播散性类圆线虫病的护理个案

播散性类圆线虫病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，68岁，农民，因“发热伴腹痛、腹泻10天，加重伴呼吸困难3天”于2025年7月15日入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（30mgqd）降糖，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L）；有高血压病史8年，血压最高达160/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制尚可（130-145/80-85mmHg）。患者长期居住于南方农村，有田间劳作史，否认生食或半生食肉类、海鲜史，否认宠物饲养史，否认近期外出旅行史。（二）主诉与现病史患者10天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，以午后及夜间明显，伴畏寒、寒战，无盗汗；同时出现腹痛，以脐周为主，呈阵发性绞痛，程度中等，可忍受，伴腹泻，每日5-8次，为黄色稀水样便，无黏液脓血便，无里急后重感。自行口服“诺氟沙星胶囊”（0.4gbid）及“蒙脱石散”（3gtid）治疗3天，症状无明显缓解。7天前至当地乡镇卫生院就诊，查血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例10.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L；粪便常规：白细胞（+），红细胞（-），潜血试验（-）；血生化：谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶45U/L，肌酐89μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，血糖10.8mmol/L；给予“头孢曲松钠”（2.0givgttqd）抗感染及补液治疗4天，患者体温仍波动于38.5-39.0℃，腹痛、腹泻症状无改善，且出现乏力、食欲减退。3天前患者出现呼吸困难，活动后明显加重，伴胸闷、气促，无胸痛、咯血，为求进一步诊治来我院急诊。急诊查血气分析（吸氧2L/min）：pH7.32，PaO₂65mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-5.2mmol/L；血常规：白细胞计数18.7×10⁹/L，中性粒细胞比例89.1%，淋巴细胞比例6.8%，嗜酸性粒细胞比例0.2%，血红蛋白118g/L，血小板计数156×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶128U/L，谷草转氨酶95U/L，肌酐132μmol/L，尿素氮9.8mmol/L，肌酸激酶280U/L，乳酸脱氢酶350U/L；降钙素原2.8ng/mL；胸部CT示：双肺多发斑片状、磨玻璃影，以双下肺为主，考虑感染性病变。急诊以“重症肺炎、感染性休克早期、肝肾功能不全、2型糖尿病、高血压病”收入ICU。（三）身体评估入院时体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压120/75mmHg（无创），血氧饱和度92%（吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜干燥，弹性差，无黄染、皮疹及出血点，双侧腋下及腹股沟可触及数枚直径约0.5-1.0cm淋巴结，质软，活动度可，无压痛。巩膜无黄染，结膜略苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸急促，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以双下肺明显。