播散性毛霉病护理个案

播散性毛霉病护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“发热伴咳嗽、咳痰10天，意识模糊2天”于2025年3月15日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd）降糖，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-12mmol/L，餐后2小时血糖12-16mmol/L）；高血压病史10年，血压最高达180/100mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制尚可（130-140/80-90mmHg）；慢性肾功能不全（CKD3期）病史5年，规律门诊随访，血肌酐维持在150-180μmol/L。否认药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。（二）主诉与现病史患者10天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴阵发性咳嗽，咳少量白色黏痰，无咯血、胸痛。自行口服“布洛芬缓释胶囊”退热，症状无明显缓解。5天前咳嗽加重，痰量增多，呈黄绿色脓痰，伴胸闷、气促，活动后明显。2天前家属发现患者意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数（WBC）18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）92.3%，血红蛋白（Hb）102g/L，血小板计数（PLT）210×10⁹/L；血生化：葡萄糖（GLU）25.3mmol/L，肌酐（Cr）210μmol/L，尿素氮（BUN）12.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠132mmol/L；胸部CT示：双肺多发斑片状、结节状高密度影，部分病灶内可见空洞形成，纵隔淋巴结肿大；头颅CT未见明显出血灶。急诊以“肺部感染、2型糖尿病（糖尿病酮症酸中毒？）、慢性肾功能不全”收入ICU。（三）入院体格检查T38.9℃，P112次/分，R28次/分，BP135/85mmHg，SpO₂88%（鼻导管吸氧5L/min）。神志模糊，急性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。口唇发绀，口腔黏膜可见白色念珠菌斑。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿性啰音及散在哮鸣音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查与诊断1.实验室检查：入院后急查血气分析（吸氧5L/min）：pH7.28，PaO₂58mmHg，PaCO₂32mmHg，BE-8mmol/L，HCO₃⁻15mmol/L；血糖26.8mmol/L；酮体（++）；C反应蛋白（CRP）180mg/L；降钙素原（PCT）12.5ng/ml；真菌G试验（1,3-β-D葡聚糖）阳性（280pg/ml）；真菌GM试验（半乳甘露聚糖）阴性；痰培养：涂片可见大量革兰氏阴性杆菌及真菌孢子，培养结果提示毛霉生长；血培养：暂未回报；肝肾功能：ALT85U/L，AST72U/L，Cr225μmol/L，BUN13.8mmol/L。2.影像学检查：复查胸部CT（2025年3月16日）：双肺病灶较前进展，空洞数量增多，部分病灶累及胸膜；腹部超声：肝脾未见明显异常，双肾萎缩，实质回声增强；头颅MRI：脑内未见明显异常信号影。3.诊断：结合患者病史、症状、体征及辅助检查，入院后第3天明确诊断为：播散性毛霉病（肺型为主）、2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、慢性肾功能不全（CKD4期）、肺部感染（细菌性合并真菌性）、呼吸衰竭（Ⅰ型）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与毛霉感染及细菌感染导致的炎症反应有关。2.气体交换受损与肺部感染导致肺通气及换气功能障碍有关。3.血糖过高与糖尿病病情控制不佳、感染应激有关。4.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、营养不良、血糖控制不佳有关。5.营养失调：低于机体需要量与感染消耗增加、摄入减少有关。6.焦虑/恐惧与病情危重、对疾病认知不足有关（家属）。