播散性曲霉病的护理个案

播散性曲霉病的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，56岁，已婚，农民，因“发热伴咳嗽、咳痰10天，加重伴胸闷气促3天”于2025年7月15日收入我院呼吸与危重症医学科。患者既往有“急性髓系白血病（M2型）”病史1年，于2025年6月20日完成第4周期化疗（DA方案：柔红霉素60mgd1-3+阿糖胞苷150mgd1-7），化疗后出现Ⅲ度骨髓抑制（中性粒细胞绝对值最低0.2×10⁹/L），予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）升白细胞治疗，2025年7月5日复查血常规示中性粒细胞绝对值恢复至1.5×10⁹/L后出院。出院后患者自觉乏力明显，未规律监测血常规，10天前无明显诱因出现发热，体温波动于38.2-39.5℃，伴阵发性干咳，咳少量白色黏痰，无咯血、胸痛，自行服用“布洛芬混悬液”后体温可暂时下降，但反复发作。3天前上述症状加重，出现胸闷、气促，活动后明显，休息后稍缓解，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难，为求进一步诊治来我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.6%，淋巴细胞百分比10.2%，血红蛋白112g/L，血小板计数85×10⁹/L；降钙素原（PCT）1.2ng/ml；C反应蛋白（CRP）128mg/L；胸部CT示：双肺多发斑片状、结节状高密度影，部分病灶内可见空洞形成，考虑真菌感染可能性大。急诊以“肺部感染、急性髓系白血病化疗后”收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠尚可，大小便正常，体重较前1个月下降约3kg。（二）现病史患者2025年6月20日完成急性髓系白血病第4周期DA方案化疗后，出现Ⅲ度骨髓抑制，予G-CSF300μg皮下注射qd升白细胞治疗，7月5日复查血常规示WBC4.5×10⁹/L，NEUT1.5×10⁹/L，PLT120×10⁹/L后出院。出院后患者持续感乏力，活动耐力下降，未遵医嘱每周复查血常规。7月5日无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴畏寒、无寒战，阵发性干咳，咳少量白色黏痰，无异味，无咯血、胸痛、呼吸困难等症状。自行口服“布洛芬混悬液10ml”后体温可降至37.5℃左右，但4-6小时后体温再次升高。7月10日患者咳嗽症状加重，痰液量较前增多，仍为白色黏痰，伴轻微胸闷，活动后明显，遂至当地卫生院就诊，予“头孢曲松钠2.0givgttqd”抗感染治疗3天，症状无明显改善，胸闷、气促逐渐加重，夜间可平卧，无憋醒。7月14日患者为求进一步诊治来我院急诊，查血常规：WBC3.2×10⁹/L，NEUT%85.6%，LYMPH%10.2%，Hb112g/L，PLT85×10⁹/L；PCT1.2ng/ml；CRP128mg/L；血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO₂82mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，SaO₂95%；胸部CT平扫示：双肺野可见多发斑片状、结节状高密度影，边界模糊，部分病灶内可见小空洞形成，以双肺下叶及外带分布为主，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。急诊予“哌拉西林他唑巴坦4.5givgttq8h”抗感染治疗，为进一步治疗收入呼吸与危重症医学科。（三）既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。2024年7月因“面色苍白、乏力1个月”于我院血液科就诊，骨髓穿刺检查示急性髓系白血病（M2型），予DA方案化疗4周期，化疗过程顺利，无严重化疗不良反应。