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，四肢肌张力正常，肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数19.2×10⁹/L，中性粒细胞比例90.5%，淋巴细胞比例5.2%，嗜酸性粒细胞比例0.1%，血红蛋白115g/L，血小板计数142×10⁹/L；C反应蛋白185mg/L；降钙素原3.5ng/mL；血生化：谷丙转氨酶145U/L，谷草转氨酶110U/L，总胆红素25.3μmol/L，直接胆红素8.5μmol/L，白蛋白28g/L，肌酐145μmol/L，尿素氮11.2mmol/L，尿酸450μmol/L，血糖12.5mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，乳酸2.8mmol/L；凝血功能：PT13.5s，APTT38.5s，INR1.15，FIB4.5g/L，D-二聚体1.8mg/L；粪便常规+潜血：黄色稀水样便，白细胞（++），红细胞（-），潜血试验（+）；粪便涂片镜检：找到类圆线虫幼虫（3条/高倍视野）；粪便培养：无致病菌生长；血培养（双侧双瓶）：入院后48小时回报无细菌生长；血清类圆线虫抗体IgG阳性（滴度1:160）；HIV抗体、梅毒螺旋体抗体均阴性；乙肝表面抗原、丙肝抗体阴性。2.影像学检查：胸部CT（入院当日）：双肺弥漫性斑片状、磨玻璃影，双下肺可见融合性实变影，伴少量胸腔积液，纵隔淋巴结无肿大；腹部CT（入院第2天）：肝脏形态大小正常，肝内可见散在小低密度灶，边界欠清；胆囊不大，壁不厚；脾脏无肿大；双肾实质密度均匀，肾盂肾盏无扩张；肠管轻度扩张，肠壁增厚，肠腔内可见液平。3.其他检查：心电图：窦性心动过速，心率115次/分，ST-T段无明显异常；心脏彩超：心内结构及功能未见明显异常，EF值65%；支气管镜检查（入院第3天）：气管、左右主支气管及各叶段支气管黏膜充血水肿，管腔内可见少量淡黄色分泌物，于右肺下叶基底段取分泌物送检，涂片镜检找到类圆线虫幼虫，分泌物培养无细菌及真菌生长。（五）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：播散性类圆线虫病合并双肺感染、感染性休克早期、急性肝损伤、急性肾损伤、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）、2型糖尿病、高血压病2级（很高危组）。2.鉴别诊断：①细菌性肺炎：患者虽有发热、咳嗽、呼吸困难及肺部影像学改变，但血培养及支气管分泌物培养无细菌生长，粪便及支气管分泌物中找到类圆线虫幼虫，故可排除；②病毒性肺炎：患者无明确病毒接触史，血常规淋巴细胞比例不高，且找到类圆线虫幼虫，不符合病毒性肺炎特点；③肺孢子菌肺炎：多见于免疫功能严重低下者，如HIV感染者，本例患者HIV抗体阴性，且病原学检查支持类圆线虫感染，可排除；④真菌感染：患者无长期使用抗生素、激素及免疫抑制剂史，痰及支气管分泌物真菌培养阴性，不支持真菌感染。（六）心理社会评估患者为农民，文化程度较低，对播散性类圆线虫病缺乏了解，入院后因病情较重，出现焦虑、恐惧情绪，担心治疗效果及医疗费用。家属对患者病情十分担忧，积极配合治疗，但经济条件一般，存在一定的经济压力。患者平时与家人关系和睦，家庭支持系统较好。二、护理计划与目标（一）护理问题1.体温过高：与类圆线虫感染及肺部感染有关。2.气体交换受损：与双肺感染导致肺通气及换气功能障碍有关。3.腹痛、腹泻：与类圆线虫侵犯肠道黏膜有关。4.皮肤完整性受损的风险：与腹泻导致肛周皮肤刺激、机体营养不良有关。5.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、腹泻、感染消耗增加有关。6.体液不足与电解质紊乱：与发热、腹泻、摄入减少有关。7.焦虑与恐惧：与病情严重、对疾病认知不足有关。8.有感染加重的风险：与机体免疫力低下、侵入性操作有关。9.知识缺乏：与患者及家属对播散性类圆线虫病的病因、治疗及预防知识不了解有关。（二）护理目标1.患者体温在72小时内降至38.0℃以下，一周内恢复正常。2.患者呼吸困难症状缓解，血氧饱和度维持在95%以上（吸氧浓度≤50%），肺部啰音减少或消失，肺部影像学检查感染灶吸收。3.患者腹痛症状减轻或消失，腹泻次数减少至每日≤2次，粪便性状恢复正常。4.患者肛周皮肤保持完整，无红肿、破损及感染。5.患者营养状况改善，白蛋白水平逐渐升高，体重稳定或略有增加。6.患者体液及电解质紊乱得到纠正，生命体征平稳，皮肤弹性恢复正常。7.患者焦虑、恐惧情绪缓解，能积极配合治疗与护理。8.患者未发生感染加重或新的感染。9.患者及家属掌握播散性类圆线虫病的相关知识，能说出疾病的预防措施。（三）护理措施1.