播散性视网膜炎的护理个案

播散性视网膜炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者女性，48岁，已婚，育有1子1女，职业为中学教师。因“双眼视力进行性下降伴视物变形1月余，加重3天”于2025年3月10日收入我院眼科病房。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gpotid）联合格列齐特缓释片（30mgpoqd）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。家族中无类似眼部疾病患者。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现双眼视力下降，右眼明显，伴视物变形，如直线看成曲线，看物体颜色变暗，无眼痛、眼红、畏光、流泪等不适。当时未引起重视，未及时就医。3天前上述症状加重，右眼视力下降至仅能看清眼前手指晃动，左眼视力也明显下降，遂来我院眼科就诊。门诊行视力检查：右眼视力指数/30cm，左眼视力0.2；眼压检查：右眼15mmHg，左眼16mmHg；眼底检查提示双眼视网膜可见散在黄白色渗出灶，伴视网膜水肿，右眼黄斑区水肿明显；光学相干断层扫描（OCT）示双眼视网膜神经上皮层增厚，右眼黄斑区囊样水肿；眼底荧光血管造影（FFA）示双眼视网膜血管渗漏，散在高荧光病灶，符合播散性视网膜炎表现。为进一步诊治，门诊以“双眼播散性视网膜炎、2型糖尿病”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠一般，二便正常，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重65kg，体重指数（BMI）25.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。右眼视力指数/30cm，左眼视力0.2。双眼睑无下垂，眼球运动自如，无复视及眼球震颤。角膜透明，前房深浅正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体轻度混浊。眼底检查：右眼视乳头边界欠清，色泽淡红，视网膜动脉变细，静脉迂曲扩张，视网膜可见散在大小不等的黄白色渗出灶，分布于后极部及周边部，黄斑区水肿明显，中心凹反射消失；左眼视乳头边界尚清，色泽正常，视网膜动脉稍细，静脉轻度迂曲，视网膜可见散在小的黄白色渗出灶，黄斑区轻度水肿，中心凹反射减弱。（四）辅助检查1.眼科专项检查：①视力检查：右眼指数/30cm，左眼0.2；矫正视力：右眼无法矫正，左眼0.3。②眼压检查：右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常范围10-21mmHg）。③裂隙灯检查：双眼角膜透明，前房轴深3CT，房水清，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体C1-N1混浊。④眼底镜检查：右眼视乳头水肿（+），边界模糊，视网膜动脉A:V=1:2.5，视网膜后极部及周边部可见多个大小不等黄白色渗出灶，最大约1/4PD，黄斑区水肿（+++），中心凹反射消失；左眼视乳头边界清，A:V=1:2，视网膜后极部可见散在小渗出灶，黄斑区水肿（+），中心凹反射弱。⑤光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜神经上皮层厚度623μm（正常参考值260-300μm），可见明显囊样水肿；左眼黄斑区视网膜神经上皮层厚度385μm，轻度水肿。⑥眼底荧光血管造影（FFA）：动脉期双眼视网膜血管充盈尚可，静脉期可见双眼视网膜散在点片状高荧光，随时间延长逐渐渗漏增强，右眼黄斑区渗漏明显，晚期可见大片状高荧光区；左眼渗漏相对较轻。⑦视野检查：右眼视野明显缩小，中心暗点；左眼视野轻度缩小，旁中心暗点。2.实验室检查：①血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L，均在正常范围。②血糖相关检查：空腹血糖8.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%（正常4.0-6.5%）。③肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，均正常。④电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，正常。⑤免疫相关检查：抗核抗体（ANA）阴性，类风湿因子（RF）阴性，C反应蛋白（CRP）8.5mg/L（正常0-10mg/L），血沉（ESR）15mm/h（正常0-20mm/h）。