7.潜在并发症：感染性休克、多器官功能衰竭、药物不良反应（如两性霉素B毒性反应）。（二）护理目标1.患者体温在72小时内逐渐降至正常范围（36.5-37.5℃），炎症指标（CRP、PCT）逐渐下降。2.患者呼吸功能改善，SpO₂维持在95%以上，血气分析指标恢复正常，成功脱机拔管。3.患者血糖控制在目标范围（空腹8-10mmol/L，餐后2小时10-12mmol/L），酮症酸中毒纠正。4.患者皮肤黏膜完整，无压疮、破损及感染发生。5.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。6.家属焦虑/恐惧情绪缓解，能积极配合治疗与护理。7.无严重并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施框架针对上述护理诊断与目标，制定以“控制感染、改善呼吸、调控血糖、维护器官功能、营养支持、心理护理”为核心的护理措施，细化病情观察、用药护理、基础护理、营养护理及健康教育等内容。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.生命体征监测：给予持续心电监护，每1小时监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，记录于危重患者护理记录单。体温超过38.5℃时，及时采取物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷大动脉处）或遵医嘱给予药物降温（如对乙酰氨基酚栓剂肛塞），避免使用阿司匹林类药物，以防加重出血风险。降温后30分钟复测体温，观察降温效果。2.意识状态观察：每2小时评估患者意识状态（清醒、嗜睡、模糊、昏迷），使用Glasgow昏迷评分量表进行评分并记录。发现意识障碍加重或评分下降时，立即报告医生，警惕颅内感染或休克发生。3.呼吸功能观察：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，注意口唇、甲床发绀情况。每4小时复查血气分析，根据结果调整氧疗方案或呼吸机参数。观察痰液的颜色、性质、量，记录24小时痰量，及时送检痰培养及药敏试验。4.循环功能观察：监测每小时尿量（留置导尿），维持尿量＞0.5ml/（kg·h），若尿量减少，及时排查是否存在血容量不足或肾功能恶化。观察皮肤温度、湿度及末梢循环情况，若出现皮肤湿冷、发绀、花斑，提示休克可能，立即报告医生。5.实验室指标监测：每日复查血常规、CRP、PCT、血糖、肝肾功能、电解质、酮体，动态观察感染控制情况、血糖变化及器官功能状态。发现异常指标及时报告医生，协助调整治疗方案。（二）感染控制与用药护理1.抗真菌药物护理：患者确诊播散性毛霉病后，遵医嘱给予两性霉素B脂质体静脉输注，初始剂量为1mg/kg/d（患者体重60kg，初始剂量60mg/d），溶于5%葡萄糖注射液500ml中，避光缓慢输注，输注时间不少于6小时。用药前30分钟遵医嘱给予苯海拉明20mg肌注、地塞米松5mg静推，预防过敏反应及寒战发热。输注过程中密切观察患者有无寒战、高热、头痛、恶心、呕吐、皮疹等不良反应，若出现上述症状，立即减慢输注速度或暂停输注，报告医生处理。两性霉素B脂质体具有肾毒性，用药期间每日监测肾功能（Cr、BUN）及电解质（血钾、血镁），观察有无低钾血症（乏力、腹胀、心律失常）及低镁血症（手足抽搐、烦躁不安）表现。遵医嘱定期补充氯化钾、硫酸镁，维持血钾在3.5-5.5mmol/L，血镁在0.75-1.05mmol/L。同时保证充足的液体入量（2000-2500ml/d，根据肾功能调整），以减轻肾毒性。2.抗菌药物护理：根据痰培养及药敏试验结果，遵医嘱给予哌拉西林他唑巴坦钠4.5givgttq8h抗感染治疗。严格按照药物说明书要求配制，现配现用，输注时间控制在30-60分钟。用药期间观察患者有无皮疹、腹泻、恶心等不良反应，定期复查血常规及肝肾功能，警惕药物性肝损伤及白细胞减少。3.感染隔离与防护：患者安置于单人隔离病房，执行接触隔离措施，病房门口放置隔离标识，医护人员进入病房需穿隔离衣、戴手套、戴口罩。患者使用的医疗器械（如听诊器、血压计、血糖仪）专人专用，定期消毒；患者的分泌物、排泄物及生活垃圾按感染性废物处理。严格执行手卫生规范，预防交叉感染。（三）呼吸功能支持护理1.氧疗护理：入院时患者SpO₂88%（鼻导管吸氧5L/min），遵医嘱调整为面罩吸氧（氧浓度40%），监测SpO₂升至92%。