体温过高的护理：①密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时每小时测量一次，并记录于体温单上；②给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷（避开前额、心前区、腹部及足底），降温过程中注意观察患者面色、寒战等情况；③遵医嘱给予药物降温，如对乙酰氨基酚混悬液口服或双氯芬酸钠栓直肠给药，用药后30分钟至1小时监测体温变化，观察药物疗效及不良反应；④保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%；⑤鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500mL（根据心肾功能调整），必要时遵医嘱静脉补液，补充水分及电解质。2.气体交换受损的护理：①给予患者半坐卧位或抬高床头30-45°，以利于肺部扩张，改善呼吸；②密切监测呼吸、脉搏、血氧饱和度变化，每小时监测一次，必要时监测血气分析，根据结果调整吸氧浓度及方式；③遵医嘱给予吸氧，初始给予鼻导管吸氧3-5L/min，若血氧饱和度仍低于90%，改为面罩吸氧，氧浓度40-50%，必要时准备无创呼吸机辅助通气；④保持呼吸道通畅，鼓励患者有效咳嗽咳痰，每2小时协助患者翻身、拍背一次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打；⑤遵医嘱给予支气管扩张剂、祛痰药雾化吸入，如沙丁胺醇联合氨溴索雾化，每日2-3次，雾化后协助患者漱口、拍背排痰；⑥严格控制输液速度，避免输液过快加重心肺负担，输液速度控制在30-40滴/分。3.腹痛、腹泻的护理：①密切观察腹痛的部位、性质、程度及持续时间，腹泻的次数、粪便的性状、颜色及量，做好记录；②腹痛明显时，可给予腹部热敷（温度40-50℃），避免烫伤，热敷时间每次15-20分钟；③遵医嘱给予解痉止痛药物，如颠茄片口服或山莨菪碱肌内注射，用药后观察腹痛缓解情况及有无口干、面红等不良反应；④遵医嘱给予抗寄生虫药物，如伊维菌素片（0.2mg/kgpoqd），连续服用7天，用药前向患者及家属解释药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，用药后观察患者有无恶心、呕吐、头晕、皮疹等反应；⑤饮食指导：急性期给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、稀粥、藕粉等，避免辛辣、油腻、生冷及刺激性食物，待腹痛、腹泻症状缓解后逐渐过渡到软食、普通饮食。4.皮肤完整性受损风险的护理：①每次腹泻后及时用温水清洗肛周皮肤，动作轻柔，避免用力擦拭，清洗后用柔软的毛巾轻轻拍干，涂抹护臀膏保护皮肤；②保持肛周皮肤清洁干燥，及时更换污染的床单、被套及衣物，选择宽松、柔软、透气的棉质衣物；③观察肛周皮肤情况，每日检查2-3次，若出现皮肤红肿、破损，及时给予对症处理，如涂抹氧化锌软膏或莫匹罗星软膏；④指导患者及家属正确的肛周皮肤护理方法，提高其自我护理能力。5.营养失调的护理：①评估患者的营养状况，监测血常规、白蛋白、前白蛋白等指标，根据结果制定营养支持方案；②给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，必要时给予肠内营养制剂，如短肽型肠内营养剂，通过鼻饲管输注，初始剂量500mL/d，逐渐增加至1000-1500mL/d，输注过程中注意观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不良反应；③若肠内营养无法满足患者营养需求，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，严格按照医嘱控制输液速度及浓度，避免发生静脉炎及脂肪超载综合征；④定期监测患者体重变化，每周测量一次体重，评估营养支持效果。6.体液不足与电解质紊乱的护理：①密切监测患者的生命体征、皮肤弹性、尿量等情况，评估体液不足的程度；②遵医嘱建立静脉通路，给予补液治疗，根据患者的脱水程度、电解质检查结果调整补液种类及量，如低钾血症给予氯化钾注射液静脉滴注，低钠血症给予生理盐水或高渗盐水静脉滴注，补液过程中注意观察患者有无心慌、胸闷、尿量变化等情况；③记录24小时出入量，包括饮水量、输液量、尿量、粪便量及呕吐量（如有），确保出入量平衡；④定期复查电解质、肾功能等指标，根据检查结果及时调整治疗方案。7.焦虑与恐惧的护理：①主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其主诉，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰；②向患者及家属详细介绍疾病的病因、治疗方案、预后及成功案例，减轻其对疾病的恐惧和担忧；③创造安静、舒适、整洁的住院环境，减少不良刺激，保证患者充足的休息和睡眠；④鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心；⑤必要时遵医嘱给予抗焦虑药物，如地西泮片口服，用药后观察患者的精神状态及不良反应。