否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（四）身体评估T38.8℃，P98次/分，R22次/分，BP125/75mmHg，SpO₂93%（未吸氧）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-07-14急诊）：白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.6%，淋巴细胞百分比10.2%，单核细胞百分比4.2%，嗜酸性粒细胞百分比0%，嗜碱性粒细胞百分比0%，中性粒细胞绝对值2.74×10⁹/L，淋巴细胞绝对值0.33×10⁹/L，血红蛋白112g/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，红细胞压积33.5%，血小板计数85×10⁹/L，平均红细胞体积88.2fl，平均红细胞血红蛋白含量29.5pg，平均红细胞血红蛋白浓度334g/L，红细胞分布宽度变异系数13.5%，红细胞分布宽度标准差42.5fl，血小板分布宽度12.5fl，平均血小板体积10.2fl，大血小板比率28.5%。2.炎症指标（2025-07-14急诊）：降钙素原1.2ng/ml（参考值0-0.5ng/ml），C反应蛋白128mg/L（参考值0-10mg/L），血沉65mm/h（参考值0-20mm/h）。3.血气分析（2025-07-14急诊，未吸氧）：pH7.42，PaO₂82mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE0.5mmol/L，SaO₂95%。4.生化检查（2025-07-14急诊）：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素13.3μmol/L（参考值0-15μmol/L），总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），球蛋白33g/L（参考值20-30g/L），白球比0.97（参考值1.2-2.5），尿素氮5.8mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿酸350μmol/L（参考值150-416μmol/L），葡萄糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），钙2.2mmol/L（参考值2.1-2.5mmol/L），磷1.1mmol/L（参考值0.96-1.62mmol/L）。5.真菌相关检查（2025-07-15入院后）：血清曲霉半乳甘露聚糖检测（GM试验）1.8（参考值<0.5为阴性，0.5-0.75为灰区，>0.75为阳性），血清1,3-β-D葡聚糖检测（G试验）280pg/ml（参考值<100pg/ml为阴性），痰真菌培养（2025-07-15）：培养出烟曲霉，药敏试验示对伏立康唑敏感，对两性霉素B敏感。6.胸部CT（2025-07-14急诊）：双肺野可见多发斑片状、结节状高密度影，边界模糊，部分病灶内可见小空洞形成，洞壁较薄，内无液平，以双肺下叶及外带分布为主，病灶大小不等，最大约2.5cm×3.0cm，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液，心影大小形态正常。7.心电图（2025-07-15入院后）：窦性心律，心率95次/分，大致正常心电图。8.骨髓穿刺复查（2025-07-16入院后）：骨髓增生明显活跃，粒系占65%，红系占20%，巨核系可见，白血病细胞比例<5%，提示白血病缓解状态。（六）护理评估1.生理功能评估：患者体温38.8℃，存在发热；呼吸22次/分，SpO₂93%（未吸氧），双肺可闻及散在湿性啰音，存在呼吸功能轻度受损；血常规示血小板计数85×10⁹/L，有出血风险；白蛋白32g/L，存在低蛋白血症，营养状况欠佳。2.心理状态评估：患者因急性髓系白血病化疗后再次出现肺部感染，担心病情进展及治疗效果，表现为焦虑、紧张，精神萎靡，食欲减退。3.社会支持评估：患者已婚，配偶及子女均在身边照顾，家庭经济条件一般，但家人支持度高，能积极配合治疗及护理。4.疾病认知评估：患者及家属对播散性曲霉病的病因、治疗方案、护理要点及预后了解较少，需加强健康宣教。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与曲霉菌感染引起的炎症反应有关。2.气体交换受损与肺部真菌感染导致肺组织炎症、空洞形成有关。3.有出血的风险与血小板计数降低有关。4.营养失调：低于机体需要量与感染消耗增加、食欲减退有关。5.焦虑与担心病情进展及治疗效果有关。6.知识缺乏：缺乏播散性曲霉病的治疗、护理及预防相关知识。7.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、营养不良有关。8.有感染加重的风险与白细胞计数异常、免疫功能低下有关。（二）护理目标1.