播散性诺卡菌病的护理个案

播散性诺卡菌病的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，65岁，已婚，退休工人，于2025年3月15日因“反复咳嗽咳痰伴发热1月余，加重伴胸闷气促3天”入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd）降糖治疗，血糖控制不佳，空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L；有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史8年，长期吸烟史40年，每日约20支，已戒烟3年。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现咳嗽，咳黄色黏痰，量约50ml/日，伴发热，体温波动于37.8-38.5℃，夜间明显，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血。在外院就诊，查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，给予“头孢呋辛钠2.0givgttbid”抗感染治疗5天，症状无明显缓解。后自行口服“阿莫西林胶囊0.5gtid”3天，咳嗽咳痰症状稍减轻，但仍有低热。3天前患者上述症状加重，咳嗽频繁，咳黄绿色脓痰，量增至100ml/日，发热体温升至39.2℃，伴胸闷、气促，活动后明显，休息后可稍缓解，无呼吸困难。为求进一步诊治来我院，门诊以“肺部感染”收入呼吸与危重症医学科。（三）身体评估入院查体：T38.9℃，P108次/分，R24次/分，BP130/85mmHg，SpO₂92%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呈桶状胸，双侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺下界下移，双肺可闻及散在湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数15.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.6%，淋巴细胞百分比7.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数280×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）120mg/L；降钙素原（PCT）1.8ng/ml；血糖：空腹血糖10.5mmol/L，餐后2小时血糖15.2mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）8.8%；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L；痰涂片：革兰染色可见革兰阳性分枝杆菌，抗酸染色阴性；痰培养+药敏：诺卡菌属生长，对复方磺胺甲噁唑、阿米卡星敏感，对头孢曲松耐药。2.影像学检查：胸部CT示：双肺多发斑片状、结节状高密度影，部分病灶内可见空洞形成，最大空洞直径约2.5cm，壁厚薄不均，周围伴有渗出影；纵隔内未见明显肿大淋巴结；双侧胸腔可见少量胸腔积液。头颅MRI示：右侧额叶可见一类圆形异常信号影，大小约1.8cm×2.0cm，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描可见环形强化，周围脑组织水肿明显。腹部超声示：肝、胆、胰、脾未见明显异常。3.其他检查：肺功能检查示：FEV₁/FVC62%，FEV₁占预计值58%，提示中度阻塞性通气功能障碍。（五）诊断与病情分析根据患者临床表现、辅助检查结果，目前诊断为：1.播散性诺卡菌病（肺诺卡菌病、脑诺卡菌病）；2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；3.2型糖尿病。病情分析：患者为老年男性，有COPD、2型糖尿病等基础疾病，机体免疫力低下，为诺卡菌感染的高危人群。诺卡菌为条件致病菌，主要通过呼吸道吸入感染，可经血行播散至全身各器官，其中以肺部和中枢神经系统最常见。患者出现咳嗽、咳痰、发热、胸闷气促等呼吸道症状，胸部CT示双肺多发斑片、结节影伴空洞形成，痰培养检出诺卡菌属，提示肺诺卡菌病；同时出现精神状态改变（入院后偶有烦躁），头颅MRI示右侧额叶占位性病变伴环形强化，结合病史考虑脑诺卡菌病，故诊断为播散性诺卡菌病。患者目前存在感染中毒症状明显、肺部感染较重、中枢神经系统受累等情况，病情危重，需积极抗感染、控制基础疾病、对症支持治疗及精心护理。