播散性皮真菌病的护理个案

播散性皮真菌病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李某，男，45岁，已婚，建筑工人，因“全身红斑、脱屑伴瘙痒2月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史5年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.5-10.2mmol/L。否认药物过敏史，否认传染性疾病史，无手术、外伤史。家族中无类似皮肤病患者。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因于双侧腹股沟出现片状红斑，伴轻度瘙痒，自行外用“皮炎平软膏”后症状无缓解，红斑逐渐扩大并出现脱屑。1月前皮疹蔓延至腰背部、双上肢，瘙痒加剧，夜间难以入眠，遂至当地社区医院就诊，诊断为“体癣”，给予“克霉唑乳膏”外用，每日2次，用药1周后皮疹无明显改善。近1周来，皮疹进一步播散至头面部、双下肢，部分区域出现水疱、糜烂，伴有少量渗液，瘙痒剧烈，影响日常生活及睡眠，同时出现低热，体温波动在37.8-38.2℃，为求进一步诊治来我院，门诊以“播散性皮真菌病”收入院。（三）体格检查T38.0℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，体重72kg，身高175cm，BMI23.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染，头面部可见大片状淡红色斑疹，边界不清，上覆细薄鳞屑；双侧颈部、胸背部、腰腹部可见弥漫性红斑，部分融合成片，红斑基础上可见散在针尖至粟粒大小水疱，疱壁薄，部分水疱破裂后形成糜烂面，有少量淡黄色渗液，渗液无明显异味；双侧腹股沟、腋窝等褶皱部位可见大片状暗红色斑疹，边界较清，上覆厚层鳞屑，部分区域呈苔藓样变；双上肢、双下肢可见散在大小不等的红斑、丘疹，伴脱屑；指（趾）甲无增厚、变色，毛发分布正常，无脱发。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.真菌学检查：取腰背部鳞屑及水疱壁进行真菌直接镜检，结果显示可见大量菌丝及孢子；真菌培养结果为红色毛癣菌生长，药敏试验提示对伊曲康唑、特比萘芬敏感。2.血常规：WBC11.5×10⁹/L，N75.2%，L18.5%，E5.3%，Hb130g/L，PLT250×10⁹/L。3.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。4.肝肾功能：ALT35U/L，AST30U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.2μmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L。5.电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺138mmol/L，Cl⁻102mmol/L，Ca²⁺2.3mmol/L。6.血沉：25mm/h。7.C反应蛋白：18mg/L。8.胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。二、护理计划与目标（一）主要护理诊断1.皮肤完整性受损：与播散性皮真菌病导致皮肤红斑、水疱、糜烂、脱屑有关。2.舒适受损：与皮肤瘙痒、低热有关。3.体温过高：与皮肤真菌感染引起的炎症反应有关。4.知识缺乏：与患者对播散性皮真菌病的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。5.潜在并发症：皮肤继发细菌感染、药物不良反应（如肝功能损害、胃肠道反应）。（二）护理目标1.患者皮肤破损逐渐愈合，红斑、水疱、糜烂面积缩小，脱屑减少，皮肤完整性恢复。2.患者皮肤瘙痒症状减轻或消失，睡眠质量改善，舒适度提高。3.患者体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃）。4.患者及家属能够掌握播散性皮真菌病的病因、治疗方案、护理措施及预防知识。5.患者未发生皮肤继发细菌感染及明显药物不良反应。（三）护理措施计划1.皮肤完整性受损的护理措施：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦；根据皮肤损害情况选择合适的外用药物剂型并正确涂抹；加强皮肤护理，促进破损皮肤愈合。2.舒适受损的护理措施：创造安静、舒适的住院环境；指导患者采取分散注意力的方法缓解瘙痒；遵医嘱给予抗组胺药物及止痒外用药物；监测体温变化，采取物理降温或药物降温措施。3.