患者体温在3天内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。2.患者呼吸频率维持在12-20次/分，SpO₂维持在95%以上，胸闷、气促症状明显缓解。3.患者住院期间无出血倾向，血小板计数逐渐恢复正常。4.患者营养状况改善，白蛋白水平升至35g/L以上，体重稳定或略有增加。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理。6.患者及家属能掌握播散性曲霉病的治疗、护理及预防相关知识。7.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。8.患者住院期间感染得到有效控制，无感染加重或新的感染发生。（三）护理措施计划1.体温过高的护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次并记录；体温超过38.5℃时，予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷等）或遵医嘱予药物降温；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml；及时更换汗湿的衣物，保持皮肤清洁干燥；遵医嘱准确使用抗真菌药物，观察药物疗效及不良反应。2.气体交换受损的护理：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，监测SpO₂变化；指导患者有效咳嗽、咳痰，协助翻身、拍背，促进痰液排出；必要时遵医嘱予雾化吸入祛痰药物；保持室内空气流通，温湿度适宜（温度22-24℃，湿度50-60%）；密切观察患者呼吸频率、节律、深度及胸闷、气促症状变化，定期复查血气分析及胸部CT。3.有出血风险的护理：密切观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈、鼻腔有无出血，尿液、粪便颜色变化；避免患者剧烈活动，防止碰撞、外伤；指导患者避免用力咳嗽、打喷嚏、便秘，防止颅内出血；遵医嘱定期复查血常规，监测血小板计数变化，必要时遵医嘱输注血小板悬液；各项操作轻柔，避免穿刺部位按压时间过短。4.营养失调的护理：评估患者营养状况，制定个性化营养计划；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等；少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物；对于食欲极差的患者，遵医嘱予肠内营养制剂或静脉营养支持；定期监测白蛋白、血红蛋白等营养指标变化。5.焦虑的护理：主动与患者沟通交流，倾听患者的感受，给予心理支持；向患者及家属讲解疾病的治疗方案、预后及成功案例，增强患者治疗信心；鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的睡眠。6.知识缺乏的护理：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属进行健康宣教；内容包括播散性曲霉病的病因、临床表现、治疗药物及不良反应、护理要点（如体温监测、呼吸道护理、营养支持等）、预防措施（如注意个人卫生、避免接触霉变环境等）；定期评估患者及家属的知识掌握情况，及时调整宣教内容和方式。7.有皮肤完整性受损风险的护理：保持床单位清洁、干燥、平整，无渣屑；每2小时协助患者翻身一次，按摩受压部位皮肤；指导患者穿宽松、柔软的衣物；保持皮肤清洁，避免使用刺激性强的清洁剂；对于营养不良的患者，加强营养支持，促进皮肤修复。8.有感染加重风险的护理：严格执行无菌操作技术，避免交叉感染；限制探视人员，减少不必要的人员流动；保持患者口腔清洁，每日口腔护理2次；指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免用手揉眼睛、挖鼻孔；遵医嘱合理使用抗菌药物，避免滥用抗生素导致菌群失调；密切观察患者感染症状变化，如体温、咳嗽、咳痰情况，定期复查血常规、炎症指标等。三、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预患者入院时体温38.8℃，立即给予鼻导管吸氧2L/min，同时予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位），擦拭时间约20分钟，擦浴后30分钟测量体温降至38.2℃。遵医嘱每4小时测量体温一次并记录，建立体温监测单。