⑥感染相关检查：梅毒螺旋体抗体（TPPA）阴性，人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阴性，乙肝表面抗原（HBsAg）阴性，丙肝抗体（HCV-Ab）阴性；结核菌素试验（PPD）阴性；巨细胞病毒（CMV）IgM阴性，IgG阳性；弓形虫IgM阴性，IgG阳性。3.其他检查：胸部X线片示双肺纹理清晰，未见明显异常；心电图示窦性心律，大致正常心电图。（五）诊断与病情分析1.诊断：①双眼播散性视网膜炎；②2型糖尿病；③糖尿病性视网膜病变？（待排除，需结合眼底表现及糖尿病病史进一步观察）。2.病情分析：患者为中年女性，有8年2型糖尿病病史，血糖控制不佳（HbA1c7.8%）。临床表现为双眼视力进行性下降伴视物变形，眼底检查可见双眼视网膜散在黄白色渗出灶及视网膜水肿，FFA示视网膜血管渗漏，OCT提示黄斑区水肿，符合播散性视网膜炎的诊断。播散性视网膜炎病因复杂，结合患者检查结果，排除了梅毒、结核、HIV等感染因素，考虑可能与糖尿病相关的免疫异常或血管病变有关。患者目前右眼视力严重受损（指数/30cm），黄斑区水肿明显，若不及时治疗，可能导致不可逆性视力丧失，需积极给予抗炎、改善微循环、控制血糖等治疗及精心护理。二、护理计划与目标（一）整体护理目标通过为期2周的住院护理干预，患者双眼视力得到稳定或改善，视网膜水肿及渗出灶减轻，黄斑区水肿消退；血糖控制在目标范围；患者及家属掌握播散性视网膜炎的相关知识、用药注意事项及自我护理方法；患者焦虑情绪缓解，积极配合治疗与护理；无护理并发症发生。（二）具体护理目标1.视力与眼部症状：住院2周后，右眼视力提高至0.1及以上，左眼视力提高至0.4及以上；双眼视物变形症状减轻，眼底检查示视网膜水肿及渗出灶较入院时减少，OCT示右眼黄斑区视网膜神经上皮层厚度降至400μm以下，左眼降至320μm以下。2.血糖控制：住院期间，空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在小于10.0mmol/L，糖化血红蛋白稳定在7.0%以下。3.知识掌握：患者及家属能准确说出播散性视网膜炎的病因、临床表现、治疗原则及预后；能正确叙述所用药物的名称、剂量、用法、作用及常见不良反应；能掌握眼部自我护理方法（如眼部休息、避免揉眼等）及血糖监测方法。4.心理状态：患者焦虑评分由入院时的中度焦虑降至轻度或无焦虑，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。5.并发症预防：住院期间无眼部感染、眼压升高、药物不良反应（如激素相关副作用）等并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与评估1.眼部病情观察：每日定时为患者进行视力检查，记录视力变化情况；使用裂隙灯观察角膜、前房、瞳孔等情况，注意有无角膜感染、前房炎症反应等；每日由主管医师行眼底检查，护士协助观察眼底渗出灶、水肿的变化，并及时记录。每周复查OCT一次，监测黄斑区水肿消退情况。密切观察患者有无眼痛、眼红、畏光、流泪、视物突然加重等症状，一旦出现异常，立即报告医师处理。例如，入院第3天，患者诉右眼轻微胀痛，立即测量眼压，右眼眼压18mmHg，左眼16mmHg，及时报告医师，医师检查后考虑为视网膜水肿加重所致，调整了脱水剂的用量，后续患者眼部胀痛症状缓解。2.血糖监测与观察：遵医嘱每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，记录血糖变化趋势。密切观察患者有无低血糖反应（如头晕、心慌、出冷汗、乏力等）及高血糖反应（如口渴、多饮、多尿、体重下降等）。入院第1天，患者空腹血糖8.2mmol/L，早餐后2小时血糖12.5mmol/L，医师根据血糖情况调整了降糖方案，将格列齐特缓释片剂量增至60mgpoqd，并加用胰岛素注射液（门冬胰岛素30注射液，早8U、晚6U皮下注射）。调整方案后第2天，患者早餐后2小时血糖降至9.8mmol/L，后续继续监测并根据血糖结果微调胰岛素剂量，使血糖逐渐控制在目标范围。3.全身情况观察：监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每日2次。观察患者精神状态、食欲、睡眠情况，记录出入量。注意有无感染迹象（如发热、咳嗽、咳痰等）及其他全身不适症状，及时发现并处理异常情况。（二）用药护理1.抗炎药物护理：患者遵医嘱给予玻璃体腔内注射雷珠单抗注射液（0.5mg/0.05ml），右眼第1天注射，左眼第3天注射。注射前向患者及家属详细解释注射的目的、过程、注意事项及可能的风险（如眼内感染、出血等），缓解患者紧张情绪，取得配合。注射前协助患者清洁眼部周围皮肤，遵医嘱滴用左氧氟沙星滴眼液（qid）预防感染，持续3天。