体温过高的护理措施：密切监测体温变化，每4小时测量一次并记录；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml；给予物理降温（如温水擦浴），必要时遵医嘱给予退热药物；保持室内通风，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。4.知识缺乏的护理措施：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属进行健康宣教；讲解疾病的病因、传播途径、治疗方法及疗程；指导患者正确用药、皮肤护理及生活方式调整。5.潜在并发症的护理措施：密切观察皮肤损害情况，注意有无红肿、渗液增多、脓性分泌物等继发感染征象；监测血常规、C反应蛋白等炎症指标；遵医嘱定期复查肝肾功能；观察患者用药后有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应及乏力、食欲减退等肝功能损害表现。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）1.皮肤护理：入院后立即协助患者进行全身皮肤清洁，采用温水擦浴，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品。擦浴时动作轻柔，避免摩擦皮肤破损处。对于头面部、躯干及四肢的红斑、脱屑区域，用无菌纱布蘸取生理盐水轻轻擦拭后，遵医嘱外用联苯苄唑乳膏，每日2次，涂抹时均匀薄层覆盖皮损处。对于水疱及糜烂面，先用3%硼酸溶液湿敷，每次15-20分钟，每日3次，湿敷后用无菌棉签擦干，再涂抹莫匹罗星软膏预防继发感染，最后用无菌纱布轻轻覆盖。指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免化纤、羊毛等刺激性面料，衣物每日更换并经阳光暴晒消毒。保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单、被套。2.瘙痒与体温护理：患者入院时体温38.0℃，主诉皮肤剧烈瘙痒，夜间无法入睡。遵医嘱给予盐酸西替利嗪片10mg口服，每晚1次；给予温水擦浴物理降温，擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟。擦浴后30分钟测量体温降至37.5℃。为患者创造安静、舒适的睡眠环境，拉上窗帘，减少光线刺激，保持室内安静，温度控制在23℃，湿度55%。指导患者采用听轻音乐、深呼吸等方法分散注意力，缓解瘙痒。夜间加强巡视，观察患者睡眠情况，当患者因瘙痒醒来时，及时给予温水擦浴或轻拍皮肤以缓解症状。3.血糖管理：患者有2型糖尿病病史，血糖控制不佳，为避免高血糖影响皮肤创面愈合，遵医嘱调整降糖方案，将二甲双胍缓释片剂量增至0.85gbid，并加用胰岛素注射液（诺和灵R）餐前30分钟皮下注射，剂量根据血糖监测结果调整。每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，做好记录。指导患者合理饮食，控制总热量摄入，减少高糖、高脂肪食物，增加膳食纤维摄入。4.健康宣教：向患者及家属详细介绍播散性皮真菌病的病因、传播途径、治疗方法及疗程，告知患者本病由红色毛癣菌感染引起，可通过接触传播，治疗需坚持足量、足疗程用药，不可自行停药或减量。发放疾病相关的健康宣教手册，图文并茂地讲解皮肤护理要点、用药方法及注意事项。5.病情观察：密切观察患者皮肤损害变化，记录红斑、水疱、糜烂的面积、颜色、渗液情况；监测体温变化，每4小时测量一次并记录；观察患者有无皮肤瘙痒加重或缓解情况；监测血常规、C反应蛋白等炎症指标及肝肾功能变化。入院第2天，患者体温降至37.2℃，皮肤瘙痒症状略有缓解，夜间可入睡3-4小时；水疱及糜烂面渗液减少，无脓性分泌物。血常规复查：WBC10.2×10⁹/L，N70.5%，E4.8%。（二）住院中期护理（入院第4-7天）1.皮肤护理：患者皮肤水疱大部分干涸，糜烂面逐渐结痂，红斑颜色变淡，脱屑减少。调整皮肤护理方案，停止3%硼酸溶液湿敷，对于结痂处，遵医嘱外用联苯苄唑乳膏联合尿素软膏，每日2次，以促进痂皮脱落及皮肤修复。指导患者避免搔抓痂皮，让其自然脱落，防止人为剥脱引起皮肤再次破损。继续保持皮肤清洁干燥，衣物、床单位定期更换消毒。2.用药护理：遵医嘱给予伊曲康唑胶囊0.2g口服，每日1次，饭后服用，以提高药物吸收率。向患者讲解伊曲康唑的作用机制、用法用量及可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、肝功能损害等，告知患者如出现不适及时告知医护人员。定期复查肝肾功能，入院第5天复查肝肾功能：ALT38U/L，AST32U/L，均在正常范围。3.血糖管理：患者血糖逐渐控制平稳，空腹血糖波动在7.0-7.8mmol/L，餐后2小时血糖波动在9.0-10.5mmol/L。