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与诺卡菌感染引起的炎症反应有关。2.气体交换受损与肺部感染导致肺通气和换气功能障碍有关。3.有受伤的风险与脑诺卡菌病引起的颅内压增高导致头痛、烦躁、意识改变有关。4.营养失调：低于机体需要量与感染消耗增加、食欲下降有关。5.焦虑与病情危重、对疾病预后不确定有关。6.知识缺乏与对播散性诺卡菌病的病因、治疗及护理知识不了解有关。7.潜在并发症：颅内压增高、癫痫发作、药物不良反应（如复方磺胺甲噁唑引起的骨髓抑制、肾损伤等）、血糖波动。（二）护理目标1.患者体温在3天内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。2.患者呼吸困难、胸闷症状缓解，SpO₂维持在95%以上（吸氧状态下），肺部啰音减少或消失。3.患者住院期间无跌倒、坠床等受伤事件发生。4.患者营养状况改善，体重在1周内无下降，血清白蛋白水平维持在35g/L以上。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。6.患者及家属能了解播散性诺卡菌病的相关知识，掌握自我护理要点。7.患者无颅内压增高、癫痫发作等并发症发生，或并发症能得到及时发现和处理；药物不良反应得到有效监测和预防。（三）护理计划要点1.病情监测：密切监测生命体征、意识状态、瞳孔变化、呼吸频率及节律、痰液性状及量、血糖变化等，及时发现病情变化。2.感染控制：严格执行无菌操作，加强呼吸道管理，促进痰液排出；遵医嘱准确使用抗感染药物，观察药物疗效及不良反应。3.对症护理：针对发热、气体交换受损、颅内压增高等症状采取相应的护理措施，缓解患者不适。4.安全护理：加强防护措施，防止患者跌倒、坠床；做好癫痫发作的应急准备。5.营养支持：根据患者病情和营养状况，制定合理的饮食计划，必要时给予肠内或肠外营养支持。6.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。7.健康指导：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案、用药注意事项及自我护理方法。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命支持1.生命体征监测：入院后给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，每1小时记录1次，体温超过38.5℃时每30分钟监测1次。患者入院时体温38.9℃，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴），并密切观察降温效果。2小时后体温降至38.2℃，继续物理降温，4小时后体温降至37.5℃，改为每2小时监测体温1次。第3天患者体温稳定在36.8-37.1℃，改为每4小时监测体温1次。2.意识与瞳孔监测：因患者存在脑诺卡菌病，需密切观察意识状态及瞳孔变化，每2小时评估1次GCS评分，观察瞳孔大小、形状及对光反射。入院当天患者意识清楚，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。入院第2天患者出现烦躁不安，GCS评分14分（语言反应稍迟钝），立即报告医生，遵医嘱复查头颅MRI，示右侧额叶病灶周围水肿较前加重，给予20%甘露醇125ml快速静滴q8h脱水降颅压治疗。用药后30分钟患者烦躁症状缓解，意识恢复清楚，GCS评分恢复15分。之后继续密切监测意识及瞳孔变化，未再出现意识异常。3.呼吸功能监测：观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，听诊肺部啰音变化，监测血气分析。入院时患者呼吸24次/分，SpO₂92%（未吸氧），遵医嘱给予鼻导管吸氧3L/min，30分钟后复查SpO₂95%。每日复查血气分析，入院第1天血气分析示：pH7.38，PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg；第3天血气分析示：pH7.40，PaO₂78mmHg，PaCO₂42mmHg，呼吸功能逐渐改善。指导患者进行有效咳嗽咳痰，每2小时协助翻身、拍背1次，促进痰液排出。4.血糖监测：患者有2型糖尿病病史，感染期间血糖易波动，给予指尖血糖监测q6h，记录血糖变化。入院时空腹血糖10.5mmol/L，遵医嘱调整降糖方案，给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素（基础量12U/日，餐前大剂量根据血糖调整）。