8.感染加重风险的护理：①严格执行无菌操作技术，如静脉穿刺、导尿、吸痰等操作时，严格遵守无菌操作规程，避免医源性感染；②保持患者皮肤清洁干燥，定期翻身，预防压疮发生；③加强口腔护理，每日2-3次，使用生理盐水或氯己定漱口液漱口，预防口腔感染；④保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，避免痰液淤积引起感染加重；⑤遵医嘱合理使用抗生素，避免滥用抗生素导致菌群失调；⑥监测患者的血常规、降钙素原、C反应蛋白等感染指标，及时发现感染加重的迹象，并报告医生给予处理。9.知识缺乏的护理：①根据患者及家属的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的语言进行健康宣教，内容包括播散性类圆线虫病的病因（主要通过接触被污染的土壤感染）、传播途径（皮肤接触感染）、临床表现、治疗方法、预防措施（如注意个人卫生，田间劳作时穿长袖衣裤、戴手套，避免皮肤直接接触土壤，饭前便后洗手等）；②向患者及家属发放健康宣教资料，如宣传手册、图片等，便于其随时查阅；③定期对患者及家属进行知识提问，了解其掌握情况，对未掌握的内容进行反复讲解；④出院前再次强化健康宣教，指导患者出院后的注意事项，如按时服药、定期复查、饮食调理、个人卫生等。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院时病情较重，处于感染性休克早期，立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。体温38.9℃，给予温水擦浴物理降温，30分钟后复测体温38.5℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬液10mL口服，1小时后体温降至37.8℃。给予鼻导管吸氧4L/min，血氧饱和度维持在93-94%，复查血气分析（吸氧4L/min）：pH7.35，PaO₂72mmHg，PaCO₂39mmHg，BE-3.5mmol/L。建立两条静脉通路，一条用于补液，另一条用于给药。遵医嘱给予生理盐水500mL+头孢哌酮舒巴坦钠3.0givgttq8h抗感染，伊维菌素片12mgpoqd（患者体重60kg，0.2mg/kg）抗寄生虫治疗，同时给予补液、纠正电解质紊乱（氯化钾3.0g加入500mL生理盐水中静脉滴注）、营养支持（复方氨基酸250mLivgttqd）等治疗。患者仍有腹痛、腹泻，每日腹泻6-7次，为黄色稀水样便，给予腹部热敷，遵医嘱给予颠茄片10mg口服，腹痛症状略有缓解。每次腹泻后及时用温水清洗肛周皮肤，涂抹护臀膏，肛周皮肤未出现红肿、破损。患者精神萎靡，焦虑情绪明显，主动与患者沟通，向其介绍病情及治疗方案，给予心理安慰，家属陪伴在旁，患者情绪逐渐稳定。入院第2天，患者体温波动于37.5-38.0℃，呼吸24次/分，血氧饱和度94-95%（吸氧3L/min）。复查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例85.2%，嗜酸性粒细胞比例0.3%；血生化：谷丙转氨酶130U/L，谷草转氨酶90U/L，肌酐130μmol/L，尿素氮9.5mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠133mmol/L。患者腹泻次数减少至每日4-5次，粪便性状仍为稀水样便。遵医嘱继续抗感染、抗寄生虫治疗，调整补液方案，增加肠内营养制剂（短肽型）500mL/d，通过鼻饲管输注，输注过程中患者无腹胀、腹泻等不良反应。入院第3天，行支气管镜检查，术后返回病房，给予半坐卧位，密切观察患者呼吸、血氧饱和度变化，无咯血、气胸等并发症发生。支气管分泌物涂片镜检找到类圆线虫幼虫，明确诊断为播散性类圆线虫病。患者体温降至37.2℃，呼吸22次/分，血氧饱和度96%（吸氧2L/min）。腹泻次数减少至每日3-4次，腹痛症状明显减轻。复查血气分析（吸氧2L/min）：pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂40mmHg，BE-1.5mmol/L。遵医嘱停用头孢哌酮舒巴坦钠，继续伊维菌素片抗寄生虫治疗，给予还原型谷胱甘肽保肝治疗，继续肠内营养支持，剂量增加至800mL/d。