根据血糖监测结果，遵医嘱调整胰岛素剂量。指导患者进行适当的活动，如床边散步，每次15-20分钟，每日2次，以促进血糖控制。4.舒适护理：患者皮肤瘙痒症状明显缓解，夜间睡眠质量显著改善，可入睡6-7小时。继续保持舒适的住院环境，鼓励患者参与适当的娱乐活动，如看报纸、听广播等，分散注意力，提高住院舒适度。5.病情观察：入院第7天，患者体温持续正常，皮肤红斑面积明显缩小，颜色转为淡粉色，水疱完全干涸，糜烂面基本愈合，痂皮开始脱落，无继发感染征象。血常规复查：WBC8.5×10⁹/L，N65.3%，E3.2%；C反应蛋白8mg/L，均恢复正常。（三）住院后期护理（入院第8-14天）1.皮肤护理：患者皮肤痂皮大部分脱落，新生皮肤呈淡红色，光滑柔软，仅有少量脱屑。继续遵医嘱外用联苯苄唑乳膏，每日2次，巩固治疗效果。指导患者加强皮肤保湿，使用温和的保湿乳液涂抹全身皮肤，避免皮肤干燥引起瘙痒。告知患者出院后继续坚持外用药物2-4周，不可自行停药，以防复发。2.健康宣教强化：针对患者出院后的护理及预防复发进行强化健康宣教。指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥，勤洗澡、勤换衣物，衣物单独清洗，避免与家人共用毛巾、脸盆、衣物等个人用品，防止交叉感染。避免接触患病的人和动物，不使用公共浴池、游泳池等场所的公共用品。注意饮食调理，避免辛辣刺激性食物，多吃富含维生素的新鲜蔬菜水果，增强机体抵抗力。控制血糖，遵医嘱按时服用降糖药物，定期监测血糖，避免血糖波动过大诱发疾病复发。3.出院指导：告知患者出院后1周、2周、1个月分别到皮肤科门诊复查，复查真菌学检查、肝肾功能及血糖等指标。如出现皮肤瘙痒、红斑、脱屑等症状复发，应及时就诊。指导患者正确整理出院带药，告知用药方法、剂量及注意事项，做好用药记录。4.病情观察：入院第14天，患者皮肤损害基本痊愈，仅残留少量淡褐色色素沉着，无瘙痒、疼痛等不适症状。真菌学复查：取残留脱屑进行直接镜检，结果显示未见菌丝及孢子。患者精神状态良好，饮食、睡眠正常，血糖控制平稳，符合出院标准，予以办理出院。四、护理反思与改进（一）护理效果评价本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，患者的护理目标基本达成。患者皮肤完整性得到恢复，皮肤红斑、水疱、糜烂等损害完全愈合，仅残留少量色素沉着；皮肤瘙痒症状消失，睡眠质量显著改善；体温恢复至正常范围；患者及家属掌握了播散性皮真菌病的相关知识及自我护理技能；住院期间未发生皮肤继发细菌感染及明显药物不良反应。患者对护理工作满意度较高，出院时给予了充分肯定。（二）护理过程中的优点1.皮肤护理针对性强：根据患者皮肤损害的不同阶段（水疱、糜烂期，结痂期，愈合期）制定了个性化的皮肤护理方案，及时调整护理措施，如在水疱糜烂期采用3%硼酸溶液湿敷预防感染，结痂期联合使用抗真菌药物与尿素软膏促进痂皮脱落，愈合期加强皮肤保湿，有效促进了皮肤创面的愈合。2.多学科协作紧密：患者有2型糖尿病病史，血糖控制对皮肤创面愈合至关重要。护理过程中与内分泌科医生密切协作，共同制定血糖管理方案，及时调整降糖药物剂量，监测血糖变化，确保血糖控制平稳，为皮肤愈合创造了良好条件。3.健康宣教形式多样：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属进行健康宣教，内容涵盖疾病知识、用药护理、皮肤护理、饮食指导、血糖管理及预防复发等方面，提高了患者及家属的依从性和自我护理能力。4.病情观察细致全面：密切观察患者皮肤损害变化、体温、血常规、炎症指标、肝肾功能及血糖等情况，及时发现病情变化并采取相应措施，有效预防了并发症的发生。（三）护理过程中存在的不足1.瘙痒护理措施有待优化：入院初期患者皮肤瘙痒剧烈，虽然采取了口服抗组胺药物、外用止痒药物及物理方法缓解瘙痒，但患者夜间睡眠质量仍较差。在护理过程中，未能及时尝试其他更有效的止痒措施，如冷敷、中药外洗等。2.心理护理不够充分：患者因皮肤损害广泛、瘙痒剧烈及担心疾病预后，出现了焦虑、烦躁等不良情绪。护理过程中虽然关注了患者的生理需求，但对患者的心理状态评估不够深入，心理疏导措施不够及时、到位。3.出院随访计划不够完善：虽然告知患者出院后定期到门诊复查，但未建立详细的出院随访档案，对患者出院后的用药依从性、皮肤情况及血糖控制等缺乏持续的跟踪和指导。（四）护理改进措施1.优化瘙痒护理措施：在今后的护理工作中，对于皮肤瘙痒剧烈的患者，可在医生指导下尝试冷敷、中药外洗等方法缓解瘙痒。同时，加强与医生的沟通，及时调整抗组胺药物的种类或剂量，提高止痒效果，改善患者睡眠质量。2.加强心理护理：入院时对患者进行全面的心理状态评估，了解患者的心理需求和情绪变化。针对患者出现的焦虑、烦躁等不良情绪，及时给予心理疏导，如耐心倾听患者的主诉、给予鼓