播散性奴卡菌病的护理个案

播散性奴卡菌病的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，65岁，已婚，退休工人，于2025年3月10日因“发热伴咳嗽、咳痰1月余，加重伴胸闷、气促3天”入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd）降糖治疗，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.0-10.0mmol/L；有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史8年，长期吸烟史40年，每日约20支，已戒烟3年。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现发热，体温最高达38.8℃，以午后及夜间明显，伴阵发性咳嗽，咳少量白色黏痰，无咯血、胸痛，无呼吸困难。自行口服“阿莫西林胶囊”3天，症状无明显缓解。遂至当地社区卫生服务中心就诊，查血常规示：白细胞计数（WBC）12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比（N%）82%，给予“头孢曲松钠”静脉滴注治疗5天，体温降至37.5℃左右，但咳嗽、咳痰症状仍存在。3天前患者上述症状加重，体温再次升高至39.2℃，伴胸闷、气促，活动后明显，咳黄色脓痰，量较前增多，偶有痰中带血丝。为求进一步诊治，遂来我院急诊，急诊查胸部CT示：双肺多发斑片影、结节影及空洞形成，考虑感染性病变，不排除特殊病原体感染。急诊以“肺部感染”收入我科。（三）体格检查体温39.0℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呈桶状胸，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿性啰音，以双下肺为著。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数（WBC）15.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比（N%）88.5%，淋巴细胞百分比（L%）7.2%，单核细胞百分比（M%）4.1%，嗜酸性粒细胞百分比（E%）0.2%，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板（PLT）280×10⁹/L。2.血生化：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）52U/L，总胆红素（TBil）18.5μmol/L，直接胆红素（DBil）6.2μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，球蛋白（GLB）35g/L，尿素氮（BUN）6.8mmol/L，肌酐（Cr）95μmol/L，血糖（GLU）11.2mmol/L，钾（K⁺）3.8mmol/L，钠（Na⁺）135mmol/L，氯（Cl⁻）98mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原（FIB）4.5g/L，D-二聚体（D-Dimer）0.8mg/L。4.感染指标：降钙素原（PCT）2.5ng/mL，C反应蛋白（CRP）180mg/L，血沉（ESR）85mm/h。5.病原学检查：痰涂片革兰染色可见革兰阳性杆菌，呈分枝状；痰培养（连续3次）均提示奴卡菌生长，药敏试验示对复方磺胺甲噁唑、阿米卡星敏感，对头孢曲松、左氧氟沙星耐药。血培养（需氧+厌氧）第5天报阳，涂片可见革兰阳性分枝杆菌，培养鉴定为奴卡菌，与痰培养结果一致。6.胸部CT（2025年3月10日）：双肺野可见多发斑片影、结节影，部分结节内可见空洞形成，空洞壁较厚，内可见液平，双下肺病灶融合成片，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔内可见少量胸腔积液。7.头颅MRI（2025年3月12日）：脑内未见明显占位性病变，脑实质信号均匀，脑室系统未见扩张，脑沟、脑回清晰。8.腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。（五）诊断与病情分析1.诊断：播散性奴卡菌病（肺、血液）；2型糖尿病；慢性阻塞性肺疾病急性加重期。2.病情分析：患者为老年男性，有长期2型糖尿病病史且血糖控制不佳，COPD病史，均为奴卡菌感染的易感因素。临床表现为发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气促，体格检查示双肺广泛湿性啰音，辅助检查中血常规提示细菌感染，血及痰培养均检出奴卡菌，胸部CT示双肺多发感染灶伴空洞形成，符合播散性奴卡菌病的诊断。目前患者存在高热、呼吸功能受损，感染指标明显升高，病情较重，需积极抗感染治疗及对症支持护理。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与奴卡菌感染引起的全身炎症反应有关。2.气体交换受损与双肺多发感染灶、COPD急性加重导致肺通气及换气功能障碍有关。3.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、黏稠，患者咳嗽无力有关。4.营养失调：低于机体需要量与感染导致机体消耗增加、食欲下降有关。5.有感染性休克的风险与严重感染、病原体播散有关。6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、营养不良有关。7.焦虑与病情严重、对疾病预后不确定有关。8.