（二）病情稳定期护理（入院第4-7天）入院第4天，患者体温恢复正常（36.8℃），呼吸20次/分，血氧饱和度97%（未吸氧）。复查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，嗜酸性粒细胞比例0.5%；血生化：谷丙转氨酶95U/L，谷草转氨酶70U/L，肌酐110μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，白蛋白30g/L，血钾3.6mmol/L，血钠135mmol/L。患者腹泻次数减少至每日2-3次，粪便性状转为稀糊状便，腹痛症状消失。遵医嘱拔除鼻饲管，改为口服流质饮食，如米汤、稀粥等，患者食欲逐渐好转。入院第5天，患者饮食过渡到半流质饮食，如面条、鸡蛋羹等，无腹胀、腹泻等不适。继续伊维菌素片抗寄生虫治疗，保肝、营养支持治疗。肛周皮肤保持完整，无异常。患者精神状态明显好转，焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通交流。入院第6天，复查胸部CT：双肺斑片状、磨玻璃影较前明显吸收，双下肺实变影基本消失，胸腔积液吸收。腹部CT：肝内小低密度灶较前缩小。复查血生化：谷丙转氨酶75U/L，谷草转氨酶55U/L，肌酐95μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，白蛋白32g/L。患者腹泻次数减少至每日1-2次，粪便性状恢复正常。遵医嘱减少补液量，继续肠内营养支持，逐渐增加饮食量。入院第7天，患者完成伊维菌素片7天疗程治疗。体温持续正常，呼吸、脉搏、血压平稳，血氧饱和度98%（未吸氧）。复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72.3%，嗜酸性粒细胞比例1.2%；降钙素原0.3ng/mL；C反应蛋白15mg/L。患者饮食恢复至软食，每日进食三餐，食欲良好，无腹痛、腹泻。精神状态佳，能进行适当的床上活动。（三）恢复期护理（入院第8-14天）入院第8天，患者转入普通病房继续治疗。遵医嘱停用保肝药物，继续营养支持治疗，监测血糖、血压变化，调整降糖、降压药物剂量。给予健康宣教，指导患者注意个人卫生，饭前便后洗手，避免再次感染。入院第10天，复查血生化：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶40U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，白蛋白35g/L，血糖8.2mmol/L（空腹）。患者无不适症状，饮食、睡眠良好，二便正常。开始逐渐增加活动量，如床边站立、行走等。入院第12天，复查粪便常规+潜血：黄色软便，白细胞（-），红细胞（-），潜血试验（-）；粪便涂片镜检：未找到类圆线虫幼虫。患者活动能力明显改善，可在病房内自由活动。入院第14天，患者病情稳定，无发热、腹痛、腹泻、呼吸困难等症状。复查血常规、血生化、胸部CT等指标均基本恢复正常。给予出院指导，包括：①注意个人卫生，田间劳作时做好防护措施，穿长袖衣裤、戴手套，避免皮肤直接接触土壤；②饮食规律，清淡易消化，避免辛辣、油腻食物；③按时服用降糖、降压药物，定期监测血糖、血压；④出院后1个月、3个月复查粪便常规+潜血、粪便涂片镜检，半年复查胸部CT；⑤若出现发热、腹痛、腹泻等不适症状，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.早期识别病情变化：患者入院时病情较重，护理人员密切监测生命体征及病情变化，及时发现感染性休克早期迹象，给予积极的补液、抗感染治疗，为患者的救治争取了时间。2.精准的病情观察：在护理过程中，密切观察患者的体温、呼吸、血氧饱和度、腹痛、腹泻等症状变化，以及血常规、血生化、影像学等检查指标，及时调整护理措施，确保护理的有效性。3.有效的皮肤护理：针对患者腹泻导致的肛周皮肤刺激风险，采取了及时清洗、涂抹护臀膏等护理措施，保持了肛周皮肤的完整性，未发生皮肤破损及感染。4.个性化的心理护理：根据患者的心理状态，给予针对性的心理支持和安慰，缓解了患者的焦虑、恐惧情绪，增强了患者战胜疾病的信心，促进了患者的康复。5.全面的健康宣教：在患者住院期间及出院前，给予了全面的健康宣教，包括疾病知识、治疗方案、预防措施、出院注意事项等，提高了患者及家属的自我护理能力和疾病预防意识。（二）护理不足之处1.对播散性类圆线虫病的认识不足：播散性类圆线虫