根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量，使空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。（二）感染控制与用药护理1.抗感染药物护理：根据痰培养药敏结果，遵医嘱给予复方磺胺甲噁唑片（2片tid口服）联合阿米卡星注射液（0.4gqd静滴）抗感染治疗。（1）复方磺胺甲噁唑护理：告知患者服药期间多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进药物排泄，防止结晶尿形成。定期复查尿常规、肾功能，观察有无肾损伤。每周复查血常规，监测有无骨髓抑制（如白细胞、血小板减少）。患者服药期间未出现尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状，尿常规、肾功能及血常规检查均正常。（2）阿米卡星护理：阿米卡星为氨基糖苷类抗生素，具有肾毒性和耳毒性。用药前评估患者肾功能，用药期间密切观察患者尿量、尿色变化，定期复查肾功能；同时观察患者有无耳鸣、听力下降等耳毒性表现。患者用药期间尿量正常，肾功能检查无异常，未出现耳鸣、听力下降等症状。严格按照医嘱控制输液速度，阿米卡星注射液0.4g加入0.9%氯化钠注射液250ml中，静滴时间不少于1小时，防止因输液速度过快引起不良反应。2.呼吸道感染控制：保持病室空气清新，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%。严格执行手卫生，护理患者前后认真洗手，防止交叉感染。患者咳嗽、咳痰时用纸巾遮挡口鼻，用过的纸巾按医疗垃圾处理。协助患者进行体位引流，根据胸部CT显示的病灶位置，采取相应的引流体位，如病灶位于双肺上叶，采取半坐卧位；病灶位于双肺下叶，采取头低脚高位，每次引流15-20分钟，每日2次。引流过程中密切观察患者生命体征及耐受情况，如有不适立即停止。遵医嘱给予雾化吸入治疗（生理盐水20ml+氨溴索30mgq8h），促进痰液稀释排出，雾化后及时协助患者翻身拍背，鼓励患者有效咳嗽。患者经上述护理后，痰液由黄绿色脓痰变为淡黄色黏痰，量逐渐减少，从入院时100ml/日减少至第7天30ml/日，肺部啰音明显减少。（三）对症护理1.发热护理：当患者体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温或药物降温。物理降温采用温水擦浴，擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟，避免擦浴胸前区、腹部、足底等部位，防止不良反应。药物降温遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，用药后观察体温变化及有无胃肠道不适。患者入院第1天因体温39.2℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液口服，1小时后体温降至38.0℃。同时保持患者皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单，防止受凉。鼓励患者多饮水，补充水分丢失。2.气体交换受损护理：持续给予鼻导管吸氧，根据SpO₂调整吸氧浓度，维持SpO₂在95%以上。指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，每日3次，每次10-15分钟，以改善肺通气功能。患者呼吸急促时，协助患者采取半坐卧位或端坐位，减轻呼吸困难。避免患者情绪激动和剧烈活动，减少氧耗。3.颅内压增高护理：患者出现烦躁不安时，遵医嘱给予20%甘露醇快速静滴，确保输液通路通畅，滴注时间控制在30分钟内。用药期间观察患者尿量，记录24小时出入量。保持患者安静，避免情绪激动和剧烈活动，防止颅内压进一步增高。抬高床头15-30°，有利于颅内静脉回流，降低颅内压。避免用力咳嗽、咳痰和便秘，防止腹压增高导致颅内压升高。遵医嘱给予缓泻剂（乳果糖口服液15mlqd），保持大便通畅。（四）安全护理1.防跌倒/坠床护理：患者因脑诺卡菌病可能出现意识改变、烦躁等情况，存在跌倒/坠床风险。在床旁设置护栏，告知患者及家属不要自行翻越护栏。将患者常用物品（如水杯、呼叫器）放在伸手可及的地方，避免患者下床取物时发生跌倒。地面保持干燥清洁，无障碍物。患者下床活动时，需有家属或护理人员陪同。在床尾悬挂“防跌倒”标识，提醒医护人员和家属注意。患者住院期间未发生跌倒/坠床事件。2.癫痫发作护理：脑诺卡菌病可能引起癫痫发作，提前做好应急准备。床旁备齐开口器、压舌板、吸引器等急救物品。告知患者及家属癫痫发作的先兆症状（如头晕、头痛、肢体麻木等），出现先兆时立即平卧，避免受伤。