后因患者呼吸急促加重，SpO₂降至85%，血气分析提示PaO₂52mmHg，遵医嘱行气管插管术，连接呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PSV，参数设置：潮气量450ml（8ml/kg），呼吸频率16次/分，吸呼比1:2，PEEP8cmH₂O，FiO₂60%。2.呼吸机护理：每日更换呼吸机管路、湿化器及湿化液，湿化液使用无菌注射用水，温度维持在37-40℃，保持气道湿润，预防气道干燥及痰痂形成。每2小时翻身、拍背，使用振动排痰仪辅助排痰，促进痰液引流。按需吸痰，吸痰前给予高浓度氧（FiO₂100%）30秒，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤气道黏膜，吸痰时间不超过15秒。监测气道压力及潮气量，若出现气道压力升高，及时排查是否存在痰液堵塞、导管移位或气胸等情况。3.人工气道护理：妥善固定气管插管，记录插管深度（门齿处刻度23cm），每日更换固定胶布，观察口腔黏膜及颈部皮肤情况。每4小时进行口腔护理，使用氯己定漱口液擦拭口腔，预防口腔感染及呼吸机相关性肺炎（VAP）发生。定期气囊压力监测，维持气囊压力在25-30cmH₂O，防止气道漏气及误吸。4.脱机护理：患者经过10天治疗后，感染控制良好，体温恢复正常，炎症指标下降，呼吸功能改善，血气分析：pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂38mmHg（FiO₂40%，PEEP5cmH₂O）。遵医嘱逐渐降低呼吸机参数，进行脱机前评估（自主呼吸试验SBT），患者耐受良好，成功脱机拔管，改为面罩吸氧（氧浓度30%），SpO₂维持在95%以上。（四）血糖管理护理1.胰岛素治疗护理：患者入院时存在糖尿病酮症酸中毒，遵医嘱建立两路静脉通路，一路给予生理盐水+小剂量胰岛素（0.1U/kg/h）持续泵入，另一路补充液体及电解质。使用胰岛素泵精确控制胰岛素输注速度，初始剂量为6U/h（患者体重60kg），每小时监测血糖，根据血糖变化调整胰岛素泵入速度，使血糖以每小时3.9-6.1mmol/L的速度下降，避免血糖下降过快导致低血糖或脑水肿。当血糖降至13.9mmol/L时，遵医嘱将生理盐水改为5%葡萄糖注射液+胰岛素（按葡萄糖：胰岛素=4g:1U）持续泵入，维持血糖稳定。2.血糖监测：住院期间，急性期每1-2小时监测血糖一次，病情稳定后改为每4小时监测一次（空腹、三餐后2小时及睡前），记录血糖变化趋势。指导患者家属正确使用血糖仪，出院前教会患者自我血糖监测方法。3.饮食与运动指导：待患者意识清醒、病情稳定后，给予糖尿病低盐低脂优质蛋白饮食，根据患者体重（60kg）及活动量，计算每日所需热量（25-30kcal/kg/d），约1500-1800kcal/d，合理分配三餐（1/5、2/5、2/5）。避免进食高糖、高脂肪、高盐食物，增加膳食纤维摄入。卧床期间指导患者进行床上活动（如踝泵运动、翻身），病情允许后逐渐增加活动量，如坐起、床边站立、行走等，促进血糖控制。（五）基础护理与皮肤黏膜护理1.体位护理：每2小时为患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤。使用气垫床，减轻局部皮肤压力，预防压疮发生。记录翻身时间及体位，观察骨隆突处皮肤情况（如骶尾部、肩胛部、足跟部），若出现皮肤发红，及时采取局部减压措施（如垫软枕）。2.皮肤护理：每日为患者进行温水擦浴，保持皮肤清洁干燥。更换宽松、柔软、透气的棉质衣物及床单被套，保持床单位整洁平整。对于出汗较多的患者，及时更换衣物，避免汗液刺激皮肤。观察全身皮肤有无皮疹、破损、感染等情况，尤其是注射部位及静脉置管部位，定期消毒，更换敷料。3.口腔护理：如前所述，每4小时进行口腔护理，使用氯己定漱口液，对于口腔黏膜上的白色念珠菌斑，遵医嘱给予制霉菌素甘油涂抹，每日4次，直至念珠菌斑消失。观察口腔黏膜有无溃疡、出血等情况，鼓励患者多饮水（病情允许时），保持口腔湿润。4.导尿护理：留置导尿期间，每日更换尿袋，每周更换导尿管，严格执行无菌操作。每日用0.5%聚维酮碘溶液清洁尿道口及会阴部2次，预防尿路感染。观察尿液的颜色、性质、量，记录24小时尿量，若出现尿液浑浊、血尿或尿量异常，及时报告医生。（六）营养支持护理1.营养评估：入院时评估患者营养状况，体重指数（BMI）18.2kg/m²（体重60kg，身高1.8m），白蛋白30g/L，提示轻度营养不良。结合患者感染消耗情况，制定营养支持方案。2.肠内营养支持：患者意识清醒、胃肠功能恢复后，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞代，糖尿病专用型）鼻饲喂养。