知识缺乏与对播散性奴卡菌病的病因、治疗及护理知识不了解有关。（二）护理目标1.患者体温在3天内降至38.5℃以下，1周内恢复正常范围。2.患者胸闷、气促症状缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，SpO₂维持在95%以上（鼻导管吸氧或无创通气下）。3.患者气道通畅，能有效咳出痰液，双肺湿性啰音减少或消失。4.患者营养状况改善，白蛋白水平逐渐升高，体重稳定或略有增加。5.患者未发生感染性休克，生命体征平稳。6.患者皮肤完整，无压疮发生。7.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。8.患者及家属掌握播散性奴卡菌病的相关知识，了解治疗及护理要点。三、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理1.密切监测体温变化：每4小时测量体温1次，记录体温变化趋势，观察有无寒战、大汗等伴随症状。当体温超过38.5℃时，及时报告医生，并遵医嘱采取降温措施。2.物理降温：体温超过38.5℃时，首先采用物理降温，如温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟，避免擦拭心前区、腹部、足底等部位。也可使用冰袋降温，用毛巾包裹冰袋后放置于前额、颈部、腋窝等部位，每30分钟更换一次部位，防止冻伤。3.药物降温：物理降温效果不佳或体温超过39℃时，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液10ml口服或复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射。用药后密切观察体温变化及药物不良反应，如有无胃肠道不适、出汗过多等。出汗过多时及时为患者更换衣物，补充水分，防止脱水。4.环境护理：保持病室环境安静、整洁，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。避免患者受凉，及时更换潮湿的床单、被套。5.补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进代谢产物及毒素的排出。对于不能自行饮水的患者，遵医嘱给予静脉补液，维持水、电解质平衡。（二）气体交换受损的护理1.呼吸功能监测：密切监测患者的呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化，每1-2小时监测1次，必要时进行动脉血气分析，了解患者的氧分压（PaO₂）、二氧化碳分压（PaCO₂）及酸碱平衡情况。2.氧疗护理：给予鼻导管吸氧，根据SpO₂调整吸氧浓度，维持SpO₂在95%以上。吸氧过程中注意观察患者的呼吸情况及有无氧中毒、二氧化碳潴留等不良反应。定期检查鼻导管是否通畅，有无脱落，鼻腔黏膜有无损伤。3.体位护理：协助患者采取半坐卧位或坐位，有利于肺部扩张，改善呼吸。每2小时协助患者翻身一次，防止肺部淤血，促进肺部炎症吸收。4.呼吸功能锻炼：指导患者进行有效咳嗽、咳痰，协助患者进行翻身、拍背，促进痰液排出。病情稳定后，指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练，以改善肺通气功能。缩唇呼吸方法：患者用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，使气体缓慢呼出，吸气与呼气时间比为1:2或1:3。腹式呼吸方法：患者取坐位或卧位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻吸气时腹部隆起，用口呼气时腹部凹陷，尽量用腹部用力呼吸。5.遵医嘱用药：严格按照医嘱给予抗感染、平喘、祛痰等药物治疗，如复方磺胺甲噁唑、阿米卡星、沙丁胺醇雾化吸入等。用药过程中密切观察药物疗效及不良反应，如复方磺胺甲噁唑可能引起的皮疹、胃肠道反应、骨髓抑制等，阿米卡星可能引起的肾毒性、耳毒性等。（三）清理呼吸道无效的护理1.病情观察：密切观察患者痰液的颜色、性质、量及气味，观察患者咳嗽的频率、强度及有效性。2.保持呼吸道通畅：鼓励患者多饮水，以稀释痰液。对于痰液黏稠难以咳出的患者，遵医嘱给予雾化吸入治疗，如生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2-3次，每次15-20分钟，以稀释痰液，促进痰液排出。雾化吸入过程中注意观察患者的呼吸情况，避免发生呛咳、窒息。3.翻身、拍背：每2小时协助患者翻身一次，翻身时配合拍背，拍背方法：手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度适中，每次拍背3-5分钟，以促进痰液松动脱落。拍背后鼓励患者进行有效咳嗽，将痰液咳出。4.吸痰护理：对于无力咳嗽、痰液黏稠堵塞气道的患者，及时给予吸痰。吸痰前评估患者的病情、生命体征及痰液情况，选择合适的吸痰管，吸痰管的直径应小于气管导管内径的1/2。吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予高浓度吸氧，防止缺氧。吸痰过程中密切观察患者的生命体征及面色、意识情况，如有异常立即停止吸痰。（四）营养失调的护理1.营养评估：入院后及时对患者进行营养评估，包括身高、体重、体重指数（BMI）、白蛋白、血红蛋白等指标，了解患者的营养状况。2.饮食指导：根据患者的病情及营养状况，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、新鲜蔬菜和水果等。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食。