如患者发生癫痫发作，立即将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，防止窒息；用压舌板垫于上下磨牙之间，防止舌咬伤；保持呼吸道通畅，及时吸除口腔分泌物；避免强行按压肢体，防止骨折。同时立即通知医生，遵医嘱给予抗癫痫药物治疗。患者住院期间未发生癫痫发作。（五）营养支持护理1.营养评估：入院时评估患者营养状况，身高170cm，体重60kg，BMI20.8kg/m²，血清白蛋白32g/L，提示轻度营养不良。询问患者食欲情况，患者因发热、咳嗽等症状，食欲下降，每日进食量约为平时的1/2。2.饮食指导：根据患者病情和营养需求，制定个性化饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，每日5-6餐，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物。同时考虑患者有糖尿病，饮食需控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。指导患者选择低升糖指数的食物，如全麦面包、燕麦、荞麦等，避免食用甜食、含糖饮料。3.营养支持干预：患者初期食欲差，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞代，500ml/d）口服，补充营养。随着病情好转，患者食欲逐渐改善，进食量增加，逐渐减少肠内营养制剂的用量，至第7天完全停用，改为正常饮食。每周监测患者体重、血清白蛋白水平，第7天患者体重61kg，血清白蛋白35g/L，营养状况得到改善。（六）心理护理与健康指导1.心理护理：患者病情危重，对疾病预后不确定，存在焦虑情绪。护理人员主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其心理需求。向患者及家属介绍疾病的治疗方案、成功案例，增强患者战胜疾病的信心。给予患者关心和安慰，鼓励患者积极配合治疗和护理。家属因担心患者病情而焦虑，护理人员及时向家属反馈患者病情变化，让家属了解治疗进展，减轻家属的心理负担。通过心理护理，患者及家属焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗。2.健康指导：（1）疾病知识指导：向患者及家属讲解播散性诺卡菌病的病因、传播途径、临床表现、治疗方法及预后，让患者及家属对疾病有全面的认识。（2）用药指导：告知患者及家属需严格遵医嘱服药，不可自行增减药量或停药。讲解复方磺胺甲噁唑、阿米卡星等药物的作用、用法、用量及不良反应，告知患者出现不适及时就医。（3）基础疾病管理指导：指导患者控制2型糖尿病，坚持糖尿病饮食，规律运动，按时服用降糖药物或注射胰岛素，定期监测血糖。告知患者COPD的管理方法，如戒烟、避免接触烟雾、粉尘等刺激性气体，预防呼吸道感染，坚持呼吸功能锻炼。（4）自我护理指导：指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，预防感染。鼓励患者适当运动，增强机体免疫力，但避免过度劳累。告知患者定期复查胸部CT、头颅MRI、血常规、肝肾功能等，以便及时了解病情变化。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测全面到位：针对患者播散性诺卡菌病累及肺和中枢神经系统的特点，制定了详细的病情监测计划，密切监测生命体征、意识状态、瞳孔变化、呼吸功能、血糖等指标，及时发现患者烦躁不安等病情变化，并报告医生给予及时处理，防止了病情进一步加重。2.用药护理规范细致：严格按照医嘱准确使用抗感染药物，针对复方磺胺甲噁唑和阿米卡星的不良反应，采取了相应的预防和监测措施，如多饮水、定期复查血常规、肾功能、观察听力变化等，患者用药期间未出现明显不良反应，确保了用药安全有效。3.多方面协同护理：将感染控制、对症护理、安全护理、营养支持、心理护理等有机结合，形成了全方位的护理体系。例如，在呼吸道护理中，综合运用体位引流、雾化吸入、翻身拍背等措施，有效促进了痰液排出，改善了患者呼吸功能；在安全护理中，采取了床旁护栏、防跌倒标识、家属陪同等多种措施，确保了患者住院期间的安全。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康指导，但在指导过程中，对一些细节问题讲解不够深入，如糖尿病饮食的具体食物搭配、呼吸功能锻炼的具体方法等。部分健康指导内容患者及家属理解不够透彻，记忆不牢固。2.对患者心理状态的评估不够及时：在患者住院初期，虽然发现患者存在焦虑情绪，但未使用标准化的心理评估工具（如焦虑自评量表）对患者的焦虑