注射后密切观察患者眼部情况，有无眼痛、视力突然下降、眼红加重等，告知患者注射后24小时内避免眼部沾水，不要揉眼，遵医嘱继续滴用抗生素滴眼液3-5天。患者玻璃体腔内注射后无明显不适，眼部情况稳定。2.糖皮质激素护理：遵医嘱给予泼尼松片30mgpoqd，晨起顿服，用于减轻视网膜炎症反应。向患者讲解激素的作用及常见不良反应（如血糖升高、胃肠道不适、骨质疏松、向心性肥胖等），告知患者不可自行增减剂量或停药，需遵医嘱逐渐减量。监测患者血糖变化，因激素可能导致血糖升高，需及时调整降糖方案。给予患者护胃药物（如奥美拉唑肠溶胶囊20mgpoqd）预防胃肠道不良反应。指导患者进食富含钙质的食物（如牛奶、豆制品等），必要时遵医嘱补充钙剂及维生素D，预防骨质疏松。患者服用泼尼松期间，血糖较前略有升高，医师适当增加了胰岛素剂量，患者无胃肠道不适等不良反应。3.降糖药物护理：①口服降糖药：二甲双胍缓释片0.5gpotid，指导患者餐中服用，以减少胃肠道刺激；格列齐特缓释片60mgpoqd，晨起服用，告知患者注意监测血糖，防止低血糖。②胰岛素：门冬胰岛素30注射液，早8U、晚6U皮下注射，指导患者正确的注射方法（如注射部位选择腹部、大腿外侧等，轮换注射部位，注射前摇匀胰岛素等），告知患者胰岛素需冷藏保存（2-8℃），避免冷冻。密切观察患者有无低血糖反应，告知患者如出现低血糖症状，应立即进食含糖食物（如糖果、饼干等），并及时报告医护人员。患者掌握了胰岛素的注射方法，血糖控制良好，未发生低血糖反应。4.改善微循环药物护理：遵医嘱给予羟苯磺酸钙胶囊0.5gpotid，用于改善视网膜微循环，减轻视网膜水肿。告知患者药物的作用及用法，指导患者餐后服用，观察患者有无胃肠道不适等不良反应。患者服用期间无明显不适。（三）眼部护理1.眼部休息与防护：指导患者减少用眼时间，避免长时间看书、看电视、使用电子产品等，每日保证充足的睡眠（不少于8小时）。告知患者避免强光刺激，外出时佩戴太阳镜或防护眼镜。保持眼部清洁，避免用手揉眼，防止眼部感染。协助患者做好日常生活护理，如洗漱、进食等，避免因视力下降导致跌倒等意外发生。病房内保持光线柔和，物品摆放整齐，通道畅通，地面干燥，防止患者碰撞、跌倒。2.眼部热敷：遵医嘱给予患者眼部热敷，每日2次，每次15-20分钟，温度以40-45℃为宜，促进眼部血液循环，减轻视网膜水肿。指导患者正确进行热敷，避免烫伤眼部皮肤。热敷时护士在旁协助，确保安全。3.滴眼液使用指导：患者需使用多种滴眼液，如左氧氟沙星滴眼液（qid）、妥布霉素地塞米松滴眼液（qid）、玻璃酸钠滴眼液（qid）等。向患者及家属讲解各种滴眼液的作用、用法及注意事项，指导患者正确的滴药方法：滴药前洗净双手，核对滴眼液名称，患者取坐位或仰卧位，头向后仰，眼睛向上看，用手指拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，每次1滴，滴后轻轻闭眼1-2分钟，并用手指按压内眼角，防止药液经鼻泪管吸收引起全身不良反应。不同滴眼液之间间隔5-10分钟。护士每日检查患者滴眼液使用情况，确保患者正确使用。（四）生活护理1.饮食护理：根据患者的病情及血糖情况，与营养师共同制定个性化的饮食计划。遵循糖尿病饮食原则，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例（碳水化合物占50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%）。指导患者进食低盐、低脂、高纤维食物，如新鲜蔬菜（每日500g左右，绿叶蔬菜占一半以上）、适量水果（选择低糖水果，如苹果、梨、柚子等，在两餐之间食用，每日200g以内）、全谷物（如燕麦、糙米等）、优质蛋白质（如鱼、禽、蛋、瘦肉、豆制品等）。避免进食高糖、高脂肪、高胆固醇食物，如甜点、油炸食品、动物内脏等。告知患者戒烟限酒。护士每日评估患者饮食执行情况，及时给予指导和调整。例如，患者入院初期喜欢吃甜食，护士耐心向其讲解饮食控制对血糖及眼部疾病恢复的重要性，帮助其逐渐改变饮食习惯，选择低糖食物。2.运动护理：根据患者的身体状况及视力情况，制定适当的运动计划。指导患者进行低强度的有氧运动，如散步、太极拳等，每日运动时间30分钟左右，每周运动3-5次。运动时间选择在餐后1-2小时，避免空腹运动，防止低血糖。运动强度以患者感觉轻微疲劳但能耐受为宜。由于患者视力下降，运动时需有家属陪同，选择安全的运动场所，避免碰撞、跌倒。护士每日询问患者运动情况，评估运动效果及有无不适。3.睡眠护理：创造良好的睡眠环境，保持病房安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%）。