初始剂量为500ml/d，分4次给予，每次125ml，输注速度为20-30ml/h。逐渐增加剂量至1500ml/d，输注速度调整为50-60ml/h。使用营养泵精确控制输注速度，避免过快导致腹胀、腹泻。鼻饲前抬高床头30-45°，防止误吸。鼻饲前后用温开水20ml冲洗胃管，保持胃管通畅。观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道反应，若出现不适，及时调整喂养方案。3.肠外营养支持：在肠内营养无法满足患者营养需求时，遵医嘱给予肠外营养支持，通过中心静脉导管输注含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素及矿物质的营养液。严格按照医嘱配制营养液，现配现用，输注过程中密切观察患者有无发热、皮疹等不良反应，定期监测血糖、电解质及肝肾功能。4.饮食过渡：随着患者病情好转，逐渐减少肠内营养剂量，过渡到经口进食。先给予流质饮食（如米汤、藕粉），再过渡到半流质饮食（如粥、烂面条），最后到软食。指导患者少量多餐，细嚼慢咽，逐渐增加食量，保证营养均衡。（七）心理护理与健康教育1.家属心理护理：患者病情危重，家属存在明显的焦虑、恐惧情绪。护理人员主动与家属沟通，每日定时向家属告知患者病情变化、治疗方案及护理措施，使用通俗易懂的语言解释医学术语，避免家属产生误解。耐心倾听家属的疑问和担忧，给予心理支持和安慰，鼓励家属树立信心，积极配合治疗与护理。为家属提供舒适的陪伴环境，允许家属在规定时间内探视患者，增进家属与患者之间的感情交流。2.患者心理护理：患者意识清醒后，因病情严重、卧床及各种治疗操作，容易产生烦躁、抑郁情绪。护理人员多与患者沟通交流，关心患者的感受，给予鼓励和安慰。向患者介绍疾病的治疗进展和成功案例，增强患者战胜疾病的信心。在护理操作前，向患者解释操作的目的、方法及注意事项，减轻患者的紧张感。鼓励患者表达自己的需求，尽量满足患者的合理要求。3.健康教育：在患者病情稳定后，开始进行健康教育，内容包括：（1）糖尿病管理：向患者及家属讲解糖尿病的病因、症状、并发症及治疗方法，强调控制血糖的重要性。指导患者正确使用胰岛素笔（出院后改为胰岛素笔皮下注射），掌握注射部位（腹部、上臂外侧、大腿外侧）、注射方法及注意事项。告知患者低血糖的症状（如心慌、手抖、出冷汗、饥饿感）及处理方法（立即进食含糖食物或饮料，如糖果、饼干、糖水）。（2）感染预防：向患者及家属讲解播散性毛霉病的病因、传播途径及预防措施，强调控制基础疾病（如糖尿病）、增强免疫力的重要性。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免接触霉变物品（如发霉的食物、衣物、环境）。避免去人群密集的场所，预防呼吸道感染。（3）用药指导：告知患者出院后需继续服用的药物（如降糖药、降压药、抗真菌药），强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减剂量或停药。向患者介绍药物的用法、剂量、不良反应及注意事项，指导患者观察药物不良反应，如有异常及时就医。（4）生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，规律作息，避免劳累。合理饮食，控制总热量摄入，均衡营养。适当运动，根据自身情况选择合适的运动方式（如散步、太极拳），循序渐进，持之以恒。定期复查，遵医嘱按时复查血常规、血糖、肝肾功能、胸部CT等指标，监测病情变化。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，密切监测患者生命体征、意识状态、呼吸功能、血糖及实验室指标，及时发现病情变化，如早期识别糖尿病酮症酸中毒、呼吸衰竭加重等情况，为医生调整治疗方案提供了及时准确的依据，保障了患者的安全。2.用药护理规范：针对两性霉素B脂质体的肾毒性及不良反应，采取了一系列预防措施，如用药前预处理、控制输注速度、保证液体入量、定期监测肾功能及电解质等，有效减轻了药物的毒副作用，确保了抗真菌治疗的顺利进行。3.呼吸支持到位：在呼吸机辅助通气期间，严格执行呼吸机护理常规，做好人工气道管理、痰液引流及脱机护理等工作，有效预防了呼吸机相关性肺炎等并发症的发生，促进了患者呼吸功能的恢复，成功脱机拔管。4.基础护理扎实：加强皮肤黏膜护理、口腔护理、导尿护理等基础护理工作，预防了压疮、口腔感染、尿路感染等并发症的发生，维持了患者皮肤黏膜的完整性，提高了患者的舒适度。（二）护理不足1.营养支持启动较晚：患者入院时已存在轻度营养不良，但由于早期患者意识模糊、胃肠功能未恢复，肠内营养支持启动较晚，直至入院后第