对于血糖偏高的患者，在控制总热量的前提下，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的摄入，避免食用高糖、高脂食物，定时监测血糖，根据血糖情况调整饮食。3.营养支持：对于食欲差、进食量少的患者，遵医嘱给予肠内营养制剂喂养，如瑞素、能全力等，通过鼻饲管或口服给予。肠内营养喂养过程中注意观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不良反应，调节喂养速度和温度。对于肠内营养无法满足营养需求的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳剂、葡萄糖等，维持患者的营养需求。4.监测营养指标：定期监测患者的白蛋白、血红蛋白、体重等营养指标，评估营养支持的效果，及时调整营养方案。（五）感染性休克风险的预防与护理1.生命体征监测：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化，每30分钟-1小时监测1次，发现异常及时报告医生。2.感染控制：严格执行无菌操作技术，加强口腔护理、皮肤护理、尿路护理等，预防继发感染。保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒2次，每次30分钟。限制探视人员，减少交叉感染的机会。3.遵医嘱抗感染治疗：严格按照医嘱给予足量、足疗程的抗感染药物治疗，确保药物按时、按量输入，观察药物疗效及不良反应。4.液体复苏：如患者出现血压下降、心率加快、尿量减少等休克早期表现，立即遵医嘱进行液体复苏，快速静脉输注晶体液和胶体液，纠正休克引起的组织低灌注和缺氧。输液过程中密切观察患者的生命体征、尿量、意识状态等，根据病情调整输液速度和输液量，防止心力衰竭、肺水肿等并发症的发生。（六）皮肤完整性受损的预防与护理1.皮肤评估：每日评估患者的皮肤状况，重点检查受压部位如骶尾部、肩胛部、足跟部等的皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等。2.体位护理：每2小时协助患者翻身一次，避免局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在受压部位垫软枕、气垫床等，减轻局部压力。3.皮肤清洁与护理：保持患者皮肤清洁、干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是腋窝、腹股沟、会阴部等易出汗部位。擦拭后涂抹润肤露，保持皮肤滋润。及时更换潮湿的床单、被套和衣物，避免皮肤长时间接触潮湿环境。4.营养支持：加强营养支持，保证患者摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，促进皮肤的修复和再生。（七）焦虑的护理1.心理评估：与患者进行沟通交流，了解患者的心理状态，评估患者焦虑的程度和原因。2.沟通与支持：主动关心患者，耐心倾听患者的诉说，给予患者心理支持和安慰。向患者及家属介绍疾病的病因、治疗方案、预后情况等，让患者及家属对疾病有充分的了解，减轻患者的顾虑和恐惧。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、听轻音乐等，缓解患者的焦虑情绪。4.创造舒适的环境：保持病室环境安静、整洁、舒适，减少不良刺激，为患者提供良好的休息环境。（八）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解播散性奴卡菌病的病因、传播途径、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后等知识，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.用药知识宣教：向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，告知患者严格按照医嘱用药，不可自行增减药量或停药。指导患者观察药物不良反应，如有异常及时报告医生。3.护理知识宣教：向患者及家属讲解饮食、休息、活动、皮肤护理、呼吸道护理等方面的知识，指导患者及家属掌握正确的护理方法，积极配合护理工作。4.出院指导：提前向患者及家属做好出院指导，告知患者出院后的注意事项，如按时服药、定期复查、注意休息、避免劳累、加强营养、预防感染等。指导患者定期复查血常规、血生化、胸部CT等检查，以便及时了解病情变化。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者入院后，护理人员密切监测患者的生命体征、病情变化及实验室检查结果，及时发现患者的病情变化，如体温升高、呼吸功能恶化等，并及时报告医生，为医生的诊断和治疗提供了及时的依据。2.护理措施到位：针对患者的护理诊断，制定了全面、具体的护理措施，并严格落实。如在体温过高的护理中，采用物理降温与药物降温相结合的方法，有效控制了患者的体温；在气体交换受损的护理中，给予氧疗、体位护理、呼吸功能锻炼等措施，改善了患者的呼吸功能；在清理呼吸道无效的护理中，通过雾化吸入、翻身拍背、吸痰等措施，保持了患者呼吸道通畅。3.心理护理与健康宣教并重：在护理过程中，不仅注重患者的生理护理，还关注患者的心理状态，通过沟通交流、心理支持等措施，缓解了患者的焦虑情绪。同时，加强对患者及家属的健康宣教，提高了患者及家属对疾病的认识和自我护理能力，为患者的康复奠定了良好的基础。（二）护理不足1.对奴卡菌病的认识不足：播散性奴卡菌病较为少见，护理人员在患者入院初期对该病的认识不足，对疾病的临床表现、护理要点等掌握不够全面，导致在护理过程中存在一定的盲目性。2.营养支持的及时性有待提高：患者入院时存在营养不良的情况，