨髓穿刺涂片发现组织胞浆菌孢子，确诊为“播散性荚膜组织胞浆菌病；2型糖尿病”。2.治疗原则：给予抗真菌治疗、控制血糖、对症支持治疗（如退热、吸氧、营养支持等），密切监测病情变化，预防并发症的发生。具体治疗方案：两性霉素B脂质体3mg/kg/d静脉滴注，逐渐加量至5mg/kg/d；胰岛素泵持续皮下输注胰岛素控制血糖；同时给予还原型谷胱甘肽保肝治疗，复方氨基酸、白蛋白营养支持治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与组织胞浆菌感染引起的炎症反应有关。2.气体交换受损与双肺弥漫性病变导致肺通气和换气功能障碍有关。3.营养失调：低于机体需要量与感染导致消耗增加、食欲减退有关。4.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、营养不良有关。5.焦虑与对疾病认知不足、担心预后有关。6.知识缺乏与患者及家属对播散性荚膜组织胞浆菌病的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。7.有药物不良反应的风险与使用两性霉素B脂质体等药物有关。（二）护理目标1.患者体温在3天内降至正常范围，并维持稳定。2.患者呼吸困难症状缓解，血氧饱和度维持在95%以上。3.患者营养状况得到改善，体重逐渐增加，白蛋白水平恢复正常。4.患者皮肤保持完整，无压疮发生。5.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。6.患者及家属掌握播散性荚膜组织胞浆菌病的相关知识，能正确进行自我护理和病情监测。7.患者药物不良反应得到及时发现和处理，未发生严重并发症。（三）护理措施计划针对以上护理诊断和目标，制定详细的护理措施计划，包括病情观察、用药护理、对症护理、营养支持护理、皮肤护理、心理护理、健康教育等方面，确保护理工作有序、有效地开展。三、护理过程与干预措施（一）病情观察1.生命体征监测：给予患者持续心电监护，每1小时监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度1次，并详细记录。密切观察体温变化趋势，若体温超过38.5℃，及时报告医生，遵医嘱采取降温措施。患者入院时体温38.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血氧饱和度92%，通过积极治疗和护理，入院第3天体温降至37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度96%。2.症状观察：密切观察患者咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度及性质，记录痰液的颜色、量和性状。观察患者有无乏力、食欲减退、消瘦等症状的改善情况。注意观察患者皮肤黏膜有无黄染、皮疹、出血点等，警惕病情进展或并发症的发生。3.实验室及影像学检查结果观察：及时关注血常规、血生化、感染指标、病原学检查及胸部CT等检查结果的变化，评估治疗效果。如患者入院时白细胞计数3.2×10⁹/L，血红蛋白105g/L，血小板计数85×10⁹/L，C反应蛋白65mg/L，经过治疗后，入院第7天复查血常规：白细胞计数4.5×10⁹/L，血红蛋白110g/L，血小板计数110×10⁹/L，C反应蛋白25mg/L，指标均有所改善。（二）用药护理1.两性霉素B脂质体护理：两性霉素B脂质体是治疗播散性荚膜组织胞浆菌病的首选药物之一，但具有一定的不良反应，如发热、寒战、恶心、呕吐、肝肾功能损害、电解质紊乱等。护理过程中需注意：（1）严格遵医嘱配置药物，使用避光输液器静脉滴注，滴注速度宜慢，初始滴注速度为10滴/分，观察30分钟无不良反应后，逐渐调整至20-30滴/分。（2）滴注前30分钟遵医嘱给予异丙嗪25mg肌肉注射、地塞米松5mg静脉推注，预防发热、寒战等不良反应的发生。（3）密切观察患者用药后的反应，如有无发热、寒战、头痛、恶心、呕吐等症状，若出现上述症状，及时报告医生，遵医嘱给予相应处理。患者在用药第2天出现轻微寒战，体温升至38.0℃，遵医嘱给予物理降温后症状缓解。（4）定期监测肝肾功能、电解质，尤其是血钾水平，因两性霉素B脂质体易引起低钾血症。患者入院第5天复查血钾3.2mmol/L，遵医嘱给予口服氯化钾缓释片1gtid，3天后复查血钾3.6mmol/L，恢复正常。2.胰岛素护理：患者血糖控制不佳，采用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素控制血糖。护理措施包括：（1）协助医生根据患者血糖水平设定胰岛素泵的基础量和餐前追加量。（2）指导患者正确佩戴胰岛素泵，注意观察注射部位有无红肿、疼痛、渗液等情况，定期更换注射部位（每3-5天更换一次）。（3）每4小时监测血糖1次，记录血糖变化情况，及时调整胰岛素用量。患者入院时血糖9.8mmol/L，经过胰岛素泵治疗后，血糖逐渐控制在空腹6.0-7.0mmol/L，餐后2小时8.0-9.0mmol/L。3.其他药物护理：对于使用的保肝药物、营养支持药物等，严格按照医嘱给药，观察药物的疗效和不良反应。（三）对症护理1.发热护理：当患者体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，避免使用酒精擦浴，以防刺激皮肤。同时鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进毒素排出。遵医嘱给予退热药物时，观察药物的疗效和不良反应。2.呼吸困难护理：给予患者半坐卧位，有利于呼吸。