7月15日16：00患者体温再次升至39.1℃，遵医嘱予布洛芬混悬液10ml口服，服药后1小时体温降至37.8℃，2小时后降至37.2℃。鼓励患者多饮水，告知患者多饮水可促进代谢产物及毒素排出，患者表示理解并积极配合，每日饮水量约2200-2500ml。及时更换患者汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥，患者未出现皮肤不适。遵医嘱于7月15日18：00开始予伏立康唑注射液0.4givgttq12h（负荷剂量，连用24小时），7月16日18：00后改为伏立康唑注射液0.2givgttq12h（维持剂量）。用药前向患者及家属讲解伏立康唑的作用、用法用量及可能出现的不良反应（如视觉异常、肝功能损害、皮疹等），告知患者如出现视物模糊、皮肤瘙痒等不适及时告知医护人员。用药过程中密切观察患者有无不良反应，7月16日患者诉轻微视物模糊，告知患者此为药物常见不良反应，一般可耐受，停药后可缓解，减轻患者焦虑，继续观察患者视觉情况，未出现加重。7月17日患者体温降至37.0℃，之后持续维持在36.5-37.1℃之间，体温过高的护理目标顺利实现。（二）气体交换受损的护理干预患者入院时呼吸22次/分，SpO₂93%（未吸氧），给予鼻导管吸氧2L/min，吸氧后30分钟监测SpO₂升至96%。指导患者进行有效咳嗽、咳痰，具体方法为：患者取坐位或半坐卧位，先进行数次深呼吸，于吸气末屏气3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。每2小时协助患者翻身一次，翻身时配合拍背，拍背方法为：手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度以患者能耐受为宜，每次拍背时间约5-10分钟。遵医嘱予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，雾化吸入后协助患者咳嗽、咳痰，促进痰液排出。患者雾化吸入后能咳出较多白色黏痰，胸闷、气促症状有所缓解。保持室内空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，室内温度维持在23℃左右，湿度55%。密切观察患者呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化，每2小时监测一次并记录。7月16日患者呼吸频率降至19次/分，SpO₂维持在96-98%，胸闷、气促症状明显减轻。7月18日复查血气分析（吸氧2L/min）：pH7.43，PaO₂92mmHg，PaCO₂37mmHg，HCO₃⁻23.5mmol/L，SaO₂98%。7月20日胸部CT复查示：双肺病灶较前有所吸收，空洞缩小。7月22日患者呼吸频率维持在16-18次/分，SpO₂98-99%（吸氧1-2L/min），胸闷、气促症状基本消失，气体交换受损的护理目标基本实现。（三）有出血风险的护理干预患者入院时血小板计数85×10⁹/L，密切观察患者皮肤黏膜情况，每日检查全身皮肤有无出血点、瘀斑，牙龈、鼻腔有无出血，观察尿液颜色为淡黄色，粪便为黄褐色成形便，无肉眼血尿及黑便。告知患者避免剧烈活动，卧床休息时可适当进行四肢活动，防止血栓形成，下床活动时动作缓慢，避免碰撞、跌倒。指导患者避免用力咳嗽、打喷嚏，防止腹压增加导致颅内出血；多饮水，多吃富含膳食纤维的食物（如芹菜、香蕉、粗粮等），保持大便通畅，每日排便1-2次，未出现便秘。遵医嘱于7月16日、7月19日复查血常规，血小板计数分别为92×10⁹/L、105×10⁹/L，呈逐渐上升趋势。各项护理操作严格执行轻柔原则，静脉穿刺时选择粗直血管，避免反复穿刺，穿刺后按压穿刺部位5-10分钟，无穿刺部位出血或血肿形成。患者住院期间未出现皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻腔出血等出血倾向，血小板计数逐渐恢复正常，有出血风险的护理目标顺利实现。（四）营养失调的护理干预患者入院时白蛋白32g/L，存在低蛋白血症，食欲减退。首先对患者进行营养评估，采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况为中度营养不良。与营养师共同制定个性化营养计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，具体方案为：早餐：小米粥1碗（约200ml）、鸡蛋1个、馒头1个（约50g）；上午加餐：牛奶1杯（约200ml）、面包1片（约30g）；午餐：米饭1碗（约150g）、清蒸鱼1块（约100g）、炒时蔬1份（约200g）；下午加餐：水果1份（如苹果1个或香蕉1根）；晚餐：面条1碗（约150g）、瘦肉末1份（约50g）、豆腐1块（约100g）；睡前加餐：酸奶1杯（约150ml）。