指导患者养成良好的睡眠习惯，每日定时上床睡觉和起床，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动和情绪激动。睡前可协助患者进行温水泡脚、听轻音乐等，促进睡眠。护士每日评估患者睡眠质量，记录睡眠时间及睡眠情况，对于睡眠不佳的患者，及时查找原因并给予干预，如调整病房环境、给予心理疏导等。患者入院初期睡眠一般，经过护理干预后，睡眠质量明显改善，每日睡眠时间可达8-9小时。（五）心理护理患者因视力突然下降，担心视力无法恢复，影响工作和生活，出现明显的焦虑情绪，入院时焦虑自评量表（SAS）评分65分，属于中度焦虑。针对患者的心理状态，采取以下护理措施：①建立良好的护患关系：护士主动与患者沟通交流，关心体贴患者，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求，给予情感支持和安慰。②心理疏导：向患者详细讲解播散性视网膜炎的治疗方法及预后，告知患者只要积极配合治疗和护理，视力是可以得到稳定或改善的，减轻患者的心理负担。介绍治疗成功的案例，增强患者的治疗信心。③家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。④放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练、渐进式肌肉放松训练等，缓解焦虑情绪。每日早晚各进行一次，每次15-20分钟。经过一周的心理护理干预，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至40分，属于轻度焦虑，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。（六）健康教育1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传资料、图片展示等方式，向患者及家属详细介绍播散性视网膜炎的病因、临床表现、治疗原则、预后及预防措施。告知患者糖尿病是导致眼部疾病的重要危险因素，控制好血糖对眼部疾病的恢复及预防复发至关重要。2.用药知识宣教：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及常见不良反应，告知患者严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药。指导患者正确储存药物，如胰岛素需冷藏保存，避免阳光直射等。告知患者如出现药物不良反应，应及时报告医护人员。3.眼部自我护理知识宣教：指导患者出院后注意眼部休息，避免长时间用眼，避免强光刺激，外出时佩戴太阳镜。保持眼部清洁，避免用手揉眼，防止眼部感染。告知患者定期复查眼底、OCT等检查的重要性，出院后第1周、第2周、第1个月、第3个月各复查一次，以后每3-6个月复查一次，如有视力突然下降、眼痛、眼红等不适，应立即就医。4.血糖自我管理宣教：指导患者掌握血糖监测方法，包括血糖仪的使用、采血部位的选择、血糖记录等。告知患者定期监测空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白，将血糖控制在目标范围。指导患者合理饮食、适当运动，遵医嘱使用降糖药物，预防低血糖和高血糖的发生。5.生活方式指导：告知患者保持良好的生活习惯，戒烟限酒，避免熬夜，保持心情舒畅。注意个人卫生，预防感染。适当进行体育锻炼，增强体质，但要避免剧烈运动和过度劳累。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致到位：在护理过程中，护士密切观察患者眼部病情及血糖变化，及时发现异常情况并报告医师处理，避免了病情的进一步加重。例如，患者出现右眼胀痛时，护士及时测量眼压并报告医师，使医师能够及时调整治疗方案，缓解了患者的症状。2.用药护理规范专业：对于患者使用的多种药物，尤其是玻璃体腔内注射药物和糖皮质激素，护士能够详细向患者及家属讲解药物的作用、用法、注意事项及可能的风险，严格按照医嘱进行给药操作，并密切观察药物不良反应，确保了用药的安全有效。3.心理护理针对性强：针对患者的焦虑情绪，护士采取了建立良好护患关系、心理疏导、家属支持、放松训练等多种护理措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者的治疗信心，提高了患者的治疗依从性。4.健康教育全面系统：护士采用多种方式向患者及家属进行健康教育，内容涵盖疾病知识、用药知识、眼部自我护理知识、血糖自我管理知识及生活方式指导等方面，使患者及家属能够全面掌握相关知识，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.对患者糖尿病相关并发症的评估不够全面：患者有8年糖尿病病