根据患者血氧饱和度情况给予氧气吸入，初始氧流量为2L/min，根据血氧饱和度调整氧流量，维持血氧饱和度在95%以上。指导患者进行有效咳嗽、咳痰，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。必要时遵医嘱给予雾化吸入治疗，稀释痰液，便于咳出。（四）营养支持护理1.饮食指导：根据患者的病情和营养状况，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食。2.营养状况监测：定期监测患者的体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养状况的改善情况。患者入院时白蛋白30g/L，体重55kg，经过营养支持治疗后，入院第10天白蛋白升至35g/L，体重增至57kg。3.人工营养支持：对于食欲极差、进食困难的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、白蛋白、脂肪乳等。在输注过程中，严格控制输液速度，观察有无不良反应。（五）皮肤护理1.保持皮肤清洁干燥：每日为患者擦浴，更换清洁的衣物和床单被套。避免使用刺激性的肥皂和沐浴露，擦浴时动作轻柔，防止皮肤损伤。2.预防压疮：由于患者身体虚弱，长期卧床，易发生压疮。护理过程中每2小时为患者翻身一次，按摩受压部位，如骶尾部、肩胛部、足跟等。使用气垫床，减轻局部压力。保持床铺平整、干燥、无碎屑，避免摩擦皮肤。3.皮肤观察：密切观察患者皮肤有无红肿、破损、压疮等情况，发现异常及时处理。（六）心理护理1.沟通交流：主动与患者及家属沟通交流，了解患者的心理状态，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。向患者及家属介绍疾病的病因、治疗方案、预后情况等，让患者及家属对疾病有正确的认识，减轻焦虑情绪。2.营造良好的住院环境：保持病房安静、整洁、舒适，温度和湿度适宜，为患者创造一个良好的休息环境。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。3.鼓励患者积极配合治疗：向患者介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心，鼓励患者积极配合治疗和护理。（七）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解播散性荚膜组织胞浆菌病的病因、传播途径、临床表现、治疗方法及预防措施等知识，提高患者及家属的疾病认知水平。2.用药指导：告知患者及家属所用药物的名称、剂量、用法、疗程及不良反应，指导患者严格遵医嘱用药，不可自行增减药量或停药。强调两性霉素B脂质体治疗的重要性和长期性，鼓励患者坚持完成治疗。3.血糖管理指导：向患者及家属讲解糖尿病的相关知识，指导患者正确使用胰岛素泵，掌握血糖监测方法，合理控制饮食，适当进行运动，将血糖控制在理想范围。4.自我护理指导：指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，避免皮肤破损。注意休息，避免劳累，适当进行活动，增强机体免疫力。指导患者观察自身症状变化，如出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状加重时，及时就医。5.出院指导：告知患者出院后定期复查血常规、血生化、胸部CT等检查，以便医生评估病情变化，调整治疗方案。指导患者合理饮食、规律作息、保持良好心态，促进身体康复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，密切监测患者的生命体征、症状变化及实验室检查结果，及时发现病情变化和药物不良反应，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。例如，患者在使用两性霉素B脂质体后出现轻微寒战，及时给予物理降温处理，症状得到缓解；发现血钾降低后，及时补充氯化钾，避免了低钾血症引起的严重并发症。2.用药护理规范：严格按照医嘱配置和输注药物，尤其是两性霉素B脂质体，采取了避光、缓慢滴注、预处理等措施，有效预防了药物不良反应的发生。对于胰岛素泵的使用，加强了血糖监测和注射部位护理，确保了血糖的平稳控制。3.多学科协作紧密：在患者的治疗和护理过程中，积极与医生、营养师、药师等多学科团队成员沟通协作，共同制定治疗和护理方案，为患者提供了全面、优质的医疗护理服务。例如，与营养师共同制定了患者的营养支持方案，促进了患者营养状况的改善。4.心理护理和健康教育到位：通过与患者及家属的沟通交流，及时了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰，减轻了患者的焦虑情绪。同时，开展了全面的健康教育，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力，为患者的康复奠定了良好基础。（二）护理不足1.对播散性荚膜组织胞浆菌病的认知不足：播散性荚膜组织胞浆菌病是一种罕见的深部真菌病，护理人员在患者入院初期对该病的临床表现、治疗方法及护理要点了解不够深入，导致在护理过程中存在一定的盲目性。2.健康教育的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足。例如，对于疾病的预防措施，只是简单提及，没有详细讲解如何避免接触病原体、增强机体免疫力等具体方法；对于患者出院后的长期随访和自我管理，指导不够具体。3.护理文书书写不够规范：在护理记录中，对患者病情变化的描述不够详细、准确，对护理措施的记录不够完整，缺乏对护理效果的评价。（三）改进措施