向患者及家属讲解营养支持的重要性，鼓励患者少食多餐，患者家属积极配合，每日为患者准备营养丰富的食物。患者初期食欲较差，每餐仅能进食一半左右，护士耐心鼓励患者，与患者一起制定进食计划，如每顿饭先吃少量，逐渐增加食量。对于患者不爱吃的食物，与家属沟通后及时调整食谱。7月18日患者食欲明显改善，每餐能进食大部分食物。遵医嘱于7月20日复查生化指标，白蛋白升至34g/L，血红蛋白115g/L。7月25日复查白蛋白36g/L，血红蛋白120g/L，患者体重较入院时增加0.5kg，营养失调的护理目标基本实现。（五）焦虑的护理干预患者入院时精神萎靡，表现出明显的焦虑情绪，担心自己的病情会进展为重症，甚至危及生命。护士主动与患者沟通交流，每日至少与患者交谈2次，每次15-20分钟，倾听患者的担忧和感受，给予安慰和鼓励。向患者及家属详细讲解播散性曲霉病的病因、治疗方案（尤其是伏立康唑的疗效）及预后，告知患者随着抗真菌药物的应用，大部分患者的病情都能得到有效控制，并列举了类似的成功治疗案例，增强患者的治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感支持，患者配偶每日陪伴在旁，与患者聊天、读报，缓解患者的孤独感。为患者创造安静、舒适的住院环境，保持病房安静，避免噪音干扰，保证患者每日睡眠时间不少于8小时。7月17日患者焦虑情绪明显缓解，能主动与护士交流病情，积极配合治疗及护理。7月20日患者表示对治疗有信心，精神状态明显好转，焦虑的护理目标顺利实现。（六）知识缺乏的护理干预针对患者及家属知识缺乏的情况，护士采用多种方式进行健康宣教。入院当天，向患者及家属发放播散性曲霉病的健康宣教手册，手册内容包括疾病概述、临床表现、治疗药物、护理要点及预防措施等，并结合手册内容进行口头讲解。7月16日利用床旁交接班时间，通过视频向患者及家属展示有效咳嗽、咳痰的方法及雾化吸入的正确操作流程。7月18日组织患者及家属参加科室举办的真菌性肺炎健康讲座，邀请医生和护士进行讲解，并现场解答患者及家属的疑问。7月20日对患者及家属进行知识掌握情况评估，患者及家属能正确说出播散性曲霉病的常见病因、伏立康唑的用法用量及主要不良反应，掌握有效咳嗽、咳痰的方法和皮肤护理的要点。7月25日再次评估，患者及家属能详细说出预防播散性曲霉病的措施（如注意个人卫生、保持室内通风干燥、避免接触霉变的食物和物品等），知识缺乏的护理目标顺利实现。（七）有皮肤完整性受损风险的护理干预保持床单位清洁、干燥、平整，每日更换床单、被套，及时清理床单位上的渣屑。每2小时协助患者翻身一次，翻身时记录翻身时间和体位，避免同一部位长时间受压。翻身前后检查受压部位皮肤情况，用50%乙醇溶液按摩肩胛部、骶尾部、足跟等受压部位，每次按摩时间约5分钟，促进局部血液循环。指导患者穿宽松、柔软的纯棉衣物，避免衣物摩擦皮肤。保持患者皮肤清洁，每日用温水擦浴一次，擦浴时动作轻柔，避免用力揉搓皮肤，擦浴后涂抹润肤露，保持皮肤滋润。患者住院期间皮肤完整，无压疮及皮肤破损发生，有皮肤完整性受损风险的护理目标顺利实现。（八）有感染加重风险的护理干预严格执行无菌操作技术，进行静脉穿刺、雾化吸入等操作时，严格遵守无菌操作规程，戴口罩、帽子，消毒皮肤。限制探视人员，告知患者及家属探视人员需戴口罩，每次探视人数不超过2人，探视时间不超过30分钟，减少不必要的人员流动。保持患者口腔清洁，每日用生理盐水进行口腔护理2次，早晚各一次，预防口腔感染。指导患者注意个人卫生，勤洗手，尤其是饭前便后，教会患者正确的洗手方法（七步洗手法），避免用手揉眼睛、挖鼻孔。遵医嘱合理使用抗菌药物，患者入院初期予哌拉西林他唑巴坦抗感染，7月16日痰培养结果回报为烟曲霉后，遵医嘱停用哌拉西林他唑巴坦，继续使用伏立康唑抗真菌治疗，避免滥用抗生素导致菌群失调。密切观察患者感染症状变化，每日监测体温、咳嗽、咳痰情况，定期复查血常规、CRP、PCT等炎症指标。7月18日复查血常规：WBC5.2×10⁹/L，NEUT%75.2%，LYMPH%18.5%，PLT105×10⁹/L；CRP45mg/L；PCT0.3ng/ml，炎症指标较前明显下降。患者住院期间感染得到有效控制，无感染加重或新的感染发生，有感染加重风险的护理目标顺利实现。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.体温监测与干预及时：患者入院时存在高热，护